VARICOCELE

Il varicocele in passato veniva diagnosticato massicciamente in Italia durante la visita medica per l'accesso al servizio militare obbligatorio.

I testicoli ricevono il sangue dall'arteria genitale (arteria testicolare) attraverso il canale inguinale che mette in comunicazione lo scroto con l'addome.

Le vene testicolari (superficiali e profonde) si riuniscono e dopo aver raccolto le vene dell'epididimo, risalgono ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove costituiscono il plesso pampiniforme. Da questo si origina la vena testicolare, che a destra sbocca nella vena cava inferiore, a sinistra invece giunge alla vena renale sinistra.

Tali vene, nell'uomo e più raramente nella donna, possono diventare incontinenti e dilatarsi impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo.

Ciò si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica sinistra, infatti, è tributaria della vena renale che ha basso flusso rispetto alla vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra, questo perché la vena testicolare sinistra sfocia nella vena renale perpendicolarmente, a differenza della testicolare destra che sfocia nella vena cava ad angolo.

Talvolta il varicocele può coinvolgere entrambi i testicoli e allora si parla di varicocele bilaterale.

Il varicocele non influisce sul meccanismo dell'erezione. Tuttavia, il dolore provocato dalla pressione esercitata dal sangue nelle vene dilatate attorno al testicolo, può inibire la risposta erettile a livello psicologico.

È dibattuta fra gli endocrinologi la correlazione fra varicocele, soprattutto di primo e secondo grado, e sub-fertilità. Dato che il reflusso di sangue aumenta la pressione sulle pareti delle vene dilatate e quindi anche la loro temperatura, l'ipotesi sottostante è che durata e ampiezza di questa variazione siano sufficienti ad alterare i valori termici dell'intera zona circostante il testicolo, e a determinare un forte rischio di deterioramento di numero, forma e motilità degli spermatozoi. Il solo aumento di pressione è anch'esso correlabile all'infertilità perché causa ipossia, stress ossidativo e una concentrazione di testosterone più bassa nel testicolo.
Per questi motivi, dopo la diagnosi di varicocele, viene effettuato uno spermiogramma, per valutare quantità e qualità degli spermatozoi nel liquido seminale.

Statisticamente gli uomini con varicocele hanno dei livelli di testosterone leggermente minori rispetto alla norma, inoltre gli individui con questa patologia hanno livelli minori di LH, maggiori di FSH e progesterone. È stata anche rilevata una minore attività di una liasi.

Più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.

Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. .

La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli); questo dipende spesso dalle sue dimensioni.

Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.

Il trattamento prevede la legatura chirurgica o la sclerotizzazione delle vene spermatiche. Nel primo caso si pratica, in anestesia generale, un’incisione a livello inguinale e successivamente si chiudono i rami venosi dilatati. L’intervento non richiede ospedalizzazione, è sufficiente un day hospital e dopo un paio di giorni il paziente può riprendere l’attività lavorativa. Lo stesso tipo di intervento si può anche realizzare in laparoscopia.
La scleroembolizzazione invece è una tecnica di radiologia interventistica che consiste nell’iniettare nelle vene dilatate un liquido che le occlude. A differenza del trattamento chirurgico si pratica in anestesia locale, ma i risultati di entrambe le tecniche sono sovrapponibili.
Le recidive si verificano soprattutto nei gradi più avanzati di varicocele e si manifestano nel 3-5 per cento dei casi. Va comunque sottolineata l’importanza di un trattamento precoce, anche perché le possibilità di recuperare una piena fertilità si riducono con il progredire dell’età.
Chi è colpito da varicocele soffre spesso anche di altri disturbi legati alla circolazione venosa, come ad esempio le varici o le emorroidi, che hanno una predisposizione familiare che può essere trasmessa da entrambi i genitori. Dal punto di vista costituzionale, il varicocele colpisce in prevalenza i soggetti longilinei.
L’attività fisica, anche se intensa, non è di per sé causa di varicocele; tuttavia intensi e prolungati aumenti di pressione addominale, come quelli che si accompagnano ad alcune discipline sportive, possono accentuare una condizione di varicocele già presente.

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ATEROSCLEROSI

Le arterie sono vasi sanguigni che trasportano l’ossigeno e le sostanze nutritive dal cuore al resto dell’organismo: quando sono sane sono flessibili, forti ed elastiche, ma con l’andare del tempo la pressione eccessiva può farne ispessire e indurire le pareti. Quando questo capita il sangue non affluisce più correttamente negli organi e nei tessuti: questo processo è detto arteriosclerosi, od indurimento delle arterie.

L’aterosclerosi è una forma particolare di arteriosclerosi, ma i due termini a volte vengono usati come sinonimi: l’aterosclerosi è l’accumulo di grassi all’interno e sulla superficie delle pareti arteriose, sottoforma di placche che impediscono la corretta circolazione del sangue. Le placche, inoltre, possono scoppiare, causando la formazione di un trombo. L’aterosclerosi spesso è considerata come problema esclusivamente cardiaco, ma può colpire le arterie in qualsiasi zona dell’organismo. È comunque un disturbo che può essere curato e prevenuto.

L’aterosclerosi è una malattia lenta e progressiva che può comparire già durante l’infanzia: non si sa con esattezza quale sia la causa, ma si ritiene che il disturbo potrebbe essere provocato da un danno o da una lesione alla parete interna di un’arteria. Il danno potrebbe essere causato da:
Ipertensione
Ipercolesterolemia (spesso derivante dall’eccesso di colesterolo nell’alimentazione)
Fumo e altre sorgenti di nicotina
Diabete.
Se la parete interna di un’arteria è danneggiata specifiche cellule del sangue (le piastrine) si raccolgono sul luogo della lesione e cercano di riparare l’arteria, causando un processo infiammatorio. Con il passare del tempo nella zona della lesione si depositano anche le cosiddette placche, fatte di colesterolo e di altri prodotti cellulari di scarto, che si induriscono fino a restringere l’arteria, le conseguenze sono che gli organi e i tessuti collegati all’arteria ostruita non ricevono sangue a sufficienza per funzionare correttamente.

Con l’andare del tempo le placche possono rompersi ed entrare in circolo, in tal modo si può formare un trombo in grado di danneggiare gli organi, come ad esempio avviene durante un infarto. Il trombo può spostarsi in altre parti dell’organismo e ostruire parzialmente o totalmente la circolazione sanguigna diretta verso un altro organo.

L’aterosclerosi compare con gradualità e se si presenta in forma lieve di solito non ha alcun sintomo.

I sintomi dell’aterosclerosi, di forma da lieve a grave, dipendono dalle arterie colpite.

Se l’aterosclerosi colpisce le arterie cardiache potreste avere sintomi simili a quelli di un infarto, ad esempio dolore al torace (angina).
Se l’aterosclerosi colpisce le arterie dirette al cervello, potreste soffrire di sintomi come:
intorpidimento e debolezza improvvisi agli arti,
difficoltà di parola,
balbettio inspiegabile,
debolezza della muscolatura facciale.
Questi sintomi sono da imputare a un attacco ischemico transitorio (TIA) che, se non adeguatamente curato, può trasformarsi in ictus.

Se l’aterosclerosi colpisce le arterie delle braccia e delle gambe, potreste soffrire dei sintomi dell’arteropatia periferica, ad esempio di male alle gambe solo quando camminate (claudicatio intermittens).
In alcuni casi l’aterosclerosi può causare la disfunzione erettile.

Le complicazioni dell’aterosclerosi dipendono dalla posizione delle arterie colpite, ad esempio:

Coronaropatia. Se l’aterosclerosi ostruisce le arterie nella zona del cuore, potreste iniziare a soffrire di coronaropatia, che causa dolore al torace (angina) oppure un infarto.
Carotidopatia. Se l’aterosclerosi ostruisce le arterie vicine al cervello, potreste iniziare a soffrire di carotidopatia, in grado di provocare un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus.
Arteropatia periferica. Se l’aterosclerosi ostruisce le arterie delle braccia o delle gambe, potreste soffrire di problemi di circolazione agli arti, definiti arteropatia periferica. La vostra sensibilità al caldo o al freddo diminuirà, aumentando il rischio di ustioni o congelamento. In rari casi, la cattiva circolazione negli arti può causare la morte dei tessuti (cancrena).
Aneurisma. L’aterosclerosi può anche causare un aneurisma, una grave complicazione che si può verificare in qualsiasi parte dell’organismo. L’aneurisma è un rigonfiamento nella parete arteriosa; il sintomo più comune è il dolore pulsante nella zona colpita. Se l’aneurisma scoppia, potreste ritrovarvi ad affrontare un’emorragia interna molto pericolosa. Di solito si tratta di un evento improvviso e catastrofico, ma è anche possibile che l’aneurisma inizi a perdere lentamente. Se il trombo all’interno dell’aneurisma entra in circolo, potrebbe bloccare un’arteria in qualche punto distante.

Il medico può scoprire i sintomi di un restringimento, di un rigonfiamento o di un indurimento delle arterie durante una normale visita:
Battito debole o assente nella parte del corpo sotto l’arteria ostruita,
Pressione minore nell’arto colpito,
Sibili (soffi) udibili appoggiando lo stetoscopio sull’arteria,
Tracce di una massa pulsante (aneurisma) nell’addome o nel retro del ginocchio,
Ferite e lividi che stentano a guarire nella zona in cui la circolazione è insufficiente.

A seconda dei risultati della visita il medico potrà consigliarvi uno o più esami diagnostici, tra cui:

Esami del sangue. Gli esami di laboratorio sono in grado di individuare l’ipercolesterolemia e l’iperglicemia, entrambi fattori di rischio per l’aterosclerosi. Prima dell’esame dovrete stare a digiuno, bevendo solo acqua, per un periodo variabile dalle nove alle dodici ore. Il medico dovrebbe avvisarvi in anticipo se intende effettuare questi esami durante la visita.
Ecodoppler. Il medico potrebbe usare uno speciale dispositivo ecografico (l’ecodoppler) per misurare la pressione in diversi punti del braccio o della gamba. Le misurazioni possono aiutarlo a stimare il grado di ostruzione e anche la velocità del sangue all’interno delle arterie.
Indice caviglia-brachiale. Quest’esame è in grado di diagnosticare l’aterosclerosi nelle arterie delle gambe e dei piedi. Il medico confronta la pressione a livello della caviglia con quella misurata nel braccio. La misura risultante è detta indice caviglia-brachiale. Se la differenza è maggiore del dovuto, può indicare un’arteropatia periferica, normalmente causata dall’aterosclerosi.
Elettrocardiogramma (ECG). L’elettrocardiogramma registra i segnali elettrici diretti verso il cuore. L’ECG spesso è in grado di rivelare un infarto già avvenuto oppure un infarto in corso. Se i sintomi si verificano soprattutto durante l’esercizio fisico, il medico potrebbe chiedervi di camminare su un tapis roulant o di pedalare su una cyclette durante l’esame.
Test da sforzo. Il test da sforzo è usato per raccogliere informazioni sulla funzionalità cardiaca durante un’attività fisica. L’esercizio fisico fa funzionare il cuore meglio e più velocemente rispetto alle normali attività quotidiane, quindi il test da sforzo è in grado di portare alla luce problemi cardiaci che diversamente potrebbero passare inosservati. Il test da sforzo di solito consiste nel camminare su un tapis roulant o pedalare su una cyclette mentre vi vengono controllati il battito cardiaco, la pressione e la respirazione.
Cateterizzazione cardiaca e angiografia. Quest’esame è in grado di stabilire se le arterie coronarie sono ristrette o bloccate. Un catetere (tubicino lungo e sottile) viene introdotto in un’arteria, di solito nella gamba, e guidato fino alle arterie cardiache; attraverso di esso, poi, viene iniettato un mezzo di contrasto liquido. Man mano che il mezzo di contrasto si diffonde nelle arterie, queste diventano visibili nelle radiografie, evidenziando eventuali ostruzioni.
Altri esami di diagnostica per immagini. Il medico può usare l’ecografia, la TAC (tomografia computerizzata) o l’angiografia con risonanza magnetica per studiare le vostre arterie. Questi esami spesso sono in grado di evidenziare eventuali indurimenti e restringimenti delle arterie maggiori, ma anche gli aneurismi e i depositi di calcio sulle pareti arteriose.

Le modifiche dello stile di vita, ad esempio seguire una dieta più sana e fare più esercizio fisico, spesso rappresentano la terapia migliore per l’aterosclerosi; in alcuni casi, tuttavia, possono essere consigliabili anche farmaci od interventi chirurgici.

Diversi farmaci possono rallentare o addirittura contrastare gli effetti dell’aterosclerosi, eccone alcuni:

Farmaci anticolesterolo. Diminuendo drasticamente il colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità, il cosiddetto colesterolo “cattivo”) si riesce a rallentare o addirittura a sconfiggere l’accumulo di depositi grassi nelle arterie. Anche far aumentare il colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità, il cosiddetto colesterolo “buono”) può essere utile. Il medico può scegliere tra diversi tipi di farmaci anticolesterolo, ad esempio le statine e i fibrati.
Antipiastrinici. Il medico può prescrivere farmaci antipiastrinici, ad esempio l’aspirina, per diminuire la probabilità che le piastrine creino grumi che ostruiscono le arterie, formando trombi in grado di causare problemi più gravi.
Betabloccanti. Questi farmaci sono usati di frequente per le coronaropatie. Rallentano il battito cardiaco e fanno diminuire la pressione, diminuendo il fabbisogno del cuore, e spesso riescono ad alleviare i sintomi del’angina. I betabloccanti fanno diminuire il rischio di infarto e di aritmie cardiache.
ACE inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina). Questi farmaci possono contribuire a rallentare il decorso dell’aterosclerosi, perché abbassano la pressione e hanno altri effetti positive sulle arterie cardiache. Gli ACE inibitori possono anche diminuire il rischio di infarti ricorrenti.
Calcio-antagonisti. Sono farmaci che diminuiscono la pressione e in alcuni casi sono usati nella cura dell’angina.
Diuretici. L’ipertensione è uno dei principali fattori di rischio per l’aterosclerosi, i diuretici abbassano la pressione.
Altri farmaci. Il medico può suggerirvi farmaci di tipo diverso per tenere sotto controllo determinate fattori di rischio per l’aterosclerosi, ad esempio il diabete. In alcuni casi possono essere prescritti farmaci specifici per i sintomi, ad esempio per il male alle gambe durante l’esercizio fisico.
Alcuni pazienti, tuttavia, dovranno ricorrere a una terapia più aggressiva. Se i sintomi sono gravi o l’ostruzione dell’arteria minaccia la sopravvivenza dei muscoli o dell’epidermide, potreste dovervi sottoporre a uno degli interventi qui elencati:

Angioplastica. In quest’intervento il chirurgo inserisce un catetere (tubicino lungo e sottile) nell’arteria bloccata o ostruita. Al suo interno viene inserito un secondo catetere, con una specie di palloncino sgonfio fissato all’estremità che raggiunge la zona colpita. Poi il palloncino viene gonfiato, e va a premere i depositi contro le pareti arteriose. Un tubicino a rete (stent) di solito sarà lasciato nell’arteria per tenerla aperta.
Endoarterectomia. In alcuni casi i depositi devono essere rimossi chirurgicamente dalle pareti dell’arteria ostruita. Se l’intervento viene eseguito sull’arteria del collo (arteria carotide), è detto enoarterectomia carotidea.
Terapia trombolitica. Se l’arteria è ostruita da un trombo, il medico può iniettare un farmaco anticoagulante nel tratto colpito per far dissolvere il trombo.
Bypass. Il chirurgo può creare un bypass, usando un vaso sanguigno prelevato da un’altra zona dell’organismo oppure un tubicino sintetico. In questo modo il sangue riuscirà ad aggirare l’arteria bloccata o ostruita.

I cambiamenti nello stile di vita possono aiutarvi ad arrestare o a rallentare il decorso dell’aterosclerosi:
Il fumo fa male alle arterie. Se fumate, smettere è il modo migliore per arrestare il progresso dell’aterosclerosi e diminuire il rischio di complicazioni.
Fate esercizio fisico quasi tutti i giorni. L’esercizio fisico regolare può indurre i muscoli a usare l’ossigeno con maggior efficienza. L’attività fisica può anche migliorare la circolazione e facilitare la creazione di nuovi vasi sanguigni che formano una sorta di bypass naturale intorno alle arterie ostruite (vasi collaterali). L’esercizio fisico aiuta a diminuire la pressione e il rischio di soffrire di diabete. Idealmente dovreste cercare di muovervi per mezz’ora, un’ora quasi tutti i giorni. Se non ce la fate a ritagliarvi un’unica sessione, cercate di dividerla in intervalli da dieci minuti. Potete fare le scale anziché prendere l’ascensore, fare un giro dell’isolato a piedi durante la pausa pranzo oppure fare dei semplici esercizi di allungamento mentre guardate la televisione.
Seguite una dieta sana. Una dieta sana per il cuore, composta da frutta, verdura, cereali integrali e povera di grassi saturi, colesterolo e sodio, vi aiuterà a tenere sotto controllo il peso, la pressione, il colesterolo e la glicemia. Provate a sostituire il pane bianco con quello integrale, a mangiare una mela, una banana o una carota anziché una merendina e ricordatevi di leggere le etichette nutrizionali per controllare la quantità di sale e di grassi che assumete.
Se siete in sovrappeso, perdere anche solo quattro o cinque chili potrà aiutarvi a diminuire il rischio di ipertensione e ipercolesterolemia, due dei principali fattori di rischio per l’aterosclerosi. Perdere peso vi aiuta a diminuire il rischio di diabete, oppure a tenerlo sotto controllo se già siete ammalati.
Cercate di stressarvi il meno possibile. Praticate le tecniche di gestione dello stress, ad esempio il rilassamento e la respirazione profonda.
Se soffrite di ipertensione, ipercolesterolemia, diabete o altre malattie croniche, cercate, con l’aiuto del vostro medico, di tenerle sotto controllo e di migliorare il vostro stato di salute generale.

Si ritiene che alcuni alimenti e integratori erboristici siano in grado di far diminuire il colesterolo e la pressione, due dei principali fattori di rischio per l’aterosclerosi. Se il vostro medico vi dà la sua approvazione, potete pensare di ricorrere agli integratori e prodotti seguenti:
Acido alfa linoleico,
Carciofo,
Orzo,
Sitostanolo e/o Beta-sitosterolo (si trova negli integratori e in alcune margarine),
Piantaggine argentata (si trova negli integratori a base di baccelli di piantaggine),
Calcio,
Cacao,
Olio di fegato di merluzzo,
Coenzima Q10,
aglio,
Avena integrale (farina d’avena presente ad esempio in alcuni prodotti integrali),
Acidi grassi omega-3.
Prima di introdurre uno qualsiasi di questi integratori nella terapia contro l’aterosclerosi chiedete consiglio al vostro medico, alcuni integratori, infatti, sono in grado di interagire con  alcuni farmaci provocando effetti collaterali anche gravi.

È anche possibile praticare le tecniche di rilassamento, ad esempio lo yoga o le tecniche di respirazione, per contribuire al rilassamento e diminuire il livello di stress. Queste pratiche possono abbassare temporaneamente la pressione e quindi diminuiscono il rischio di soffrire di aterosclerosi.

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ICTUS

L'ictus (“colpo” in latino o stroke in lingua inglese), conosciuto anche come apoplessia, accidente cerebrovascolare, insulto cerebrovascolare, o attacco cerebrale, si verifica quando una scarsa perfusione sanguigna al cervello provoca la morte delle cellule. Vi sono due tipi principali di ictus, quello ischemico, dovuto alla mancanza del flusso di sangue e quello emorragico causato da un sanguinamento ed entrambi portano come risultato una porzione del cervello incapace di funzionare correttamente. I segni e i sintomi di un ictus possono comprendere, tra gli altri, l'incapacità di muoversi o di percepire un lato del corpo, problemi alla comprensione o all'esprimere parole o la perdita di visione di una parte del campo visivo. Se i sintomi durano meno di una o due ore, l'episodio viene chiamato attacco ischemico transitorio (TIA). Gli ictus emorragici possono essere associati ad un forte mal di testa. I sintomi possono essere permanenti e le complicanze a lungo termine possono includere polmonite o una perdita di controllo della vescica.

L’ICTUS cerebrale in Italia rappresenta la terza causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, e la prima causa assoluta di disabilità: un triste primato.

In Italia ogni hanno circa 185.000 persone vengono colpite da ICTUS cerebrale. Di queste 150.000 sono i nuovi casi mentre 35.000 sono gli ICTUS che si ripetono dopo il primo episodio.

L’incidenza è proporzionale all’età della popolazione: è bassa fino a 40-45 anni, poi aumenta gradualmente per impennarsi dopo i 70 anni.

Infatti il 75% dei casi di ICTUS colpisce le persone con più di 65 anni. L’incidenza media (cioè i nuovi casi registrati ogni anno nella popolazione generale) è di circa 220 casi su 100.000 abitanti, raggiungendo valori di 280 casi nella popolazione ultraottantenne. Ciò significa che ogni anno un medico di famiglia italiano assiste almeno 4-7 pazienti che vengono colpiti da ictus cerebrale e deve seguirne almeno una ventina sopravvissuti con esiti invalidanti.

Il 10-20% delle persone colpite da ICTUS per la prima volta muore entro un mese ed un altro 10% entro il primo anno.

Fra le restanti, circa un terzo sopravvive con un grado di disabilità spesso elevato, tanto da renderle non autonome; un terzo circa presenta un grado di disabilità lieve o moderata che gli permette spesso di tornare al proprio domicilio in modo parzialmente autonomo e un terzo, i più fortunati o comunque coloro che sono stati colpiti da un ictus in forma lieve, tornano autonomi al proprio domicilio.

Si calcola che la spesa per la fase acuta (ricovero) dell’ICTUS rappresenti solo un terzo del totale della spesa dovuta alla malattia. Più elevato è il costo causato dall’invalidità, che rimane dopo l’ICTUS per la necessità di ricovero in strutture assistenziali, perdita del lavoro, impegno della famiglia.

L’invalidità permanente delle persone che superano la fase acuta di malattia determina negli anni successivi una spesa che si può stimare intorno ai 100.000 euro.

Sotto l’aspetto psicologico personale e familiare poi, i costi sono ingenti e non facilmente calcolabili.

L’improvvisa sofferenza delle cellule nervose può avvenire per due motivi:

La chiusura di una arteria cerebrale che impedisce il passaggio del sangue.
Si parla in questo caso di ischemia cerebrale: le cellule nutrite da quell’arteria subiscono un infarto e vanno incontro a morte cellulare (o necrosi). L’ischemia cerebrale rappresenta l’85% di tutti i casi di ICTUS cerebrale. Un’arteria si può chiudere perché si forma un coagulo (detto trombo) al suo interno o, spesso, su un’irregolarità preesistente della parete dell’arteria stessa (la placca ateromasica) e si parla in tal caso di trombosi cerebrale; oppure perché è raggiunta da coaguli partiti da lontano (detti emboli) solitamente dal cuore o dalle grosse arterie del collo, già colpite da placche ateromasiche in questo secondo caso si parla di embolia cerebrale.
L’improvvisa rottura di un’arteria cerebrale, causata di solito da elevati valori di pressione arteriosa.
Si parla allora di emorragia cerebrale. Questa rappresenta soltanto il 15% dei casi di ICTUS cerebrale. Quando un’arteria si rompe, le cellule cerebrali soffrono non solo perché non ricevono più sangue, ma anche perché il sangue, sotto pressione, comprime il tessuto cerebrale circostante. L’emorragia cerebrale è causata dalla rottura di una piccola arteria profonda (tipica dell’anziano) o dalla rottura di un’aneurisma cerebrale (tipica del giovane). In entrambi i casi l’ipertensione arteriosa gioca un ruolo cruciale.

Vi sono poi cause minori di ICTUS cerebrale, che colpiscono soprattutto il giovane, come i difetti congeniti della coagulazione del sangue, le malattie reumatologiche, la presenza di un piccolo foro tra i due atri del cuore (pervietà del forame ovale).

In soggetti con pervietà del forame ovale possono formarsi piccoli trombi a livello del forame stesso che passano poi nel circolo sanguigno e raggiungono l’encefalo potendo dare eventi ischemici.

Ciò succede spesso in coloro che già presentano la tendenza ad una maggiore coagulazione del proprio sangue (detta trombofilia); fra le cause principali di trombofilia vi è l’assunzione della pillola estro-progestinica soprattutto se ad assumerla sono donne emicraniche e fumatrici.

L'evento acuto in genere si manifesta solo nella parte destra o nella parte sinistra del cervello, anche i sintomi sono spesso lateralizzati e includono la perdita della sensibilità in un lato del corpo o del viso, la paralisi di un lato del corpo o del viso, la perdita della vista nel campo visivo sinistro o destro, la visione sdoppiata, difficoltà del linguaggio o della articolazione delle parole, vertigini, vomito e perdita della coscienza. Si possono manifestare varie combinazioni di questi sintomi o magari uno soltanto; se l'ischemia avviene in un territorio cerebrale meno sensibile può anche non causare sintomi e passare inosservata. In molti casi l'ictus causa un danneggiamento permanente del tessuto nervoso con la conseguente permanenza dei sintomi, che possono comunque migliorare durante la terapia riabilitativa in quanto altre regioni cerebrali possono attivarsi per sostituire parzialmente la funzionalità persa. In altri casi, o nel caso siano possibili interventi farmacologici precoci, il flusso sanguigno si ristabilisce entro poco tempo, permettendo la sopravvivenza del sensibile e non rigenerabile tessuto nervoso. Una caratteristica importante di tutti i sintomi da ictus acuto è la loro manifestazione improvvisa.

L'ictus cerebrale è quasi sempre conseguenza di una patologia cronica del sistema cardio-circolatorio come l'ipertensione arteriosa, arteriosclerosi o patologia cardiaca. Mentre l'ipertensione stessa può causare un'emorragia cerebrale, nella maggior parte dei casi promuove l'arteriosclerosi che a sua volta causa una lenta ostruzione dei vasi sanguigni che alimentano il cervello (macroangiopatia dell'arteria carotidea, vertebrale, basilare, cerebrale anteriore, media e posteriore; microangiopatia di piccole arteriole intracerebrali). L'ictus ischemico avviene infine per la chiusura spontanea di un vaso arteriosclerotico oppure per coaguli (trombi) che si formano nel cuore o sulle pareti arteriosclerotiche e che si distaccano, bloccando l'apertura del vaso (tromboembolia).

Le terapie acute dell'ictus (farmaci antiaggreganti come l'aspirina, farmaci trombolitici come rTPA, fibrinolisi) hanno visto progressi significativi durante gli ultimi anni; aiutano comunque un modesto numero di pazienti, in quanto in particolare la fibrinolisi si applica soltanto in unità specializzate ('stroke units'), presenti solo in una piccola parte degli ospedali italiani. La fibrinolisi può essere attuata solo nelle prime ore dopo l'evento e dopo che sia stata esclusa un'emorragia cerebrale tramite TAC o risonanza magnetica. La terapia con acido acetilsalicilico (al dosaggio di 160-300 mg) rappresenta perciò l'unica terapia provata e raccomandata a tutti i pazienti in fase acuta se non vengono sottoposti a fibrinolisi. Di scarsa efficacia sono invece le terapie con eparina, con eccezione delle poche situazioni in cui sono indicate (dissecazione di un arteria estracraniale o stenosi carotidea di alto grado in attesa dell'intervento chirurgico).

Mentre le possibilità di intervento acuto una volta che si è manifestato l'ictus sono limitate, le possibilità di prevenzione (oppure la prevenzione di un secondo ictus una volta che sia avvenuto il primo) sono notevoli e devono essere sfruttate. Gli obiettivi principali sono la prevenzione e il controllo dell'arteriosclerosi, per cui valgono gli stessi principi utili alla prevenzione dell'infarto cardiaco:

eliminazione del fumo;

controllo dell'ipertensione con adeguamento dei farmaci in base a una registrazione della pressione di 24 ore;

diagnosi e controllo stretto di un eventuale diabete;

controllo della obesità e della lipidemia tramite esercizio fisico, dieta o farmacoterapia in base a un'analisi dettagliata delle frazioni lipidiche nel sangue;

diagnosi di eventuali occlusioni dei grandi vasi del collo e della testa tramite ecodoppler extra- e transcraniale ed eventualmente tramite angiografia;

diagnosi di aritmie cardiache tramite elettrocardiogramma di 24 ore.

La prevenzione dell'ictus cerebrale viene sostenuta da farmaci antiaggreganti (inibiscono l'aggregazione delle piastrine del sangue che formano i coaguli: acido acetilsalicilico, clopidogrel, dipiridamolo, ticlopidina) e farmaci anticoagulanti (inibiscono determinati fattori del sistema che attiva la coagulazione del sangue: warfarina). Inibendo la coagulazione, questi farmaci possono causare emorragie spontanee, per cui il loro uso va limitato alla presenza documentata di fattori di rischio cardiovascolare o alla presenza di patologia arteriosclerotica o cardiaca. La ricerca clinica recente fornisce criteri sempre più precisi per l'impiego di questi farmaci; rimangono comunque molte situazioni individuali per le quali non sono disponibili dati sufficienti. Per questo, il giudizio e la guida del medico esperto rimangono essenziali nella prevenzione dell'ictus cerebrale.

È anche compito del medico rilevare tramite una serie di domande specifiche se nel passato si siano verificati sintomi premonitori che indicano un alto rischio di ictus cerebrale e spesso danno un'ultima occasione per iniziare un programma di diagnosi e prevenzione. Questi sintomi sono simili ai sintomi di ictus sopra descritto, ma regrediscono completamente entro pochi minuti o poche ore. Sono causati da un disturbo transitorio del flusso sanguigno (TIA: transistory ischemic attacs, ischemia transitoria) che si ristabilisce in poco tempo. È essenziale riconoscere le TIA per sfruttare al massimo le possibilità di prevenzione ed evitare la manifestazione di una ischemia cerebrale più seria.

Quando gli esami diagnostici rilevano la presenza di un restringimento (stenosi) arteriosclerotico dei vasi del collo, è possibile un intervento di chirurgia vascolare (endarteriectomia o trombendarteriectomia, TEA, dell'arteria carotidea) per ripristinare il normale flusso sanguigno e asportare le placche arteriosclerotiche. Poiché l'intervento chirurgico stesso può avere complicazioni o può causare a sua volta un ictus cerebrale, è necessario valutare se il possibile beneficio è maggiore dei rischi che l'operazione comporta. Per definire meglio i rischi e i benefici, una serie di studi internazionali ha dimostrato che la terapia chirurgica dell'arteria carotidea è indicata quando le stenosi chiudono più del 70% del vaso e quando il paziente ha avuto sintomi recenti (ictus o TIA) che sono anatomicamente collegabili alla stenosi (stenosi sintomatiche). È inoltre necessario che l'intervento sia eseguito in centri specializzati con un basso rischio di complicazioni. Un grande studio recente indica un beneficio anche per l'intervento chirurgico su stenosi non sintomatiche con la condizione che debba essere eseguito in centri che operano con un basso tasso di complicazioni. Se queste condizioni non sono garantite, il rischio dell'operazione sembra maggiore di quello che hanno pazienti che si limitano a una prevenzione farmacologica. Eccezioni a queste regole sono stenosi quasi totali con la minaccia di chiusura imminente e stenosi progressive nel tempo, quando altri vasi del collo si sono già chiusi precedentemente. Quando il processo arteriosclerotico ha colpito vasi multipli, la situazione individuale di flusso sanguigno deve essere definita da un esame angiografico e la indicazione e il tipo di intervento sono da decidere da un team di neurologi e chirurgi vascolari esperto, in quanto per questi casi non esistono dati sufficienti per stabilire un progetto d'intervento secondo criteri fissi. Gli interventi chirurgici hanno come obiettivo l'asportazione del processo arteriosclerotico che restringe il vaso e non sono più possibili a occlusione avvenuta. Anche quest'ultima situazione sottolinea l'importanza delle misure di prevenzione.

La chirurgica tradizionale sulla carotide oggi viene affiancata dall'intervento di angioplastica (PTA - angioplastica transluminale percutanea) in cui un catetere inserito a livello dell'inguine viene portato fino all'arteria carotide, un palloncino gonfiabile dilata la stenosi e l'inserimento di uno 'Stent' assicura che la regione dilatata rimanga pervia. Da quando si utilizzano piccoli filtri contro eventuali embolie cerebrali, il tasso di complicanze della PTA sulla carotide sembra ridotto (mancano ancora dati certi sull'utilità effettiva dei filtri) e l'angioplastica, essendo un intervento non chirurgico e meno invasivo, trova sempre maggiore applicazione. Essendo la chirurgia ancora standard e più convalidata, la PTA oggi ancora è più ideonea per stenosi di difficile accesso chirurgico o per pazienti con un elevato rischio di complicanze perioperatorie. Sono in corso una serie di studi internazionali che comparano efficacia e sicurezza di chirurgia e angioplastica.

In caso di ictus cerebrale manifesto è importante una qualificata terapia ospedaliera per garantire le necessarie terapie di base e per avviare un programma diagnostico e una precoce terapia riabilitativa che deve mobilitare il paziente e allenare specificamente le funzioni disturbate (fisioterapia, logopedia) per ottenere il loro massimo recupero e insegnare al paziente nuove tecniche di movimento che tengono conto delle paralisi e usano al meglio gli arti paralizzati. La fisioterapia è inoltre diretta a prevenire l'irrigidimento permanente delle articolazioni, che può risultare dall'irrigidimento muscolare (spasticità) che spesso si sviluppa dopo paralisi estese. Mentre un certo grado di spasticità può essere utile per l'impiego passivo di un arto e per permettere al paziente di mantenere una posizione verticale o di camminare, una spasticità accentuata può aumentare la disabilità o può essere dolorosa. In questo caso, va trattata con farmaci spasmolitici (baclofene, clonazepam, tizanidina, dantrolene). Un ulteriore aspetto importante è che dopo un ictus cerebrale si può instaurare una maggiore labilità psichica con alterazioni del comportamento o tendenze depressive che devono essere trattate a seconda della situazione individuale, impiegando strategie di terapia psicologica supportiva e farmacologica.

La scoperta di farmaci che in modelli sperimentali di ictus cerebrale possono ridurre il danno al tessuto nervoso (farmaci neuroprotettivi) ha fatto sperare che la somministrazione precoce di questi farmaci in pazienti colpiti da ictus possa notevolmente ridurre il grado di disabilità permanente. Finora, però, nessuno di questi farmaci è stato efficace in una serie di studi clinici, che vengono comunque portati avanti e potrebbero avere un impatto drastico nel futuro della terapia acuta dell'ictus cerebrale.

Alcuni episodi riconducibili all'ictus sono stati segnalati fino dal 2° millennio a.C. nell'antica Mesopotamia e nella Persia. Ippocrate di Coo (460-370 a.C.) fu il primo a descrivere il fenomeno della paralisi improvvisa, spesso associato all'ischemia. Il termine "apoplessia", dalla parola greca che significa "colpito con la violenza", fu utilizzata negli scritti di Ippocrate per descrivere questo fenomeno, invece il termine inglese "stroke", una traduzione abbastanza letterale del termine greco, fu usato come sinonimo già nel 1599.

Nel 1658, nel suo lavoro Apoplexia, Johann Jacob Wepfer (1620-1695) identificò la causa dell'ictus emorragico osservando durante l'esame autoptico un sanguinamento nel cervello. Wepfer indoviduò anche le principali arterie che forniscono il cervello, le vertebrali e le carotido, introducendo l'ictus ischemico, noto come infarto cerebrale, suggerendo che fosse dovuto ad un blocco di tali vasi. Rudolf Virchow per primo descrisse il meccanismo della tromboembolia come un fattore importante.

Il termine di "accidente cerebrovascolare" è stato introdotto nel 1927 ed esso rifletteva una "crescente consapevolezza e l'accettazione delle teorie vascolari e (...) il riconoscimento delle conseguenze di un improvviso sconvolgimento nella fornitura sanguigna al cervello".. Il suo uso è ora sconsigliato da una serie di libri di neurologia che considerano errata la connotazione di casualità portata dalla parola "accidentt" che non evidenzia sufficientemente la modificabilità dei fattori di rischio. Insulto cerebrovascolare o ictus possono essere utilizzati in modo intercambiabile.

Nel 1970 l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito l'ictus come un "deficit neurologico di causa cerebrovascolare persistente oltre le 24 ore o che porta al decesso entro 24 ore", anche se la parola "colpo" è utilizzata da diversi secoli. Questa definizione riflette la possibile reversibilità del danno tissutale, mentre il periodo di tempo di 24 ore è stato scelto arbitrariamente. Tale limite temporale differenzia l'ictus dall'attacco ischemico transitorio, che è una sindrome correlata ai sintomi dell'ictus e che si risolve completamente entro 24 ore dal suo esordio. Con la disponibilità di trattamenti in grado di ridurre la gravità dell'ictus tempestivamente, molti preferiscono una terminologia alternativa: come attacco cerebrale e sindrome cerebrovascolare ischemica acuta (sul modello, rispettivamente, di infarto e sindrome coronarica acuta) in modo da riflettere l'urgenza dei sintomi dell'ictus e la necessità di agire rapidamente.

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