IL MORSO DELLA TARANTOLA

Le tarantole fanno venire i brividi a molti per i loro corpi e le loro zampe, grossi e pelosi. Ma questi ragni sono innocui per l'uomo (a parte un morso doloroso), e in media il loro veleno è più debole di quello di una comune ape. Tra gli appassionati di aracnidi, questi ragni sono diventati dei popolari animali da compagnia.

Il nome tarantola venne usato per la prima volta nella provincia di Taranto verso la fine del '400 riferendosi alla Lycosa tarantula (comunemente chiamato ragno lupo).

La credenza voleva che il morso di questo ragno provocasse una condizione patologica, detta tarantismo, caratterizzata da una situazione di malessere generale e una sintomatologia simile all'epilessia. Si riteneva fosse possibile neutralizzare gli effetti del veleno saltando e sudando copiosamente: da ciò nacque la credenza popolare che la danza potesse guarire dalla malattia. Il termine taranta è infatti anche usato come sinonimo di "pizzica", la danza e il genere musicale generato e culturalmente connesso al tarantismo.

In realtà il morso della Lycosa tarantula, è pressoché innocuo per l'uomo; più credibile appare essere l'ipotesi che le pinzature con gravi effetti sistemici sul corpo umano potessero essere probabilmente attribuibili alla malmignatta, ragno molto meno "vistoso" ma dal veleno ben più temibile e con effetti neurotossici compatibili con il quadro sintomatico del taratismo. La malmignatta (appartiene infatti al genere Latrodectus, le famigerate "vedove nere") ed il suo veleno, sebbene non potente come quello di altri esemplari esotici, è effettivamente il più pericoloso tra quelli dei ragni italici.

Allorquando i primi esploratori europei giunti nelle Americhe scoprirono i ragni giganti della futura famiglia Theraphosidae li chiamarono tarantole per via delle loro grosse dimensioni e della vaga somiglianza alla Lycosa.

L'unico ragno appartenente alla famiglia Theraphosidae presente in Italia è Ischnocolus valentinus
Nonostante le loro dimensioni spesso considerevoli, ben poche tarantole possono essere considerate pericolose per l'uomo. In generale possiedono un veleno piuttosto blando.

Non tutte le tarantole sono di grosse dimensioni, in base alla specie la lunghezza del corpo può variare dai 2,5–10 cm con 8–30 cm di legspan (lunghezza considerando comprese le zampe). Le più grosse appartengono al genere Theraphosa: Theraphosa blondi e Theraphosa apophysis, originarie del Venezuela, possono superare anche i 100 grammi di peso ed i 33 cm di lunghezza.

In genere le femmine sono di corporatura più robusta (soprattutto l'addome), di dimensioni maggiori ed hanno anche una maggiore longevità (anche oltre i 20 anni).

La maggior parte delle tarantole è di colore scuro (marrone o nero), comunque qualche specie è caratterizzata da colorazioni più vivaci come il blu cobalto dell'Haplopelma lividum, i colori metallizzati dell'Avicularia versicolor oppure i colori zebrati della Brachypelma smithi e dell'Acanthoscurria geniculata.

Il corpo delle tarantole si può suddividere in due sezioni principali: la parte anteriore prosoma (anche chiamato cefalotorace) e l'addome chiamato opistosoma.

La superficie del prosoma viene definita carapace, al centro del quale si trova la fossa foveale, piccola depressione dove congiungono i vari muscoli. Nella parte frontale trovano posto gli otto occhi disposti in due file.

Nell'addome trovano posto l'ano e gli opercoli branchiali, ovvero la parte esterna dei quattro polmoni a libro.

Di fronte agli occhi partono due appendici chiamate cheliceri terminanti con gli aculei veleniferi, questi oltre ad essere utilizzati per immobilizzare le prede vengono anche usati per scavare o spostare piccoli oggetti (per esempio il sacco ovigero).

All'esterno dei cheliceri si trovano i pedipalpi, appendici dall'aspetto quasi identico alle zampe, ma con un segmento in meno. I pedipalpi vengono usati durante l'alimentazione e come strumenti tattili, nei maschi questi acquistano anche la funzione di organi sessuali secondari.

Dopo i pedipalpi ci sono quattro paia di zampe, suddivise in sette segmenti: coxa, trocantere, femore, patella, tibia (con sperone tibiale nei maschi di molte specie), metatarso e tarso.

Le uniche appendici non collegate al prosoma sono le filiere (o spinner) che sono dislocate nella parte conclusiva dell'ophistosoma.

Oltre ai normali peli sul corpo alcune tarantole di origine americana hanno anche dei peli urticanti che possono utilizzare come difesa in caso non riescano a fuggire dal pericolo. Oltre ad essere lanciati contro possibili aggressori i peli urticanti vengono usati per marcare il territorio oppure messi ai bordi della tana aiutano a scoraggiare eventuali predatori, specie durante la muta.

Generalmente vivono in tane scavate nel terreno. Sono lente e calcolatrici nei movimenti, ma abili predatrici notturne. Gli insetti sono la loro preda principale, ma puntano anche a bersagli più grossi come rane, rospi e topi. Il ragno mangiatore di uccelli del Sudamerica, come dice il nome, è in grado di cacciare piccoli volatili. Le tarantole non usano reti per intrappolare la preda, anche se possono tessere un filo che segnali quando qualcosa si avvicina alla tana. Questi ragni catturano con le proprie appendici, iniettano un veleno paralizzante e liquidano la sfortunata vittima con le loro zanne.

Secernono anche degli enzimi digestivi per liquefare i corpi dei malcapitati per poterli risucchiare attraverso l'apertura orale a forma di cannuccia. Dopo un grosso pasto, una tarantola può non sentire il bisogno di mangiare per un mese. Le tarantole hanno pochi nemici naturali, ma le vespe parassita pepsis sono una pericolosa eccezione. Questo tipo di vespa paralizza la tarantola con il pungiglione e depone le uova sul suo corpo. Quando le uova si schiudono, le larve si nutrono della tarantola ancora viva.

In base al tipo di nemico i peli possono dimostrarsi mortali oppure un semplice deterrente. Nelle persone gli effetti si limitano ad un prurito nella zona colpita, ma maggiori problemi si hanno nel caso in cui vengano a contatto con gli occhi, vengano inalati oppure vi sia un'allergia a questi. Risultano invece ben più pericolosi per i piccoli predatori che infastidiscono il ragno.

Alcune specie, come Pelinobius muticus, posseggono peli stridulanti che se strofinati gli permettono di creare un forte rumore in modo da scoraggiare eventuali assalitori.

Le tarantole sono predatori crepuscolari, attendono le loro prede all'ingresso della tana per poi ucciderle iniettando il veleno attraverso gli aculei veleniferi. Nonostante la loro scarsa abilità visiva, in genere limitata a luci e ombre, riescono ad essere molto precise grazie ad un'estrema sensibilità alle vibrazioni che viene spesso migliorata utilizzando della tela all'esterno del rifugio. In base alle vibrazioni percepite il ragno decide se l'animale è un pericolo oppure una possibile preda.

La dieta tipica è formata da insetti come grilli (per le specie terricole) oppure falene (per le specie arboricole). In rari casi possono anche catturare piccoli mammiferi come topi oppure piccoli uccelli o pesci.

Vivono generalmente in solitudine e sono cannibali, alcune specie come l'Avicularia avicularia sembrano però più tolleranti alla presenza di un altro esemplare nella loro zona.

Le tarantole vivono in diversi tipi di tane. Le specie terricole usano spesso scavarsela nella terra, utilizzare un rifugio abbandonato da qualche altro piccolo animale oppure qualche cavità sotto rocce o alberi caduti. Il buco ed il suo ingresso vengono poi ricoperte dalla tela, sia per protezione che per la caccia.

Le specie arboricole, disponendo di un'agilità maggiore, abitano invece in ragnatele generalmente di forma tubolare costruite su alberi o piante.

Come gli altri ragni, le tarantole per crescere devono cambiare periodicamente il loro esoscheletro, con un processo chiamato muta. I piccoli possono fare la muta anche qualche volta all'anno, mentre gli adulti lo fanno generalmente annualmente. Cambiando esoscheletro hanno inoltre la possibilità di recuperare zampe perse o denti rotti. Le tarantole impiegano solitamente tra i 2 ed i 5 anni per raggiungere l'età adulta, ma alcune specie possono impiegarci anche una decina di anni.

Solitamente solo le femmine continuano a mutare una volta adulte ottenendo dunque una longevità molto superiore ai maschi.

Una volta adulti agli esemplari maschi restano solamente 1 o 2 anni di vita e partono immediatamente alla ricerca di una femmina con cui accoppiarsi. Il processo di riproduzione è, come per gli altri ragni, piuttosto diverso da quello dei mammiferi. Il maschio rilascia il suo seme su una ragnatela (tela spermica) per poi assorbirlo attraverso i suoi pedipalpi (come delle piccole zampe situate nella parte frontale, usate anche per funzioni tattili). Trovata la tana di una possibile partner, inizia il corteggiamento tamburellando con le zampe anteriori per far capire le proprie intenzioni e per assicurarsi di essere della stessa specie. Se la compagna è disposta ad accoppiarsi inizierà a sua volta a tamburellare.

Dopo i preliminari il maschio inserirà i suoi pedipalpi nella spermateca (una fessura ellittica presente nell'addome della femmina) per rilasciare il suo seme.

Terminato l'accoppiamento il maschio dovrà scappare velocemente o rischierà di essere mangiato.

Dopo l'accoppiamento, in base alla specie, verranno depositate dalle 50 alle 2000 uova che saranno controllate dalla madre per 6/7 settimane. Una volta schiuse le uova i piccoli di ragno (spiderling) rimarranno nelle vicinanze per qualche tempo per poi disperdersi in tutte le direzioni.

Le tarantole sono tenute da alcuni come animali domestici per via della loro silenziosità, dello spazio ridotto di cui necessitano, delle poche cure necessarie, dell'assenza di cattivi odori e del loro basso costo.

Generalmente le specie più consigliate per i novizi sono la Grammostola rosea (anche chiamata Chilean Rose) oppure quelle appartenenti alla famiglia Brachypelma (che però sono soggette a controlli CITES). Il carattere in genere mansueto, la facilità di garantirgli parametri ambientali corretti e la facile reperibilità sul mercato fanno di queste tarantole un ottimo punto di partenza.

Il terrario, in vetro o plastica per gli esemplari più piccoli, va scelto in base al tipo di ragno: terricolo, arboricolo o scavatore.

L'altezza non dev'essere eccessiva per i ragni terricoli (al massimo 30 cm dal substrato, per minimizzare il rischio cadute) mentre dev'essere maggiore per i ragni arboricoli (40–80 cm) in modo che possano arrampicarsi e creare le loro ragnatele tubulari.

Generalmente come substrato è consigliato qualche centimetro di torba irlandese, che non dove essere assolutamente concimata e/o trattata. Per i ragni scavatori tale substrato dovrà essere aumentato fino a 20/40 cm. Come decorazione si può posizionare un sasso liscio al centro del terrario per evitare che il ragno cadendo dalle pareti lo colpisca. Per le specie arboricole non devono mancare cortecce o altri materiali per arrampicarsi e poter creare le loro tele.

Ogni specie necessita di una temperatura media e un'umidità relativa particolari. Per quanto riguarda la temperatura si possono utilizzare tappetini riscaldanti oppure cavetti termici, entrambi da utilizzare all'esterno del terrario. Per l'umidità spesso viene utilizzato un recipiente d'acqua abbinato a delle spruzzate tramite vaporizzatore.

La legge nº 213 del 1º agosto 2003 sancisce che "È vietato a chiunque, detenere, commercializzare, importare, esportare o riesportare tutti gli esemplari vivi di aracnidi selvatici, ovvero provenienti da riproduzioni in cattività, che possono arrecare, con la loro azione diretta, effetti mortali o invalidanti per l'uomo o che comunque possono costituire pericolo per l'incolumità pubblica."

Non ci sono prove di morti causate dal morso di tarantole agli umani.

La documentazione riguardante gli effetti dei morsi di tarantole è piuttosto scarsa, comunque per molte specie gli effetti sono inferiori ad una semplice puntura di vespa.

A parte il dolore, l'unico pericolo è la possibilità di una reazione allergica o di infezione,molto rara.

Prima di attaccare la tarantola generalmente assume una posizione di avvertimento alzando la parte anteriore del corpo mostrando chiaramente i suoi aculei veleniferi e, in alcune specie, emettendo un suono stridulo. Se questo avvertimento non bastasse a scoraggiare il nemico, si gira per lanciare i peli urticanti eventualmente presenti sull'addome. Solo a questo punto e solo se impossibilitata alla fuga la tarantola scatta velocemente per infliggere il morso.

In uno speciale del National Geographic è stato illustrato come alcune tribù delle Amazzoni cacciano e cucinano le tarantole. I ragni vengono catturati con l'ausilio di un bastone e le loro zampe legate assieme per poi essere arrostiti ancora vivi.

La Theraphosa blondi è considerata una prelibatezza dagli indigeni Piaroa del Venezuela.

Altro luogo in cui la tarantola è diffusa come cibo è la Cambogia.

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FATICA A FARE PIPI'

Uno studio condotto da un gruppo di ricercatori californiani, guidati dalla dottoressa Melanie C. Wrestle, iniziato nel 2002 monitorando oltre 84000 uomini con un’età compresa tra i 45 ed i 69 anni. Prima di tutto si è escluso qualsiasi tipo di patologia alla prostata, come ad esempio l’ipertrofia prostatica, dopo di che servendosi di questionari e test, gli studiosi hanno messo a confronto i disturbi urinari ed i farmaci assunti.
I risultati hanno sottolineato come tutte le difficoltà ad urinare possano essere dovuti agli effetti di alcuni farmaci.

I farmaci che provocano più effetti collaterali a livello delle vie urinarie sono gli antidepressivi e i diuretici, poi seguono i broncodilatatori e gli antistaminici. Tutti questi agiscono a livello della muscolatura della vescica e delle vie urinarie, e insieme ad altri fattori, soprattutto, l’età, provocano i disturbi urinari. Grazie a questa ricerca si potranno evitare una serie di trattamenti, antibiotici e chirurgici, invasivi e lunghi, che mettono a dura prova il paziente.

Le cause della ritenzione urinaria sono molteplici e possono essere classificate come ostruttive, infettive, infiammatorie, farmacologiche, neurologiche. La causa più frequente nell’uomo è l’ingrossamento della prostata (ipertrofia prostatica benigna) che, circondando a manicotto l’uretra, impedisce il corretto flusso dell’urina: secondo uno studio americano tra il 25 e il 30% degli uomini che hanno subito un intervento chirurgico per ipertrofia prostatica benigna ha avuto un episodio di ritenzione urinaria acuta. Altre cause comuni sono nell’uomo l’infiammazione della prostata (prostatite), la cistite e l’uretrite. Nella donna le cause principali di ritenzione urinaria sono il prolasso vaginale, la cistite, la vulvovaginite e le complicanze di interventi chirurgici (ricostruzione del pavimento pelvico, interventi per l’incontinenza urinaria da stress).

La persona con una ritenzione acuta ha di solito un intenso desiderio di urinare ma nonostante lo stimolo sia sempre più intenso non riesce a svuotare la vescica. In genere i sintomi sono accompagnati da senso di tensione dolorosa al basso ventre, eventualmente associato a un gocciolamento incontrollabile di urina. Tale sintomo è causato dalla distensione della vescica che a volte può essere erroneamente confuso con l’incontinenza urinaria. Inoltre un soggetto con ritenzione acuta può essere agitato con tachicardia, ipotensione e malessere generale. Alcune persone riferiscono di avere un flusso urinario debole, di alzarsi più volte la notte per urinare con un peggioramento graduale dei sintomi, mentre altre avvertono una perdita improvvisa della capacità di urinare senza sintomi associati.
La descrizione dei sintomi da parte della persona è in genere sufficiente agli operatori sanitari per comprendere che si tratta di una ritenzione acuta di urina. Il medico comunque valuterà il residuo post minzionale, cioè la quantità di urina presente in vescica dopo che si è fatta l’ultima minzione, e la presenza di distensione vescicale. Il residuo post minzionale viene valutato o con una ecografia, da preferire perché non invasiva, oppure inserendo un catetere vescicale che consente lo svuotamento della vescica.

In caso di ritenzione urinaria acuta occorre rivolgersi al Pronto soccorso. Come primo intervento le linee guida raccomandano l'inserimento immediato di un catetere vescicale per svuotare la vescica ed evitare un danno renale acuto o la rottura della vescica stessa. Di solito il catetere viene rimosso dopo 1-3 giorni e si considera la procedura efficace se dopo 24 ore dalla rimozione del catetere la persona riprende a urinare regolarmente. Più si è giovani (età inferiore ai 70 anni) e più semplice è il recupero della normale funzionalità urinaria.

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STANCHEZZA CRONICA

Vari disturbi correlati al sistema nervoso sono stati rilevati da tempo (come la cosiddetta sindrome di Los Angeles del 1936), ma non avevano ancora trovato una collocazione specifica nell'ambito della medicina per la difficoltà di trovare riscontri fisiologici precisi, contro pregiudizi culturali ancora molto diffusi.

Nel 1960 lo psicologo Pierre Daco individuava il disturbo soprattutto nelle sue componenti sociali, osservando come la civiltà industriale moderna tenda a "moralizzare la fatica stessa, e non siamo lontani dal considerarla una riprovevole mancanza di volontà"; Daco dimostra come quello che è in realtà un disturbo fisiologico sia imputato a una mancanza di volontà da parte della persona, ritenuta moralmente responsabile delle sue scelte e per questo condannata.

Lo studioso condannava le discriminazioni sociali della patologia sul posto di lavoro e in famiglia, poiché spesso accadeva che il malato fosse bollato come "pigro" proprio da coloro che, pur in buona fede, si "sforzavano" di aiutarlo, ottenendo però il risultato di farlo sentire emarginato.

Sebbene oggi sia stata classificata dall'Organizzazione mondiale della sanità sotto le malattie del sistema nervoso, l'eziologia della CFS è al momento sconosciuta.

Ogni anno il 12 maggio ricorre la Giornata Mondiale della CFS.

La sindrome da stanchezza cronica (Chronic Fatige Syndorme, o CFS) è un disturbo caratterizzato da una stanchezza prolungata, persistente  e debilitante e una serie di sintomi non specifici correlati. Affligge solitamente soggetti adulti tra i 20 e i 40 anni, che lamentano una stanchezza disabilitante per la quale il riposo non è di alcun aiuto, e che si aggrava con l’attività fisica e intellettuale. Per alcuni pazienti la gravità della sindrome è tale da non permettere loro di portare avanti le proprie attività occupazionali. Colpisce prevalentemente le donne e ha un’incidenza stimata tra lo 0,4 e l’1 per cento. Non è quindi una malattia rara.

I pazienti presentano per almeno 6 mesi una serie di sintomi correlati quali faringite, febbre, dolori delle ghiandole linfonodali cervicali e ascellari, dolori muscolari e articolari, cefalee, sonno non ristoratore, debolezza a seguito di esercizio fisico. Sono comuni i problemi della concentrazione e della memoria. La malattia può condurre alla depressione.

Altri sintomi: parestesia, acufeni, problemi di equilibrio, sintomi che imitano la neuropatia, disturbi respiratori, crampi, atassia, tremore, fascicolazioni, sintomi simil-influenzali, sudore notturno, febbre, vista offuscata, problemi intestinali, confusione, dispepsia, aumento di peso, insofferenza al caldo, al freddo e all'umidità.

Ci si può riferire al disturbo anche come a sindrome da fatica post-virale (PVFS dall'inglese post-viral fatigue syndrome, quando la condizione si manifesta in seguito a una malattia di tipo influenzale), encefalomielite mialgica (myalgic encephalomyelitis o ME).

La vera eziologia è tuttora sconosciuta. Le cause di questa sindrome, diffusa senza un concreto discriminante in tutto il mondo, sono tuttora oggetto di studio. Sono ipotizzati modelli multifattoriali; ad esempio, aspetti genetici ed ambientali, situazioni come un'intossicazione chimica, infezioni virali come l'Epstein-Barr o altri, quali ad esempio infezioni batteriche da Streptococcus pyogenes A, chiamato anche streptococco ß emolitico di gruppo A (ritenuto anche causa di reumatismi e disturbi neuropsichiatrici detti PANDAS, che sono correlati al disturbo ossessivo-compulsivo, alla corea di Sydenham e alla sindrome di Tourette, nonché da taluni ritenuto avere perfino un collegamento con forme leggere di autismo, come la sindrome di Asperger), si ipotizza che potrebbero attivare sintomi tipici della CFS. Non esiste invece collegamento diretto con gli effetti collaterali delle vaccinazioni.

Un'ipotesi autoimmune, con l'attività degli anticorpi rivolta contro il sistema nervoso ed endocrino e contro le fibre muscolari - anche a causa di una permanenza lunga di virus e batteri a bassa intensità nell'organismo - è pertanto ritenuta assai probabile. Un collegamento occasionale con la celiachia è stato ipotizzato.

Ci sono molti studi in corso, ma la reale fisiopatologia resta ignota. Le possibili cause sono state divise in fattori neurologici, psicologici o psicosociali o influenze, infezioni, fattori immunologici, fattori endocrini e fattori genetici. Clinicamente non è stato ancora identificato fattore di rischio significativo. La CFS è associata ad una risposta immunologica abnorme allo sforzo, all'incapacità di recuperare da sforzo ridotto, ad anomalie neuroendocrine, riducenti la funzione dei linfociti natural killer, e a forme di intolleranza ortostatica tra cui la sindrome di tachicardia ortostatica posturale, l'ipotensione neuro-mediata, e l'ipotensione ortostatica.

Il ruolo delle infezioni virali e batteriche è stato spesso proposto, essendo che sintomi simili possono verificarsi a seguito di gravi infezioni, tuttavia i dati attuali non supportano la presenza di un processo infettivo nel mantenimento della malattia ma solo nello scatenamento; uno dei risultati più consistenti nelle persone a cui è stata diagnosticata la malattia è la scarsa funzionalità delle dette cellule dei linfociti NK, a differenza degli altri linfociti. La riduzione di questa funzione è correlata con la gravità della malattia. I fattori immunologici, tra cui l'attivazione cronica o la soppressione del sistema immunitario possono contribuire a sintomi di CFS, ma non possono rappresentare il quadro completo.

Le persone con diagnosi acclarata sembrano avere comunque una risposta immunitaria anomala, in particolare, un maggiore stress ossidativo che è generato da ridotta risposta immunitaria antiossidante, e maggiore quantità di interleuchina 10 e toll-like receptor 4. Molte di queste risposte immunitarie sono correlate con il sintomo di malessere post-esercizio.

Diversi studi hanno evidenziato che i pazienti hanno indicatori più bassi nei test da sforzo cardiopolmonare, anche a 24 ore di distanza, specie nei test di ventilazione. Questi risultati sembrano essere specifici per la CFS e fornire prove oggettive per la ridotta capacità di recuperare dallo sforzo comunemente riportata dai pazienti. Un numero consistente di anomalie nell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) è stato evidenziato nei pazienti con CFS, ed esse possono includere ipocortisolismo mite (variazione diurna del cortisolo), un feedback negativo maggiore del cortisolo, talvolta un disordine iper-serotoninergico (questo sarebbe in contrasto con la depressione e l'ansia di molti pazienti, effetto invece di bassi livelli di serotonina). Non è chiaro se questi disturbi svolgano un ruolo primario nella patogenesi della CFS o abbiano solo un ruolo secondario nell'esacerbare o perpetuare i sintomi nel corso della malattia.

Un'ipotesi prevede anche la CFS come evoluzione, spontanea o dovuta a fattori esterni come trattamenti a base di L-triptofano o cambiamenti nella dieta, della mialgia eosinofilica, cioè il dolore muscolare causato dall'aumento dei globuli bianchi eosinofili nel sangue (eosinofilia), solitamente dovuto a reazioni autoimmuni come, specialmente, le allergie gravi.

La CFS è una malattia cronica. Non essendo stata ancora accertata una causa scatenante non vi è, ad oggi, una cura che non sia il mero controllo dei sintomi; tuttavia, vi sono cure sperimentali, come alcuni immunomodulatori (timopentina), che sembrano aver dato significativi miglioramenti della malattia rispetto a un campione che non ha assunto il farmaco; altri farmaci sperimentati sono immunoglobuline ad alte dosi, magnesio, acetilcarnitina, antivirali come amantadina e aciclovir.

Comunemente vengono molto usati farmaci anti-sintomatici per contrastare rispettivamente i sintomi più invalidanti, come gli antidolorifici e gli antinfiammatori contro i dolori, e gli stimolanti contro la difficoltà di concentrazione e l'astenia. Talvolta anche i miorilassanti, gli integratori, la fisioterapia, i cortisonici, il riposo e una moderata ginnastica possono aiutare. Lo sforzo fisico, che può migliorare l'umore e la resistenza muscolare, non deve essere mai troppo intenso per evitare di scatenare i sintomi della malattia. Anche la psicoterapia può inoltre sostenere nel superare le difficoltà psicologiche legate alla condizione fisica.

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LE EMORROIDI

La prima menzione conosciuta della patologia legata alle emorroidi, risale a un papiro egiziano, datato intorno al 1700 a.C., che consiglia: "...Dovevi tu dare una ricetta, un unguento di grande protezione, le foglie di acacia, a terra, triturate e cotte insieme. Stese su una striscia di lino e poste nell'ano, così che si riprenda subito." Nel 460 a.C., il Corpus Hippocraticum discute un trattamento analogo con una più moderna legatura elastica: "Le emorroidi e in modo simile si possono trattare trafiggendole con un ago e legandole con del filo di lana molto spesso e non fomentare fino a quando non scendono e lasciare sempre uno dietro; quando le condizioni del paziente sono migliorate, sia messa una linea di Helleborus." Vi sono descrizioni della malattia emorroidaria anche nella Bibbia.

Aulo Cornelio Celso (25 a.C. - 14 d.C.) descrisse le procedure di legatura e di escissione e ne discusse le possibili complicanze. Galeno sostenne che recidendo la connessione delle arterie alle vene si potesse avere una riduzione del dolore e della diffusione della gangrena. Il Sushruta Samhita, (IV - V secolo), usò parole simili a quelle di Ippocrate, ma sottolineò la necessità di un'adeguata pulizia della ferita. Nel XIII secolo, i chirurghi europei, come Lanfranco da Milano, Guy de Chauliac e Henri de Mondeville, fecero notevoli progressi e svilupparono nuove tecniche chirurgiche.

È difficile determinare quanto le emorroidi sintomatiche siano diffuse nella popolazione, soprattutto perché molte persone colpite non si fanno visitare, preferendo ricorrere all'automedicazione o tacere dei propri disturbi. Tuttavia alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato come le emorroidi sintomatiche si presentino in almeno il 50% della popolazione statunitense in qualche momento durante la vita, e come circa il 5% della popolazione ne sia affetto. L'incidenza nei due sessi è approssimativamente uguale. L'insorgenza prima dei 20 anni d'età è del tutto inusuale, mentre tassi di picco si verificano tra i 45 e i 65 anni di età. Dopo i 65 anni si registra invece una lieve flessione. Il disturbo si presenta più comunemente nella razza caucasica piuttosto che nei soggetti afro-americani e nelle persone con un più alto status socio-economico. Tuttavia questi dati potrebbero essere falsati da una maggiore attenzione al proprio stato di salute di questa sottopopolazione piuttosto che riflettere una maggiore prevalenza. Studi effettuati nel Regno Unito (interessamento variabile dal 13% al 36%) e Austria (40% circa) hanno sostanzialmente confermato la rilevanza del fenomeno anche in queste popolazioni.

Molti ne soffrono, pochi ne parlano. Vergogna e paura fanno ricorrere al medico solo nei casi estremi. Il fastidioso disturbo, invece, si può prevenire e curare senza soffrire troppo. È inutile minimizzare: le emorroidi sono un bel problema. Provocano dolore, condizionano le normali attività quotidiane e rendono nervosi. Senza contare i tabù psicologici: ci si vergogna a parlarne perfino con il medico e, di fronte all’eventualità di una visita, s’inorridisce. Eppure sono molte le persone che ne soffrono. Che cosa siano è presto detto: si tratta di piccoli cuscinetti vascolari (tessuto nel quale si intrecciano numerosi vasi sanguigni) posti nell’ano, che aiutano il ricambio sanguigno e che in particolari situazioni si ingrossano provocando dolore.
Più nello specifico, le emorroidi sono dilatazioni della parete di vene situate nel tessuto del tratto terminale del retto e dell’ano.

Le emorroidi possono essere interne o esterne, a seconda della loro collocazione. Le emorroidi interne si formano sopra gli sfinteri anali che controllano l’apertura del retto, al di sotto della membrana mucosa, e quindi non possono essere apprezzate visivamente dall’esterno, se non applicando una forte pressione o nel corso di movimenti intestinali, che ne permettono la protrusione. Le emorroidi esterne si formano all’altezza degli sfinteri e sono sottocutanee; di solito sporgono in modo visibile e il loro colore è rosso-bluastro. Il più delle volte hanno consistenza morbida, ma quando si forma un coagulo diventano dure al tatto.

Esistono diversi fattori che causano la formazione di emorroidi. Innanzitutto c’è sempre una tendenza delle vene che si trovano nella parte terminale del retto a subire una distensione, a causa della pressione sanguigna, per lunghi o brevi periodi.
Di conseguenza le vene si gonfiano, il flusso ematico diventa più lento e possono formarsi coaguli di sangue. La pressione esercitata può essere relativamente modesta, come durante la nascita di un bimbo, ma il più delle volte può durare a lungo e la sua persistenza è dovuta a fattori generali come l’obesità, o a fattori patologici temporanei come stitichezza prolungata. Le emorroidi possono essere un sintomo precoce di tumore e non sono rare in caso di malattie cardiache che comportano un rallentamento della circolazione. Molto più frequentemente però le emorroidi risultano essere l’estrema conseguenza di una debolezza congenita delle pareti vasali in generale e, in particolare di quelle della zona perianale.

C’è chi incappa nella malattia e la porta avanti fino alle estreme conseguenze che impongono l’intervento chirurgico; altri invece vengono colpiti episodicamente con manifestazioni che poi regrediscono da sole. Un esempio tipico di questa seconda situazione sono le donne in gravidanza, periodo nel quale è più facile che le emorroidi si presentino. In genere, però, sono più gli uomini a soffrire di emorroidi, mentre è più raro nei giovani.
Le abitudini alimentari sono tra le cause più frequenti: pasti non regolari, cibi troppo piccanti, abuso di alcolici, eccesso di spezie, cioccolata e alimenti difficili da digerire provocano stipsi ostinate (stitichezza) che, a loro volta, creano difficoltà nella espulsione durante la defecazione provocando l’inturgidimento delle emorroidi.

Esistono quattro gradi della malattia:

emorroidi interne;
emorroidi interne che cominciano ad affacciarsi;
emorroidi esterne che possono essere reintrodotte (certe volte il paziente lo fa da solo);
emorroidi esterne che non si possono riportare all’interno e sono accompagnate da perdita di muco.
Il male da emorroidi è invece provocato da quello che comunemente si chiama strozzamento emorroidiario. In realtà, è una trombosi vascolare: la vena attraverso la quale fluisce il sangue dalla emorroidi, si chiude impedendo la circolazione sanguigna. Così i cuscinetti si gonfiano. Non è quindi lo sfintere dell’ano che strozza l’emorroidi, come erroneamente si pensa. Quando si verifica la trombosi (o strozzamento) i dolori raggiungono la loro massima intensità. Per portare sollievo, in casi di emergenza occorre ricorrere all’incisione, che può ovviamente essere praticata solo in ospedale. In questo modo si fa fuoriuscire il coagulo che si è formato e, momentaneamente, il problema del dolore è risolto. La malattia, però, non è risolta e può dunque ripresentarsi in qualunque momento.

Dolori quando si va di corpo, oppure ogni volta che ci si siede, sono i segnali principali delle emorroidi che, a volte, provocano anche sanguinamento: perdite di sangue rosso vivo che ha origine nelle parti più estreme e lontane del canale intestinale (più il sangue è scuro più viene dall’interno dell’intestino). La comparsa del sangue può avvenire a prescindere dalla defecazione, oppure alla fine della stessa o, ancora, può colorare le feci.

Spesso comunque le emorroidi non causano alcun disturbo, e in questo caso sono chiamate “emorroidi cieche”. Spesso determinano un senso di pressione avvertito nella regione anale, e anche prurito, bruciore o dolori lancinanti specialmente se sono infiammate. Questi sintomi normalmente si aggravano quando il paziente sta defecando.

Può anche verificarsi un’emorragia subito prima o durante la defecazione in seguito a movimenti rettali, con perdite di sangue rosso chiaro nelle feci. In caso di disturbi anali, come le emorroidi, appunto, o le ragadi, apparentemente di scarso livello clinico, ma che interferiscono con lo svolgimento di una vita sana e normale, è assolutamente consigliabile consultare un medico specialista piuttosto che cimentarsi con terapie di tipo domestico e popolare che verosimilmente non hanno alcun effetto ai fini della guarigione.

Il concetto tradizionale che le emorroidi fossero vene varicose è ormai superato. Thomson nel 1975 le identificò infatti come cuscinetti vascolari dalla posizione relativamente costante (anteriore destro, posteriore destro, laterale sinistro) che con la loro presenza determinano una forma raggiata del canale anale, che appare così stellato e suddivisibile in tre parti.

Le emorroidi giocano un ruolo molto importante nella continenza fecale. Esse, al termine della defecazione, si riempiono rapidamente di sangue e contribuiscono, a riposo, al 15-20% della pressione di chiusura anale. Inoltre agiscono a protezione dei muscoli dello sfintere anale, durante il passaggio delle feci.

Secondo una teoria patogenetica le vene emorroidarie superiori, prive di valvole, vedono aumentare costantemente la pressione al loro interno ogni qualvolta si assume la posizione eretta, e perciò, con il tempo, vengono inevitabilmente a dilatarsi. Questa visione è suffragata dalla relativa rarità della comparsa di emorroidi nei quadrupedi e dall'alta incidenza del disturbo nelle donne gravide. In gravidanza infatti si viene a determinare un aumento della pressione addominale che secondariamente si riflette in una compressione, quindi in un aumento della pressione, a carico delle vene pelviche. Anche l'aumento della pressione addominale legato allo sforzo della defecazione di feci dure e voluminose comporterebbe, alla lunga, aumento di pressione nelle vene emorroidarie, la loro dilatazione e l'insorgenza della malattia emorroidale. Questo meccanismo non appare però esaustivo, mancando di spiegare per quale motivo in molti casi le emorroidi compaiano all'inizio della gravidanza, quando l'utero non è ancora marcatamente dilatato. Inoltre il sanguinamento dalle emorroidi appare rosso vivo, macroscopicamente simile a quello di tipo arterioso, quando ci si aspetterebbe un sanguinamento più scuro, tipico di una vena congesta. Ciò in qualche modo suggerisce che le emorroidi siano una rete vascolare assai ricca e complessa (per la quale è stato utilizzato anche il termine di "corpo cavernoso del retto") con una vasta possibilità di comunicazioni (shunt) artero-venose, le stesse riscontrate da Thomson nel lavoro del 1975, già segnalate da altri autori.

Si ritiene che quando le strutture di sostegno e supporto cedono, la muscosa del retto prolassi verso il basso, trascinando i cuscinetti vascolari anali. La malattia emorroidaria è la conseguenza di questo spostamento verso il basso dei cuscinetti anali. Ciò può avvenire con il ripetuto passaggio di feci, in particolare in quei soggetti che presentano un'elevata pressione anale a riposo, la quale si associa a un insufficiente rilassamento dello sfintere interno nel corso della defecazione: ciò contribuisce alla congestione e ingorgo dei cuscinetti vascolari emorroidari. Le strutture vascolari perciò crescono eccessivamente di dimensione (iperplasia vascolare), si può verificare una reazione infiammatoria che colpisce la parete del vaso e il tessuto connettivo, che determina verosimilmente una lesione ischemica della mucosa e facilita l'insorgenza di una trombosi vascolare, permettendo così lo spostamento della mucosa e la sporgenza attraverso l'ano: le emorroidi divengono così sintomatiche. A ulteriore riprova di un ruolo del cedimento delle strutture di sostegno nella patogenesi della malattia emorroidaria recenti studi hanno evidenziato un grave disordine del metabolismo del collagene in questi pazienti, pur rimanendo non ancora chiaro se questo disordine sia correlato a fattori esogeni o endogeni.

La prognosi a lungo termine è generalmente buona, anche se alcune persone possono accusare ricorrenti episodi sintomatici. Solo una piccola percentuale necessita di un intervento chirurgico.

La diagnosi di malattia emorroidaria si formula tipicamente grazie a un visita medica. Un esame visivo dell'ano e della zona circostante può essere in grado di diagnosticare le emorroidi esterne o un prolasso. Un esame rettale può essere effettuato per individuare eventuali tumori del retto, polipi, un'ipertrofia prostatica o la presenza di un ascesso. Questo esame può non essere possibile senza un'adeguata sedazione a causa del dolore, anche se la maggior parte delle emorroidi interne non appaiono dolorose. La conferma visiva delle emorroidi interne può richiedere un anoscopio, uno strumento dotato di un tubo cavo con una luce posta a un'estremità. Vi sono due tipi di emorroidi, interne ed esterne, che si differenziano per via della loro posizione rispetto alla linea pectinea. Alcuni pazienti possono presentare contemporaneamente forme sintomatiche di entrambe. Se il dolore è presente, la condizione più probabile è che vi sia una ragade anale o delle emorroidi esterne piuttosto che emorroidi interne.

Se le emorroidi patologiche vengono trascurate e non s'instaura un adeguato trattamento medico, possono dare luogo a conseguenze più gravi fino allo sviluppo di complicanze, come ad esempio la trombosi emorroidaria, l'anemia dovuta alle ripetute emorragie, i processi flebitici e lo sviluppo di ragadi anali. Non esiste un rapporto diretto tra emorroidi sintomatiche e patologia neoplastica.

Il trattamento conservativo consiste tipicamente nell'aumentare l'assunzione di fibre alimentari e di fluidi per mantenere l'idratazione, di assumere anti-infiammatori non steroidei (FANS) e, in aggiunta, viene consigliato il riposo. L'assunzione maggiore di fibre ha dimostrato di migliorare i risultati e può essere ottenuta con una modifica della dieta o grazie al consumo di integratori alimentari.

Mentre molti agenti topici e supposte sono disponibili per il trattamento delle emorroidi, vi sono poche prove per sostenerne il loro uso. Preparati contenenti steroidi non devono essere usati per più di due settimane in quanto possono causare assottigliamento della pelle. La maggior parte degli agenti comprendono una combinazione di principi attivi. Questi possono includere una crema come vaselina oppure ossido di zinco, un analgesico come la lidocaina e un vasocostrittore come l'adrenalina. Possibile anche l'impiego di preparazioni contenenti dobesilato o mesalazina. I flavonoidi sono di discutibile beneficio con potenziali effetti collaterali. In caso di gravidanza i sintomi, solitamente, si risolvono dopo il parto e quindi il trattamento viene ritardato fino a quel momento per determinare se è ancora necessario.
Anche la medicina tradizionale cinese propone il ricorso a una varietà di erbe per il trattamento del sanguinamento emorroidale. Tuttavia una recente "review" comprendente 9 studi effettuati su 1.822 pazienti non ha fornito una sufficiente evidenza dell'efficacia di un simile approccio. Alcune di queste erbe (Radix Sanguisorbae, Radix Rehmanniae, Fructus Sophorae, Radix Angelicae Sinensis, Radix Scutellariae e altre) potrebbero avere una qualche efficacia nell'attenuare alcuni sintomi causati dal disturbo.

Un certo numero di procedure ambulatoriali possono essere praticate. Generalmente sono considerate sicure, ma molto raramente possono verificarsi effetti collaterali gravi, come sepsi perianale.

La legatura elastica è generalmente il trattamento di prima linea raccomandato nei pazienti che presentano un grado tra 1º e 3º della malattia. Si tratta di una procedura in cui vengono applicati elastici sulle emorroidi interne, almeno 1 cm al di sopra della linea pectinea, con lo scopo di interrompere la perfusione sanguigna. Entro 5-7 giorni, le emorroidi cadono. Se la banda è posizionata troppo vicino alla linea pectinea, si ha un forte dolore subito dopo l'applicazione. Il tasso di successo dell'intervento è stimato intorno all' 87% mentre le complicanze avvengono nel 3% dei casi.
La scleroterapia comporta l'iniezione nelle emorroidi di un agente sclerosante, come il fenolo. Ciò comporta che le pareti delle vene collassino e che le emorroidi raggrinziscano. Il tasso di successo, a quattro anni dopo il trattamento, è di circa il 70%.
La crioterapia selettiva è una metodica ambulatoriale che coniuga la legatura elastica del nodulo emorroidario con la crioterapia. In questo modo, utilizzando una adeguata apparecchiatura a controllo digitale delle temperature, alla punta dello strumento si induce una necrosi guidata e circoscritta che nell'arco di circa 10 giorni porta alla colliquazione del nodulo trattato e alla guarigione del nodulo stesso, senza il rischio di ledere la parete del retto, provocando cicatrici stenosanti o lesioni al muscolo dello sfintere.
Alcune tecniche di cauterizzazione hanno dimostrato di essere efficaci per le emorroidi, ma sono generalmente utilizzate solo quando altri metodi falliscono. Questa procedura può essere effettuata utilizzando l'elettrocauterizzazione, la radiazione infrarossa, la chirurgia laser. La cauterizzazione all'infrarosso può essere un'opzione per il grado 1º o 2º della malattia. Nei pazienti con grado 3º o 4º della malattia, i tassi di recidiva sono piuttosto importanti.

Vi sono diverse tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate quando la gestione conservativa e le procedure ambulatoriali non sortiscono effetti. Tutte sono associate a un certo grado di complicanze, tra cui: sanguinamento, infezione, stenosi anale e ritenzione urinaria causata della vicinanza al retto ai nervi che servono la vescica. Vi può essere anche un leggero rischio di creare incontinenza fecale, con tassi riportati che variano tra lo 0 e il 28%.

Il terrore dell’intervento è innanzitutto legato ai tabù relativi a quella parte del corpo così intima, ma anche al fatto che un tempo le operazioni erano davvero dolorosissime.
Fortunatamente, in questi anni la chirurgia ha consentito di mettere a punto metodiche assai meno dolorose. Dopo l’operazione, che dura pochi minuti, la ferita viene protetta con garza o microtamponi che poi si dissolvono da soli. E così è superato anche il fastidio del vecchio tampone che, in passato, creava ulteriori fastidi e dolori.
Il dolore post operatorio si supera dunque bene con sedativi e lassativi e anche la degenza in ospedale può essere ridotta al minimo: in una giornata con un’anestesia solo locale, si effettua l’operazione e si torna a casa propria. Occorrerà poi un breve periodo di attenzione e medicamenti per mantenere la zona operata il più asettica possibile.

L’assistenza deve comunque mirare ad alleviare i sintomi fino a quando la trombosi non si risolve. Tra i provvedimenti da prendere possono esservi la degenza a letto con arti inferiori sollevati rispetto al tronco per favorire il ritorno venoso, la somministrazione di analgesici e di sedativi, una corretta igiene anale e l’uso di blandi lassativi.

Successivamente all’attacco acuto di emorroidi possono essere presi in considerazione i semicupi (vasche per immergersi attualmente in disuso), le diete povere di scorie, con evacuazione delle formazioni trombaliche per le emorroidi esterne o l’emorroidectomia per quelle interne.

L'emorroidectomia escissionale è l'asportazione chirurgica delle emorroidi, ed è utilizzata principalmente solo nei casi più gravi. È associata a un significativo dolore post-operatorio e solitamente richiede da 2 a 4 settimane per il recupero. Tuttavia, vi è un maggior beneficio a lungo termine rispetto alla legatura elastica nei pazienti con emorroidi di grado 3º. È il trattamento consigliato nei pazienti con emorroidi esterne trombotiche, se effettuato entro 24-72 ore.
Dearterializzazione emorroidaria transanale (metodo THD, acronimo derivante dall'inglese transanal hemorrhoidal dearterialization) Doppler guidata: è un trattamento minimamente invasivo che si avvale di un segnale Doppler per individuare con precisione l'afflusso di sangue arterioso. Le arterie sono poi legate e il tessuto prolassato viene suturato nella sua posizione normale. Ha un tasso di recidiva leggermente più alto, ma presenta meno complicanze rispetto a un'emorroidectomia.
Prolassectomia con emorroidopessi (stapled hemorrhoidopexy), nota anche come emorroidopessi con suturatrice meccanica, è una procedura chirurgica utilizzata in particolare per il trattamento di emorroidi di 2º o 3º grado. L'intervento non comporta la rimozione di tessuto emorroidario, ma piuttosto del tessuto di sostegno lasso, allentato e anormalmente espanso che ha permesso alle emorroidi di prolassare verso il basso. Asportato il tessuto in eccesso i cuscinetti emorroidari e il tessuto rimanente sono tirati indietro fino nella loro corretta posizione all'interno del canale anale. Una suturatrice circolare fissa la posizione. L'intervento è generalmente meno doloroso ed è associato a una guarigione più rapida rispetto alla completa rimozione delle emorroidi. Tuttavia, la possibilità di recidiva di emorroidi sintomatiche è maggiore rispetto ad altri interventi ed è per questo motivo che non è consigliata per il grado 4º della malattia. L'intervento di resezione può essere eseguito per via transanale e non richiede incisioni esterne, pertanto non lascia cicatrici visibili. In caso di emorroidi di grado 3º avanzato o grado 4º è necessario ricorrere alla procedura di Longo, descritta per la prima volta nel 1993 dal chirurgo italiano Antonio Longo e rapidamente adottata in tutta Europa. Evitando l'insulto chirurgico sulla zona perianale sensibile, si ha l'indiscutibile vantaggio di ridurre notevolmente il dolore post operatorio del paziente.
Dearterializzazione emorroidaria Doppler-guidata con laser (tecnica HeLP - Hemorrhoidal Laser Procedure): l'intervento viene eseguito senza alcun tipo di anestesia (solo lieve sedazione) e consiste nella chiusura, attraverso l'utilizzo di un laser a diodi da 980 nm di lunghezza d'onda, delle arteriole che irrorano direttamente il plesso venoso emorroidario, che va quindi incontro a una progressiva riduzione di volume delle vene emorroidarie responsabili della malattia con loro successiva chiusura. La completa obliterazione delle vene emorroidarie avviene in un arco di tempo variabile dai 30 ai 45 giorni. Vengono chiusi tutti e 12 i rami responsabili dell'afflusso ematico alle emorroidi senza rischi per la parete dell'intestino in quanto la loro funzione è solo quella di trasportare il sangue ai plessi venosi emorroidari.
Gli interventi chirurgici per patologie ano-rettali sono spesso gravati da un'alta incidenza di effetti collaterali e pertanto risulta di fondamentale importanza assicurare ai pazienti operati un adeguato follow-up al fine di prevenire probabili complicanze, quali la mancata riparazione dei tessuti e le sovrainfezioni.

L'utilizzo di una soluzione salsobromoiodica (fertomcidina U) nel post-operatorio proctologico si è dimostrata efficace e sicura nella riduzione del dolore postoperatorio, nella più rapida cicatrizzazione delle ferite chirurgiche e nel miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

Un certo numero di misure preventive vengono raccomandate, tra cui evitare la stitichezza e diarrea attraverso una dieta ricca di fibre, l'assunzione di molti fluidi e l'esercizio fisico. Inoltre viene consigliato di evitare sforzi nel tentativo di defecare, di diminuire il peso in coloro che sono in sovrappeso e di evitare il sollevamento di carichi pesanti.

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L'ASMA

L'asma è stata riconosciuta come entità nosologica in Egitto, dove veniva trattata somministrando una miscela di incenso conosciuta come kyphi. È stata ufficialmente identificata come una specifica patologia dell'apparato respiratorio da Ippocrate di Coo, intorno al 450 a.C., con la parola greca che significa "ansimante" e che costituisce l'etimologia del nome moderno. Nel 200 a.C. si riteneva essere almeno in parte legata alle emozioni.

Nel 1873, uno dei primi documenti della medicina moderna in materia, ha cercato di spiegare la fisiopatologia della malattia, mentre uno nel 1872 ha concluso che l'asma poteva essere curata strofinando il petto con linimento cloroformio. Nel 1880, le cure mediche includevano la somministrazione di dosi, per via endovenosa, di un farmaco chiamato pilocarpina. Nel 1886, Bosworth teorizzò una correlazione tra asma e febbre da fieno. L'adrenalina venne utilizzata come trattamento per l'asma, per la prima volta nel 1905. I corticosteroidi per via orale, iniziarono a essere utilizzati per questa condizione nel 1950, mentre i corticosteroidi per via inalatoria e Beta 2 agonisti selettivi a breve azione iniziarono a essere di largo impiego nel 1960.

Durante gli anni trenta e cinquanta, l'asma era conosciuta come una delle "sette malattie psicosomatiche". La sua causa era considerata psicologica, e il trattamento spesso era basato sulla psicoanalisi. Poiché gli psicoanalisti interpretavano il rantolo asmatico come il grido soppresso del bambino per la madre, consideravano il trattamento della depressione come particolarmente importante per le persone affette da tale patologia.

Nel 2011, 235-300.000.000 persone erano affette da asma nel mondo, e circa 250.000 persone muoiono ogni anno a causa della malattia. Le cifre variano da un paese all'altro con una prevalenza tra l'1% e il 18%. È più comune nei paesi sviluppati rispetto ai paesi in via di sviluppo. Si notano tassi più bassi in Asia, Europa orientale e Africa. All'interno dei paesi sviluppati è più comune in coloro che sono economicamente svantaggiati, mentre al contrario nei paesi in via di sviluppo è più comune nella fascia di popolazione più abbiente. La ragione di queste differenze non è ben nota. I paesi a reddito medio-basso costituiscono oltre l'80% della mortalità.

Il tasso globale di asma è aumentato in modo significativo tra il 1960 e il 2008 ed essa è stata riconosciuta come un importante problema di sanità pubblica dal 1970. Il tasso di asma si è stabilizzato nel mondo sviluppato a partire dalla metà degli anni 1990 con recenti aumenti soprattutto nei paesi in via di sviluppo. L'asma colpisce circa il 7% della popolazione degli Stati Uniti e il 5% delle persone nel Regno Unito. Canada, l'Australia e la Nuova Zelanda hanno tassi di circa 14 -15%.

L'asma è una malattia cronica dei bronchi causata da una loro infiammazione (con accumulo locale di eosinofili) che provoca mancanza o difficoltà di respiro, tosse, respiro fischiante o sibilante, senso di oppressione al torace. L'asma è particolarmente diffusa tra la popolazione, dato che colpisce in media circa il 5% degli Italiani e quasi il 10% degli infanti. A questi dati andrebbero poi sommati tutti quei casi in cui il soggetto è malato senza saperlo.
Può infatti capitare che i sintomi dell'asma vengano mal interpretati o sottostimati dal paziente, soprattutto se è di giovane età; una certa fetta della popolazione tende così ad ignorare i sintomi tipici della malattia senza dare troppo peso ai segnali d'allarme inviati dal corpo.

Tosse stizzosa, più o meno persistente, che può comparire o accentuarsi durante le ore notturne o al risveglio, talvolta associata a senso di naso chiuso o a starnutazioni ripetute,
difficoltà respiratoria o dispnea (respiro affannoso, fiato corto),
il respiro è sibilante anche se non sempre tale caratteristica viene percepita dal paziente.
Tutti questi sintomi non si presentano contemporaneamente nella stessa persona, né si verificano sempre con la medesima intensità (quando sono molto intensi si parla anche di una crisi d'asma) e possono svilupparsi in tempi diversi, nel corso della vita.

In ogni caso se insorgono sintomi come tosse, fiato corto e respiro sibilante è necessario eseguire opportune indagini, dato che l'asma, purtroppo, non è certo una malattia da prendere alla leggera. Bisogna inoltre ricordare che, anche se colpisce prevalentemente i giovani, l'asma può insorgere a qualsiasi età. In particolare dopo i trent'anni questa malattia colpisce soprattutto le donne, tendenzialmente non ha origine allergica e risponde male alla terapia farmacologica. L'importante in ogni caso è diagnosticare l'asma quanto prima possibile dato che le cure esistono, sono efficaci e consentono al paziente di condurre una vita assolutamente normale.
Infine non bisogna MAI dimenticare che anche se per lunghi periodi non dà segni di sé, l'asma è una malattia cronica che, se trascurata, va incontro a riacutizzazioni talora gravi.

Quando si parla di asma non è possibile definire con certezza un'unica causa di origine. Senza dubbio hanno un ruolo molto importante alcuni fattori come la famigliarità della patologia, le allergie e l'ipersensibilità a particolari sostanze irritanti e non (fumo, inquinamento, polline, acari, betabloccanti, aspirina ecc.). Anche virus e batteri possono provocare infiammazione delle vie aeree scatenando crisi asmatiche nei soggetti predisposti.
Durante la gravidanza circa 1/3 delle donne asmatiche subisce un peggioramento della malattia.
Anche l'esercizio fisico è uno stimolo che può indurre o riacutizzare un episodio asmatico (asma da sport). In questi casi i sintomi della malattia emergono soltanto durante l'attività sportiva o durante impegni fisici particolarmente intensi.
Circa il 20% dei bambini asmatici non ripresenta asma dopo l'adolescenza.

L’asma è una malattia complessa, nella quale giocano un ruolo sia fattori genetici che ambientali. Nonostante il ruolo dei diversi fattori non sia ben definito, esistono indicazioni precise relative ad alcuni di essi. Al primo posto, ad esempio, c’è l’esposizione al fumo di tabacco, anche a quello passivo. Un ruolo molto importante però è giocato anche dall’inquinamento ambientale, sia in ambienti chiusi che all’aperto (dalla polvere agli acari, dal particolato ai pollini), da insetti e animali e domestici (cani e gatti), dalla presenza di muffa nell’ambiente in cui si vive, da un eccesso di umidità ambientale, da un basso peso alla nascita, dalla presenza di infezioni polmonari precoci. Oltre a cause di tipo ambientale e sanitario, il livello nutrizionale, di educazione e attenzione igienica e le condizioni economiche sono tutti elementi che influenzano profondamente l’andamento della malattia.

Il reflusso gastroesofageo è una situazione particolare che compare a causa di un'incontinenza dell'omonimo sfintere (gastroesofageo). In chi soffre di asma questa condizione può causare attacchi che insorgono prevalentemente di notte ed in special modo quando ci si corica subito dopo un pasto. A causa dell'incontinenza di questo sfintere che normalmente consente il passaggio degli alimenti in una unica direzione, può infatti accadere che  una parte del contenuto gastrico risalga attraverso l'esofago. Il successivo passaggio di piccole quantità di cibo nelle vie respiratorie scatena così la crisi asmatica nei soggetti predisposti.

Per valutare l'andamento dell'asma sono sufficienti dei piccoli e semplici apparecchi che forniscono al paziente un'indicazione generale sullo stato di salute dei suoi bronchi. Per una diagnosi più approfondita è invece necessaria una visita specialistica. Anche in questo caso l'esame è molto semplice: consiste nell'espirare con forza in un boccaglio collegato ad un apparecchio chiamato spirometro.

L'asma, per definizione è una malattia cronica e come tale va seguita nel tempo sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Si tratta infatti di una patologia soggetta a fasi asintomatiche alternate a riacutizzazioni talora gravi. Proprio questo andamento a fasi alterne "autorizza" in qualche modo il paziente ad autosospendersi la terapia o a seguirla a modo suo. Purtroppo tutta questa libertà può costare davvero cara dato che aumenta il rischio di riacutizzazioni e può addirittura aggravare la malattia.
Una crisi asmatica è infatti determinata dalla riduzione del calibro dei bronchi, a sua volta responsabile di un diminuito apporto di ossigeno ai vari tessuti. Ogni volta che questo accade l'organismo subisce un danno che si somma a quello precedente amplificando i sintomi ed aggravando la malattia. Arriviamo così a definire una regola fondamentale che un asmatico non dovrebbe mai dimenticare:
in presenza di asma la terapia non va mai abbandonata o sospesa anticipatamente, anche se i sintomi regrediscono
Se molto spesso il paziente ritiene erroneamente di essere guarito e di non avere più bisogno di terapia è senza dubbio merito dell'efficacia dei farmaci antiasma.
La grande rivoluzione in campo farmaceutico è iniziata negli anni 70 con l'avvento dei broncodilatatori e del cortisone per via inalatoria. Grazie all'evoluzione farmacologica gli accessi agli ospedali si sono notevolmente ridotti ed il trattamento dell'asma è divenuto a tutti gli effetti domiciliare.
Per curare questa patologia si utilizza prevalentemente la terapia per via inalatoria, dato che in questo modo il farmaco arriva più velocemente alle vie respiratorie dando un beneficio immediato. Ogni bomboletta contiene un principio attivo diverso, scelto e prescritto dal medico o dallo specialista che ha in cura il paziente. Al suo interno possiamo trovare:
broncodilatatori a breve e lunga durata d'azione: agiscono principalmente dilatando le vie aeree e rilasciando la muscolatura liscia bronchiale. Invertono e/o inibiscono la broncocostrizione e i sintomi correlati dell'asma acuto, ma non invertono l'infiammazione delle vie aeree e non riducono l'iperreattivita' bronchiale
corticosteroidi: utilizzati per via inalatoria arrivano direttamente nei bronchi riducendo gli effetti collaterali tipici dei cortisonici per bocca
antinfiammatori: e' piu' efficace del trattamento con broncodilatatori nel controllo a lungo termine dei sintomi, per il miglioramento della funzionalita' respiratoria delle vie aeree
Anche nell'ambito dei broncodilatatori non tutti i farmaci sono uguali. Alcuni producono un immediato effetto di broncodilatazione che però svanisce altrettanto rapidamente (broncodilatatori a breve termine), altri sono invece indicati per l'uso prolungato. Se si sente frequentemente il bisogno di ricorrere a broncodilatatori a breve durata di azione (crisi asmatiche ricorrenti) è bene rivolgersi ad uno specialista per una visita di controllo.
L'utilizzo di medicinali per via inalatoria, seppur estremamente efficace, nasconde delle difficoltà legate alla metodica di somministrazione del farmaco stesso. A complicare ulteriormente la situazione ci si mettono poi i diversi sistemi di applicazione degli spray di uso comune.

La terapia dell'asma prevede, a seconda dei casi, l'utilizzo di altri medicinali come le metilxantine (Teofillina) da prendere per via sistemica o gli anticolinergici (Ipratropio bromuro) per aereosol.

Quando si soffre di asma non vanno mai dimenticate alcune semplici norme igieniche e comportamentali. In caso di allergia alla polvere è bene, per esempio, eliminare tendaggi e tappeti dalla propria abitazione. Più in generale ogni asmatico dovrebbe stare quanto più lontano da quelle sostanze irritanti o da quelli allergeni che scatenano la crisi (fumo, vernici fresche, pelo di animali, pollini, sostanze con odore pungente ecc.).

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LO SCORBUTO

Lo scorbuto fu citato già nelle cronache egizie a partire dal 1500 a.C. e, nonostante la citazione di Ippocrate riconducibile alle sue opere del quinto secolo, la patologia non suscitò alcuna attenzione particolare da parte del pubblico. Per giungere alle prime considerazioni mediche (s'intenda, prive di basi diagnostiche e con approcci terapeutici casuali) si dovettero attendere i viaggi degli esploratori europei dal 1500 al 1800. La celebre circumnavigazione del globo che vede Ferdinando Magellano (1520) protagonista si concluse con più dell'80% dell'equipaggio morto a causa della presunta malattia. Nel corso dei viaggi documentati nei diari di bordo furono adottate le procedure impartite dagli americani agli equipaggi, che prevedevano somministrazione di tè al cedro, ricco per l'appunto di vitamina C. Fu nel 1747 che un medico scozzese della marina da guerra britannica di nome James Lind condusse il primo studio clinico accurato riportato sino ad oggi. A bordo della HMS Salisbury, documentò scrupolosamente i sintomi dei marinai affetti dallo scorbuto, i quali includevano perdita di denti, emorragie e gengive sanguinanti. Lind selezionò 12 uomini malati e li divise in sei coppie, prescrivendo una cura di base comune a tutti gli individui e in aggiunta un alimento integrato nella dieta differente per ciascuna coppia. Ad alcuni diede del sidro, ad altri acqua di mare, misture di aglio, sedano o ancora del rafano. Un'altra coppia ricevette cucchiai di aceto e un'ultima due arance e un limone. Quei due uomini che si nutrirono di agrumi guarirono e tornarono in sesto. Nonostante questa non costituisse la scoperta epocale - i benefici del lime e del limone erano già noti da secoli - Lind dichiarò definitivamente la supremazia degli agrumi nell'elenco di possibili rimedi al disturbo, pubblicando l'esperienza nel lavoro intitolato Treatise on the Scurvy (Trattato sullo scorbuto). Ciononostante, nella marina britannica non vennero presi provvedimento per i successivi 40 anni, dovendo attendere il 1932, anno in cui lo scienziato ungherese Albert Szent-Györgyi dell'Università di Pittsburgh e i ricercatori W.A. Waugh e C.G. King isolarono e sintetizzarono l'acido ascorbico (alias vitamina C).

Lo scorbuto è un’avitaminosi considerata quasi del tutto scomparsa. Ne soffrivano i marinai all’epoca delle grandi spedizioni marittime a causa dell’alimentazione carente in frutta e verdura. Si è stimato che gli uomini di bordo delle navi del XV secolo ricevessero una razione media di mezzo litro di vino di pessima qualità, 700 g di gallette, 50 g di carne di maiale conservata e 100 g di fave. Con una dieta di questo tipo in grado di apportare 3900 kcal con il 70% di carboidrati, il 15% di proteine e il 15% di grassi, i marinai di quel periodo andavano incontro ad emorragie gengivali, gastroenteriche, sottocutanee e muscolari. Anche le urine finivano col colorarsi di rosso a causa dell’ematuria.Responsabile di questa condizione era la carenza di vitamina C (o acido ascorbico) a sua volta indispensabile nella sintesi di idrossiprolina. La mancanza di questo amminoacido infatti comporta alterazioni strutturali della sostanza fondamentale o delle fibre collagene del tessuto connettivo. Da qui l’aumentata fragilità dei piccoli vasi e la comparsa delle emorragie. Così mentre i marinai dell’epoca di Colombo, tra gallette, fave e carne di maiale, non riuscivano ad assumere più di 30 mg/die di vitamina C, i nuovi LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana – IV Revisione) stimano che un maschio adulto abbia un fabbisogno medio (AR, average requirement) pari a 75 mg/die mentre l’assunzione raccomandata (PRI, population reference intake) per la popolazione adulta è pari a 105 mg/die. Tra gli alimenti più ricchi di vitamina C ci sono la verdura fresca e la frutta, in particolare i peperoni (127-166 mg/100 g), i kiwi (65-120 mg/100 g), gli agrumi (37-54 mg/100 g), le fragole (54 mg/100 g), i pomodori (21-25 mg/100 g) e gli ortaggi a foglia verde (Carnevale e Marletta, 2000).Oggi questa condizione è descritta tra gli anziani e tra i bambini che si astengono da un consumo regolare di frutta e verdura. Spesso si fa fatica a collegare il quadro clinico con la condizione di avitaminosi e la diagnosi può venir posta tardivamente. In linea generale si è poco propensi a pensare allo scorbuto, mentre si potrebbe ipotizzare una vasculite. Si tratta di una patologia su base autoimmune caratterizzata dalla presenza di porpora palpabile, ovverosia di lesioni cutanee percepibili al tatto. Lo scorbuto può mimare in tutto e per tutto la vasculite a causa dell’ipercheratosi follicolare e delle emorragie peri-follicolari che conferiscono alle lesioni un aspetto rilevato e dunque palpabile¹. Tra le altre condizioni che vanno in diagnosi differenziale con lo scorbuto vi sono l’osteomielite, l’artrite settica, la febbre reumatica, l’artrite reumatoide e il neuroblastoma.In qualità di nutrizionista seguo diversi bambini con problemi di peso. Alcuni di questi hanno una vera e propria avversione per la frutta e per la verdura. I colleghi psicologi parlano di Disturbo da Alimentazione Selettiva. Ho voluto approfondire l’argomento e ho digitato la parola scurvy (scorbuto in inglese) su PubMed, una delle più estese banche dati bibliografiche. Nell’ultimo anno sono stati pubblicati quasi 50 articoli sull’argomento, decisamente tanti per una patologia che si ritiene scomparsa. Il caso di un bimbo indiano affetto da una forma avanzata di scorbuto: all’età di due anni era stato colpito da una meningite tubercolare dalla quale era residuata una spasticità generalizzata che gli impediva di alimentarsi in maniera corretta. Il bimbo, che aveva 6 anni, era stato alimentato per gran parte della sua vita quasi esclusivamente con latte vaccino. I genitori avevano riferito al curante che il bimbo era andato incontro ad un progressivo rigonfiamento del ginocchio destro negli ultimi tre mesi e poiché la condizione non accennava a migliorare avevano richiesto il consulto di uno specialista. La radiografia dimostrò un’ampia lesione coinvolgente l’estremità distale del femore tanto da far pensare ad un tumore osseo. Allo stesso tempo però il bimbo presentava sanguinamento gengivale, anemia magaloblastica ed era evidentemente malnutrito. Sulla base del quadro clinico fu posta diagnosi di scorbuto in fase avanzata. Il bimbo venne curato con dosi giornaliere di 200 mg di vitamina C e con una dieta semi-solida ricca in proteine e in agrumi. A soli 3 giorni di distanza dalla supplementazione orale le condizioni cliniche del bimbo migliorarono sensibilmente. Anche la tumefazione si ridimensionò e le successive radiografie dimostrarono una progressiva calcificazione dell’ematoma con rimodellamento. Casi come quello descritto sono fortunatamente rari. Diversamente sono tanti i soggetti pediatrici che rifiutano di mangiare frutta e verdura. In un bimbo di 5 anni di età la cui dieta contempli solo latte e cacao, biscotti secchi, merendine, pasta e carne l’apporto di vitamina C è ben al di sotto dei livelli stabiliti dai LARN (25,0 mg vs 45 mg). Basta aggiungere un kiwi o una spremuta d’arancia perché il livello di acido ascorbico si porti oltre i 100 mg/die! In conclusione nel valutare lo stato nutrizionale di un bimbo che non mangia frutta e verdura non ci dovremmo dimenticare della vitamina C, e poiché difficilmente avremo a che fare con forme gravi sarà utile ricordare che i segni più precoci di questa avitaminosi sono l’iperemia congiuntivale e il sanguinamento gengivale.

La storia di una ragazza affetta da scorbuto inizia da quando ha tre anni e si scopre che è allergica a noci e frutta secca. «Eliminandole dalla dieta tutto è andato bene fino all’adolescenza — racconta —. Poi, dopo i vent'anni, ho iniziato a stare di nuovo male. Non riuscivo a capire che cosa mi desse fastidio, nel tempo ho eliminato moltissimi cibi, finché, due anni fa, il verdetto: mi dicono che sono allergica a frutta e verdura. Così ho smesso di mangiare anche i pomodori, gli ultimi vegetali che continuavo a concedermi».

Nel gennaio del 2009 la ragazza sta di nuovo bene, non ha disturbi. Ma nel giro di un paio di mesi arrivano nuovi problemi: le gambe si riempiono di petecchie, macchie rosse segno di piccole emorragie sotto l'epidermide. Gli ematologi e i dermatologi pensano a un disturbo dei vasi sanguigni, ipotizzando una vasculite; poco tempo dopo la ragazza comincia a perdere sangue con le feci e gli specialisti le danno una cura per l'infiammazione dei vasi, somministrandole cortisone ad alte dosi assieme a farmaci per proteggerle lo stomaco (la melena, così si chiama la grossa perdita di sangue con le feci, dipende di solito da emorragie allo stomaco). A questo cocktail aggiungono un supplemento di ferro e vitamina C, sempre utili in caso di emorragie: il ferro contrasta l'anemia dovuta alla perdita dei globuli rossi, la vitamina C rinforza i vasi sanguigni.
La ragazza risolve i suoi disturbi, ma tutti danno il merito al cortisone e nessuno può immaginare che il miglioramento abbia a che fare con la vitamina C. Dopo qualche mese, nel dicembre del 2009, si decide di sospendere la terapia perché tutto sembra sotto controllo. Di nuovo, nel giro di un paio di mesi Simona torna a stare malissimo: la pelle si copre ancora di lividi e petecchie. Riprende solo il cortisone, ma stavolta non funziona e con il passare dei mesi le sue condizioni si aggravano finché, a novembre, non riesce più a respirare bene: le viene il fiatone solo a fare due passi, è costantemente in affanno. Viene ricoverata all'ospedale Sacco di Milano. I medici scoprono che la ragazza è gravemente anemica (ha un tasso di emoglobina nel sangue pari a 7 grammi per decilitro, il limite è 12) e, per chiarire la causa della mancanza di respiro, la sottopone a un'ecocardiografia che rivela una grave ipertensione polmonare: la pressione nei polmoni è a 75 mmHg (il valore soglia è 25), in queste condizioni il sangue non arriva bene ai polmoni, non viene ossigenato a sufficienza e il cuore si affatica, non pompa più il sangue in circolo come dovrebbe.

«L'elettrocardiogramma però era normale e, alla TAC polmonare, non si rilevavano emboli che potessero spiegare il suo problema. Così l'abbiamo trasfusa e dimessa dopo 5 giorni — racconta il medico —. Dopo due settimane tuttavia è tornata, stavolta con un’emoglobina a 4 grammi per decilitro: abbiamo temuto il peggio, era piena di ecchimosi e perdeva sangue nelle feci, dalle gengive. A quel punto però la ragazza si era documentata e aveva cominciato a supporre che la sua dieta senza frutta e verdura potesse averle causato un deficit importante di vitamina C e quindi lo scorbuto. Tutti i sintomi tornavano: i vasi sanguigni debolissimi, le emorragie, l'anemia, l'ipertensione polmonare e lo scompenso cardiaco, che arrivano quando la malattia è in fase avanzata e in passato uccidevano i marinai».

«A un certo punto è stato come fare due più due — dice la ragazza —. Quando, quasi due anni prima, avevo avuto le prime manifestazioni, un collega mi aveva suggerito di prendere un po' di vitamina C assieme al cortisone, perché, anche se allora si pensava a una vasculite su base autoimmune, "di certo - mi aveva detto - non può farti male". E io ero stata bene solo allora». Il medico si convince che la sua paziente potrebbe avere ragione e la sottopone al dosaggio della vitamina C nel sangue. «I livelli normali vanno da 460 a 1940 milligrammi per decilitro, lei non arrivava a 100 — spiega —. La ragazza ha quindi cominciato ad assumere 20 gocce al giorno di vitamina C ed è rifiorita: tutto si è risolto in pochi giorni, l'ipertensione polmonare è scomparsa, il cuore è tornato a lavorare al meglio, i sintomi sono spariti. Ora continua a prendere vitamina C e sta benissimo».

La sua vicenda dovrebbe farci riflettere: i casi di scorbuto oggi sono per fortuna rari e quasi sempre riguardano persone indigenti, che non riescono ad alimentarsi come dovrebbero, o gli alcolisti, perché l'alcol aumenta l'eliminazione della vitamina C. Sono però tantissimi quelli che si imbarcano in diete sbilanciate, e di rado per motivi medici, come nel caso della ragazza: i più rinunciano a nutrienti di varia natura per dimagrire o "purificarsi", o magari perché si convincono di essere "intolleranti" a una serie di alimenti; poi ci sono i tanti pazienti con disturbi del comportamento alimentare come l'anoressia. Tutti sono esposti al rischio di carenze che possono portare a malattie vere e proprie.



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