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domenica 24 gennaio 2016

IL DISTURBO BORDELINE

Il disturbo borderline di personalità (DBP) è un disturbo di personalità caratterizzato da repentini cambiamenti di umore, instabilità dei comportamenti e delle relazioni con gli altri, marcata impulsività e difficoltà ad organizzare in modo coerente i propri pensieri. Questi elementi si rinforzano reciprocamente, generando notevole sofferenza e comportamenti problematici. Ne consegue che le persone con questo disturbo, pur essendo dotate di molte risorse personali e sociali, realizzano con difficoltà e a fatica i propri obiettivi.
Tra i disturbi di personalità, il disturbo borderline è quello che giunge più comunemente all’osservazione clinica. Colpisce il 2% della popolazione, più frequentemente il sesso femminile. L’esordio avviene in adolescenza o nella prima età adulta.

Tra le caratteristiche principali di chi presenta il disturbo borderline figura l’instabilità emotiva, che si manifesta con marcati e repentini cambiamenti dell’umore: queste persone possono oscillare rapidamente, ad esempio, tra la serenità e la forte tristezza, tra l’intensa rabbia e il senso di colpa. A volte emozioni contrastanti sono presenti contemporaneamente, tanto da creare caos nel soggetto e nelle persone a lui vicine.
Queste “tempeste emotive” si scatenano soprattutto in risposta ad eventi relazionali spiacevoli, come, ad esempio, un rifiuto, una critica o una semplice disattenzione da parte degli altri. La reazione emotiva di chi ha questo disturbo è molto più immediata, marcata e duratura rispetto a quella delle altre persone (vulnerabilità emotiva), per cui gestire le proprie emozioni diventa più difficile (disregolazione emotiva).
Nel tentativo di controllare i propri picchi emotivi, le persone con disturbo borderline di personalità ricorrono all’azione impulsivamente, agiscono senza riflettere. L’impulsività si può esprimere con esplosioni di rabbia, litigi violenti fino alla rissa, abuso di sostanze, abbuffate di cibo, gioco d’azzardo, promiscuità sessuale, spese sconsiderate. Possono anche manifestarsi, a volte anche in modo ricorrente, atti autolesivi (es. procurarsi dei tagli sul corpo con delle lamette o delle bruciature con dei mozziconi di sigaretta, ingerire dosi eccessive di psicofarmaci) o tentativi di suicidio.
Un’altra caratteristica importante di chi ha questo disturbo è la difficoltà a riflettere sulle proprie esperienze, sui propri stati d’animo e sui propri rapporti interpersonali in modo coerente e lineare. Le conversazioni di queste persone appaiono in genere ricche di episodi, scene e personaggi, ma prive di un filo conduttore evidente. In altri casi, invece, sembra che stiano raccontando “tutto ed il contrario di tutto”: il loro punto di vista su sé stessi o sulle altre persone risulta contraddittorio.
I soggetti con disturbo borderline presentano, inoltre, relazioni con gli altri tumultuose, intense e coinvolgenti, ma ancora una volta estremamente instabili e caotiche. Non hanno vie di mezzo, sono per il “tutto o nulla”, per cui oscillano rapidamente tra l’idealizzazione dell’altro e la sua svalutazione (es. possono dividere il genere umano in “totalmente buoni” e “totalmente cattivi”). I rapporti iniziano generalmente con l’idea che l’altro, il partner o un amico, sia perfetto, completamente e costantemente protettivo, affidabile, disponibile, buono. Ma è sufficiente un errore, una critica o una disattenzione, che l’altro venga catalogato repentinamente nel modo opposto: minaccioso, ingannevole, disonesto, malevolo. In molti casi le due immagini dell’altro, quella “buona” e quella “cattiva,” sono presenti contemporaneamente nella mente del soggetto borderline, generando ulteriore caos.
Tutte queste difficoltà incidono drammaticamente sulla stima di sé, per cui i soggetti con questo disturbo si percepiscono, contemporaneamente, sbagliati e fragili. Espressioni come “Non valgo niente!”, “Sono un bluff!”, “Sono inconsistente!”, “Sono orribile!” compaiono frequentemente nei loro pensieri. Trascorrono la maggior parte del tempo a cercare di correggere questi presunti difetti, trattandosi con severità e pretendendo da se stessi cambiamenti impossibili: è una battaglia già persa in partenza, che conferma la loro iniziale percezione di essere sbagliati.
In questo contesto, a volte l’altro è sentito come giudicante e come se fosse un nemico da cui difendersi. In questi momenti queste persone si sentono fragili, facilmente feribili ed esposte, senza possibilità di difesa e di aiuto, ad un mondo potenzialmente minaccioso e pericoloso. Soprattutto in situazioni di stress, questi soggetti possono presentare degli episodi di ideazione paranoide durante i quali pensano che gli altri abbiano intenzioni malevole e ostili verso di loro. In altri casi, invece, rispondono allo stress con delle crisi dissociative durante le quali perdono transitoriamente le capacità critiche ed il senso di sé. In questi casi, l’emozione dominante è la paura, a cui spesso si associa una sensazione di assoluta solitudine e di totale abbandono da parte degli altri.
A volte riescono a sottrarsi alle forti pressioni cui sono sottoposti distaccandosi da tutto e da tutti: entrano in uno stato di vuoto nel quale avvertono una penosa mancanza di scopi. Si tratta di una condizione pericolosa, in quanto in questi stati sono frequenti le tendenze all’azione, come le abbuffate di cibo, l’abuso di sostanze stupefacenti, gli atti autolesivi e i tentativi di suicidio.

Il disturbo borderline è caratterizzato da una disregolazione emotiva pervasiva e da oscillazioni dell’umore dipendenti dal contesto, in particolare dall’andamento delle relazioni interpersonali. Spesso, però, riuscire a collegare umore, pensieri e fatti accaduti non è immediato e semplice per questi pazienti ed è necessario lavorare molto in terapia per aiutarli a capire come mai stanno male.
Essere emotivamente disregolati vuol dire non riuscire a tollerare e modulare le proprie emozioni. A volte questi pazienti non sono nemmeno in grado di riconoscere le proprie emozioni. E’ come se i soggetti borderline avessero imparato ad evitare gli stimoli emotivi negativi, sviluppando, per così dire, una sorta di “fobia delle emozioni negative”. Questi pazienti, dunque, nel tentativo di controllare i propri picchi emotivi, ricorrono all’azione impulsivamente, agiscono senza riflettere. L’impulsività si può esprimere con esplosioni di rabbia e litigi anche molto violenti.
Per allacciare e mantenere relazioni affettive significative è necessario possedere uno stabile senso della propria identità e la capacità di esprimere spontaneamente le proprie emozioni. I rapporti interpersonali richiedono anche la capacità di autoregolare le proprie risposte emotive in maniera appropriata, di controllare i comportamenti impulsivi e di tollerare, entro certi limiti, le situazioni che generano stati di disagio. In mancanza di queste capacità il paziente borderline manifesta comprensibili difficoltà nei rapporti interpersonali. In particolare, la sua incapacità di contenere la rabbia, nonché di limitarne le espressioni manifeste, gli preclude ogni possibilità di mantenere rapporti affettivi stabili. Capita molto di frequente che le persone più vicine ai pazienti borderline, di fronte alle espressioni emotive esasperate, violente del proprio familiare, oscillino in maniera inconstante tra l’accettazione e il rifiuto. Questo perché, spesso e comprensibilmente, non riescono a “entrare nella mente” del proprio caro e capire quale sia la cosa più opportuna da fare in quel momento.

I pazienti borderline hanno sviluppato nel corso della propria storia un concetto di sé in quanto esseri indegni, cattivi, difettosi e si aspettano che, nel momento in cui gli altri si saranno accorti di questa loro indegnità, inevitabilmente li abbandoneranno. Ai loro occhi ogni allontanamento, ogni assenza, ogni distacco temporaneo e anche le piccole divergenze quotidiane rappresentano un potenziale pericolo che quello che loro si aspettano, ovvero di essere abbandonati, stia per accadere. L’abbandono confermerebbe la loro credenza di essere indegni e non meritevoli di essere amati. Per questo motivo, i pazienti borderline cercano di evitare con tutte le forze di essere abbandonati e lo fanno adottando comportamenti spesso eccessivi, drammatici, esasperati. L’abbandono li farebbe precipitare nella disperazione, quella disperazione di chi teme che la sua paura più profonda, ovvero quella di non poter essere amato in quanto cattivo, difettoso e indegno, abbia un fondamento.

Il paziente borderline ha spesso la percezione di essere “diverso” , di essere quasi un'altra persona a seconda della situazione e del contesto. Spesso, questa è la stessa percezione che hanno le persone che vivono e sono vicine ad un paziente borderline. A volte hanno la sensazione di avere a che fare con persone differenti a seconda della situazione.

Generalmente le persone acquisiscono il senso della propria identità non solo attraverso l’autosservazione ma anche sulla base delle risposte e delle reazioni degli altri. La coerenza, la continuità e la prevedibilità nel tempo delle nostre risposte emotive è fondamentale per capire chi siamo e per percepirci come esseri “integri”.

Il senso della nostra identità dipende, tra l’altro, anche dalla possibilità di preferire o amare qualcosa in maniera stabile. Ad esempio, una persona che ami molto disegnare potrà sviluppare nel tempo un’immagine di sé che includa alcuni aspetti di un’ “identità d’artista”. Se, però, io non ho accesso alle mie emozioni e non sono dunque capace di identificare cosa mi piace, cosa amo, cosa mi fa paura, cosa mi provoca vergogna, come farò a capire chi sono e a percepire me stesso in maniera stabile e continua nel tempo?

I pazienti borderline spesso ci raccontano di “sentirsi vuoti”. E’ qualcosa di apparentemente molti simile alla noia ma, in realtà, si tratta di uno stato mentale tipico durante il quale questi pazienti si sentono come “anestetizzati”, distaccati dalla realtà.

Accade spesso che i pazienti borderline tentino il suicidio, pensino al suicidio o siano convinti che il suicidio sia la migliore soluzione ai propri problemi. Questo accade perché, ai loro occhi, la loro vita è realmente intollerabile.

Questi pazienti attraversano crisi dolorosissime, sono molto più vulnerabili ad esperienze stressanti, vivono relazioni spesso problematiche, sono sottoposti a situazioni lavorative insopportabili e tutte queste cose insieme sono davvero troppe perché possano trovare un senso alla propria esistenza. Dunque l’idea di potersi togliere la vita, per queste persone, rappresenta una sorta di “via d’uscita”, un sollievo da stati emotivi negativi molto intensi.

E’ evidente che questa è una delle tante manifestazioni del problema di fondo che, come abbiamo visto, è dato dalla incapacità di tollerare e regolare le emozioni, anche quelle di panico e di tristezza.

Sembra che anche i gesti autolesivi e impulsivi, in generale, assolvano più o meno alla stessa funzione. Servono, cioè, a dare sollievo nei momenti di disperazione. Un’overdose, ad esempio, determina generalmente un’ipersonnia che ha importanti effetti sulla regolazione dell’emotività. Questi pazienti ci raccontano spesso che provano una piacevole sensazione di sollievo e di liberazione dall’ansia e da molti altri stati dolorosi dopo essersi procurati ferite da taglio.

Non dobbiamo tralasciare il fatto che atti autolesivi e minacce di suicidio spesso comprensibilmente generano risposte di sostegno da parte di chi sta vicino al soggetto e questo spesso ha l’effetto di contenere il suo malessere.

Risposte dissociative. In momenti di estremo stress, i pazienti borderline possono manifestare sintomi di dissociazione durante i quali hanno la sensazione di non essere “presenti a sé stessi” e dei quali, a posteriori, non ricordano nulla.

Anche i sintomi dissociativi, come i gesti automutilanti e impulsivi, rappresentano un tentativo di “regolare” un’emozione troppo intensa che non può essere gestita altrimenti. E’ come se il soggetto borderline, in maniera del tutto automatica e inconsapevole, “staccasse la spina” nel momento in cui le emozioni che prova sono troppo intense per essere esperite.

Gli aspetti sintomatici più salienti e tipici del disturbo borderline di personalità non sono altro, in definitiva, che tentativi disfunzionali di “regolare” emozioni troppo intense (ad esempio, ingurgito notevoli quantità di cibo o assumo droghe perché questo è l’unico modo che conosco e che ho imparato di gestire un’emozione di tristezza, di rabbia o di paura molto intensa).

E’ molto importante, dunque, per chi vive a contatto con pazienti borderline comprendere che anche comportamenti eccessivi, autodistruttivi e apparentemente senza senso, in realtà, un senso e una funzione per questi soggetti ce l’hanno eccome, ed è appunto quella di regolare nel breve termine le emozioni.

Per prima cosa è necessario validare gli stati d’animo di questi pazienti. Validare significa comunicare ad una persona che le sue emozioni e le sue reazioni hanno un senso anche se questo senso non lo condividiamo, anche se al loro posto probabilmente ci sentiremmo in una maniera diversa, anche se le loro reazioni ci sembrano spropositate. Validare vuol dire “capisco che tu stia male, il tuo stare male ha una sua legittimità”.

Un ambiente validante permette di:
riconoscere le proprie emozioni come legittime e appropriate e, di conseguenza, gestibili.
percepire come condivisa la propria rappresentazione di sé e del mondo
trovare modalità di comportamento adeguate a migliorare lo stato emotivo di sofferenza.
Cosa, al contrario, non è validante?
Attribuire all’individuo sentimenti e sensazioni che afferma di non provare (“sei arrabbiato ma certamente non vuoi ammetterlo!”)
Ricondurre l’espressione di stati interni dolorosi a una presunta iperattività o ipersensibilità, a una sua tendenza a distorcere il significato delle situazioni (“fai così perché sei ipersensibile, è colpa tua!”)
Ricondurre a presunte intenzioni ostili o manipolative comportamenti che hanno involontarie conseguenze negative sugli altri. Accade spesso che i familiari (e anche i terapeuti) di pazienti borderline si sentano manipolati dai pazienti e di conseguenza arrabbiati con essi e gli attribuiscano intenzioni manipolatorie, aggressive o vendicative. Ebbene, spesso non è così. Spesso, nonostante l’effetto sugli altri sia quello di farli sentire manipolati e arrabbiati, l’intenzione del paziente era di tutt’altra natura. A volte l’intenzione nascosta dietro un gesto aggressivo o minaccioso è quella di chiedere semplicemente un po’ di attenzione.
Interpretare i fallimenti come le naturali conseguenze della scarsa motivazione dell’individuo, della sua mancanza di disciplina e di volontà di affermarsi.

Lo sforzo di comprendere che le reazioni dell’individuo sono valide consente di affrontare gli aspetti disfunzionali che devono essere modificati. In altri termini, se il paziente borderline non “valida” e dunque accetta il proprio mondo interno, difficilmente riuscirà a modificare parti di esso.

A volte accade che i familiari di pazienti borderline in trattamento manifestino rispetto alla terapia aspettative di cambiamento veloce e “guarigione” quasi immediata. E’ molto importante ricordare che qualsiasi cambiamento, specie se così radicale e importante, è carico di paure e proprio per questo è necessario procedere con molta cautela.

Lo sforzo più doloroso e difficile che un familiare di un paziente borderline deve compiere è quello di accettare di essere ferito. E’ fondamentale, a questo proposito, ricordare sempre che l’esplosione di rabbia e di aggressività rivolta verso i familiari non significa una reale e autentica messa in discussione del legame affettivo ma, a volte, anche se non sempre, può rappresentare al contrario una richiesta disfunzionale di accudimento.

Quando si ha a che fare con i problemi di un membro della famiglia, in tutti i casi è importante:
Coinvolgere la persona nell’individuazione di quanto si deve fare
Chiedere se la persona è in grado di fare ciò che è necessario per la soluzione
Chiedere se vuole che facciamo quanto è necessario
In altri termini, è quasi sempre sconsigliabile “sostituirci” al nostro familiare nella risoluzione dei suoi problemi. In questo modo, infatti, gli veicoleremmo il messaggio che lui o lei da solo non ce la fa e non ce la può fare. Comunichiamogli invece che siamo pronti ad aiutarlo se lui ha bisogno e che gli siamo vicini. In questo modo gli rimanderemo un immagine di sé come competente ed efficace.

I familiari dei pazienti borderline spesso compiono sforzi immani per tentare di individuare la modalità di interazione più corretta con il proprio caro, per trovare le parole più appropriate, nella speranza che questo sia sufficiente a “cambiare le cose”. Ebbene, non è così.
L’ambiente familiare è certamente un elemento importantissimo per favorire il cambiamento ma, da solo, non può determinarlo.

Il paziente borderline è un paziente che necessità di un trattamento mirato effettuato secondo protocolli specifici che, in molti casi, prevedono l’abbinamento di una psicoterapia individuale ad una psicoterapia di gruppo ad un costante monitoraggio farmacologico effettuato da professionisti che abbiano ricevuto un training specifico.

Per i familiari di questi pazienti, accettare i propri limiti vuol dire, inoltre, accettare di poter sbagliare e capire che a volte dire qualcosa di sbagliato e innescare spirali di violenza e aggressività nonostante si sia animati dalle migliori intenzioni è parte del gioco e non lo si può evitare.

La letteratura è concorde nell’indicare come fattori di rischio del disturbo borderline di personalità due aspetti che interagirebbero tra loro potenziandosi reciprocamente:
un’infanzia trascorsa in un ambiente invalidante, cioè un contesto in cui il soggetto può essere stato esposto a svalutazione dei propri stati mentali (pensieri, emozioni e sensazioni fisiche), interazioni caotiche ed inappropriate, espressioni emotive intense, carenze di cure, maltrattamenti e abusi sessuali;
fattori genetico-temperamentali, che predisporrebbero il soggetto allo sviluppo della disregolazione emotiva.

È indispensabile un trattamento psicoterapico, anche se è molto difficile portare a termine tale trattamento a causa dei frequenti abbandoni da parte del paziente. Tali trattamenti possono durare anni. Il livello dell'assistenza va dal trattamento ospedaliero al trattamento ambulatoriale. Possono essere adottate psicoterapie individuali, terapie cognitivo-comportamentali, terapie di gruppo interpersonale, terapie familiari.

È consigliabile un approccio integrato tra psicoterapia e farmacoterapia, quest'ultima a base di stabilizzatori dell'umore (al litio si preferisce il valproato) ad ansiolitici, se necessari, ed antidepressivi, i quali andranno sospesi al minimo sospetto dell'inizio di un periodo di mania. Sono stati dimostrati dei benefici anche con la schema therapy.

Gli SSRI si sono dimostrati efficaci nell'alleviare l'ansia e la depressione, come la rabbia e l'ostilità, associati in alcuni pazienti affetti da questa patologia. È necessario un periodo maggiore affinché gli effetti benefici dei medicinali appaiano, piuttosto che nella depressione.

I nuovi antipsicotici atipici sono noti per avere degli effetti migliori di quelli tipici. Gli antipsicotici sono anche usati per trattare distorsioni del pensiero o false percezioni. L'uso degli antipsicotici è generalmente di breve termine. Quattro test non-controllati e otto casi, suggeriscono che parecchi antipsicotici atipici come la clozapina, l'olanzapina, la quetiapina e il risperidone, possono aiutare i pazienti affetti dal DBP con sintomi para-psicotici, impulsivi e intenti suicidari. Tuttavia, ci sono molti effetti collaterali attribuibili agli antipsicotici atipici, quali la discinesia tardiva, il forte aumento di peso corporeo e tutto ciò che ne consegue.

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sabato 10 ottobre 2015

CHI SONO IO?

Sigmund Freud afferma che la nevrosi dipende da disposizioni innate, comuni a tutti gli uomini, che si manifestano in modo spontaneo se non interviene la repressione da parte della società. Il confine tra normalità e perversione dipende quindi unicamente dall’efficacia o meno della repressione delle pulsioni sessuali, che sono presenti in tutti gli individui. La normalità è semplicemente il risultato di una repressione che indirizza la sessualità verso mete ritenute accettabili. Un eccesso di repressione inibisce la pulsione sessuale, che allora si manifesta attraverso sintomi nevrotici accentuati; una repressione insufficiente, al contrario, lascia le pulsioni originarie libere di esprimersi in forme definite “perverse” dalla società.
La follia, in quanto si allontana dal controllo della ragione, lascia trapelare il fondo irrazionale dell’uomo. La sua essenza più profonda è celata, repressa dalle convenzioni sociali.
La presenza di elementi diversi all’interno dell’individuo, è al centro dell’analisi freudiana. Secondo Freud l’uomo è scisso in diverse componenti IO, ES, SUPER-EGO. L’Ego è la parte cosciente della personalità, l’insieme delle dinamiche di cui il soggetto è consapevole; l’Es è l’inconscio animato da pulsioni sessuali e distruttive incompatibile con la morale e con la vita sociale, oltre che dall’insieme delle rimozioni; il Super-io, anch’esso inconscio, cioè l’interiorizzazione delle norme morali, che ha funzione di controllo.
L’Es è separato dall’Io da una barriera che in condizioni normali impedisce una comunicazione diretta. Gli scambi tra i due sistemi avvengono attraverso il Super-io che opera un’azione di censura nei confronti del materiale inconscio. Per superare questa censura, i contenuti inconsci assumono solitamente una forma simbolica che ne impedisce un immediato riconoscimento, come avviene per i sogni. Oltre alle pulsioni sessuali, l’Es contiene anche le esperienze coscienti ritenute negative e pertanto rimosse dal soggetto. Il rimosso, seppur estromesso dall’Io, rimane attivo, stabilisce con gli altri elementi inconsci un insieme di dinamiche che si manifestano attraverso la nevrosi. Da considerarsi quindi sintomi di processi compressi.

Di personalità multipla si è cominciato a parlare all’inizio del 1800, quando la psicologia e la sociologia hanno cominciato ad interessarsi alla mente degli esseri umani ed al mistero del suo funzionamento, cosa che fino ad allora era stato argomento più attinente alla religione che alla scienza; da allora sono stati descritti in letteratura non più di 300 casi ‘certi e documentati’, ma ciò nonostante questa psicopatologia ha sempre avuto grande fascino, sia sugli ‘psic’ sia sugli autori di letteratura, cinema o fiction televisiva, perché argomento sicuramente ‘di confine’ fra scienza e fantascienza.

Il primo caso descritto in letteratura di ‘personalità multipla’ è del 1816: è il caso di Mary Reinolds, una donna che, senza alcun tipo di preavviso, cadeva in un sonno profondo che si protraeva per diverse ore, dal quale si risvegliava mostrando una personalità completamente diversa da quella di base, come se due persone distinte si alternassero in lei, ognuna ignara dell’altra. Altri casi furono descritti nel 1830 e nel 1845.

Nel 1901, attraverso il caso di Miss Beauchamp venne introdotto nella letteratura medica il concetto di ‘personalità multipla alternante’ (la paziente mostrava di essere in alcuni casi remissiva e moralista, in altri ambiziosa e aggressiva).

Il medico che l’aveva in cura, Morton Prince, servendosi dell’ipnosi, evidenziò anche una terza personalità sotto il nome di Sally e spiegò queste alterazioni della personalità postulando l’esistenza di un meccanismo cerebrale responsabile.

Nel 1911 fu introdotto nella medicina psichiatrica la diagnosi di ‘schizofrenia’ il cui sintomo principale era la ‘dissociazione’ dell’affettività del soggetto, dei suoi comportamenti, del suo stile di pensiero, del tutto insolito e scorretto da un punto di vista logico.

Con l’individuazione di questa nuova sindrome, per circa 80 anni non si parlò più di ‘personalità multipla’, in quanto le sue manifestazioni venivano conglobate nel concetto di ‘schizofrenia’, nelle sue diverse forme.

Essa ricomparve come categoria diagnostica negli anni ’80, nel DSM III R dell’American Psychiatric Association, , dopo una serie di pubblicazioni che avevano contribuito a risvegliare l’interesse su questa materia. Veniva elencata nei ‘disturbi dissociativi’ e descritta come ‘disturbo dissociativo di identità’ abbreviato anche come DMP : con questo atto, la psichiatria medica riconosceva ufficialmente la possibile presenza, in uno stesso individuo, di più identità o stati della personalità ben distinti, indipendenti dalla volontà del soggetto, aventi una propria modalità di percepire l’ambiente, di relazionarsi ed interagire con gli altri.

La personalità si forma dal patrimonio neurobiologico ereditario e dall’adattamento di questo patrimonio personale alle esigenze socioculturali dell’ambiente: da questa integrazione dinamica si determina la ‘singolarità’ della persona nei suoi aspetti intellettivi, emotivi, volitivi, così come nel suo modo di rapportarsi agli altri.

Si parla invece di ‘personalità multipla’ quando la personalità è scissa in due, tre (ma anche molte di più) tipologie di carattere, completamente indipendenti fra loro e a volte contrastanti, che convivono nella stessa persona.

Le differenze fra le diverse personalità non riguarderebbero anzitutto solamente gli aspetti intrapsichici, ma anche quelli somatici, relativamente alle malattie del corpo, ai comportamenti sessuali, attitudinali, culturali ecc.

Il passaggio da una personalità all’altra è descritto come rapidissimo, da qualche secondo a qualche minuto, oppure graduale (giorni, mesi). In alcuni casi le differenti personalità coesistenti nella stessa persona sembrano conoscersi reciprocamente e rapportarsi come amiche, compagne o avversarie.

Il passaggio da una personalità all’altra sembra favorito da uno stato di conflitto fra esse, soprattutto se stimolato dall’ipnosi, o dall’assunzione di farmaci. Il disturbo insorgerebbe nell’infanzia e tenderebbe a durare nel tempo, tendendo gradualmente a diminuire nei cambiamenti ed a stabilizzarsi su una sola personalità.

Secondo la psicoanalisi la persona mantiene, durante la sua vita,una piena consapevolezza solamente su alcune parti delle sue esperienze e conoscenze, mentre altri ricordi o rappresentazioni del Sé considerati ‘inaccettabili’ a livello intrapsichico vengono mantenuti in compartimenti separati, affinché non entrino in conflitto fra loro e non causino alla persona la perdita di controllo della propria vita.

Il meccanismo che normalmente la persona utilizza per difendersi da questa conflittualità intrapsichica è la ‘rimozione’, ovvero il trasferimento nell’inconscio dei contenuti ‘indesiderabili’, come in un travaso orizzontale, dove ciò che non trova spazio in un contenitore cade in un vaso di raccolta sottostante.

Un altro meccanismo di difesa è la dissociazione, che ha anch’esso lo scopo di creare una barriera fra quello che si vuole conservare e quello che si vuole escludere dalla propria coscienza: il trasferimento avviene in questo caso in senso verticale, con lo stesso principio dei vasi comunicanti, per cui si creano più coscienze parallele.

La personalità multipla dunque potrebbe essere definita come la conseguenza di una dissociazione di una parte dei contenuti della mente, a scopo adattivo, per gestire situazioni particolarmente traumatiche e stressanti, (ad esempio un incidente, un abuso sessuale o fisico vissuto nell’infanzia, il fallimento delle relazioni familiari ecc), verso le quali il soggetto non sarebbe stato in grado di far fronte con i suoi consueti modi di affrontare la realtà, specie se avvenute nei primi anni di vita.

La creazione di personalità multiple potrebbe essere la conseguenza di una forma elaborata di rifiuto di certi contenuti psichici, per consentire la salvaguardia di un nucleo sano del Sé, riferendo tutto il vissuto negativo ad altre persone diverse da sé.

Non a caso il problema insorge in genere nell’infanzia, quando è abbastanza comune abbandonarsi a ricche produzioni fantastiche, che includono la presenza di amici o nemici immaginari

Un altro caso di disturbo dissociativo è rappresentato dalla Fuga Dissociativa, caratterizzata dall’allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, accompagnato dalla incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dalla assunzione di una nuova identità. Durante questi episodi, che possono durare da poche ore ad alcuni giorni o mesi, il soggetto può apparire perplesso o disorientato, mostrando cioè segni di uno stato alterato di coscienza.
Nell’Amnesia Dissociativa vi è invece una incapacità di rievocare importanti notizie personali, che è usualmente di natura traumatica e stressogena, e che risulta anch’essa troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare. Spesso anche questa incapacità di rievocare un periodo della propria vita passata si verifica insieme a segni di un disturbo della coscienza: perplessità, disorientamento, derealizzazione.
Quest’ultimo sintomo si può avere anche in associazione al Disturbo di Depersonalizzazione, caratterizzato dal sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane buono il contatto con la realtà. La persona avverte all’improvviso un allarmante cambiamento nel sentimento generale della propria realtà e identità, espresso a livello di percezione, o della propria corporeità o dell’esperienza mentale (emotiva, di pensiero, di memoria o di volizione). Ci si può sentire cioè come un automa, oppure come se si vivesse in un sogno o in un film. Può esserci la sensazione di essere un osservatore esterno dei propri processi mentali, del proprio corpo o di parti di esso. Vari tipi di anestesia sensoriale, mancanza di reazioni affettive, e la sensazione di perdere il controllo delle proprie azioni sono spesso presenti.
Per finire, ed è il caso forse più frequente, abbiamo il Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, in cui è presente un sintomo dissociativo che però non è sufficiente a poter porre una delle diagnosi sopradescritte. Sono i casi in cui vi è, per esempio, solo derealizzazione, oppure le trance da possessione tipiche di certe culture, oppure singoli episodi di alterazione della coscienza o della memoria, ed altro ancora. Alcuni sintomi dissociativi sono presenti anche nel Disturbo Post-Traumatico da Stress o nel Disturbo Somatoforme o nei Disturbi di Conversione.

Lo scopo della terapia è quello di permettere l’integrazione delle parti scisse del Sé. I tempi sono lunghi (anni), soprattutto per via delle resistenze e dei meccanismi di difesa messi in atto dal soggetto.
Il trattamento farmacologico è secondario alla psicoterapia e prevede l’utilizzo di antidepressivi, ansiolitici e stabilizzatori dell’umore.

Il trattamento deve orientarsi verso l’integrazione graduale dei vissuti traumatici del soggetto, così che l’immagine di Sé precostituita possa lentamente assimilare il Sé traumatizzato, imparando a rievocare il proprio passato e a vivere la propria identità personale in maniera meno confusa.

Per risolvere la dissociazione, il trauma deve essere guardato apertamente, anche nei suoi eventuali risvolti di colpa o di vergogna, avendo l’accortezza di non esporre troppo precocemente il paziente a ricordi per lui intollerabili. La terapia deve essere graduale e per questo l’ipnosi si presta molto bene, per le sue caratteristiche di accendere e spegnere i ricordi con una certa facilità..