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lunedì 10 ottobre 2016

VARICOCELE

Il varicocele in passato veniva diagnosticato massicciamente in Italia durante la visita medica per l'accesso al servizio militare obbligatorio.

I testicoli ricevono il sangue dall'arteria genitale (arteria testicolare) attraverso il canale inguinale che mette in comunicazione lo scroto con l'addome.

Le vene testicolari (superficiali e profonde) si riuniscono e dopo aver raccolto le vene dell'epididimo, risalgono ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove costituiscono il plesso pampiniforme. Da questo si origina la vena testicolare, che a destra sbocca nella vena cava inferiore, a sinistra invece giunge alla vena renale sinistra.

Tali vene, nell'uomo e più raramente nella donna, possono diventare incontinenti e dilatarsi impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo.

Ciò si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica sinistra, infatti, è tributaria della vena renale che ha basso flusso rispetto alla vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra, questo perché la vena testicolare sinistra sfocia nella vena renale perpendicolarmente, a differenza della testicolare destra che sfocia nella vena cava ad angolo.

Talvolta il varicocele può coinvolgere entrambi i testicoli e allora si parla di varicocele bilaterale.

Il varicocele non influisce sul meccanismo dell'erezione. Tuttavia, il dolore provocato dalla pressione esercitata dal sangue nelle vene dilatate attorno al testicolo, può inibire la risposta erettile a livello psicologico.

È dibattuta fra gli endocrinologi la correlazione fra varicocele, soprattutto di primo e secondo grado, e sub-fertilità. Dato che il reflusso di sangue aumenta la pressione sulle pareti delle vene dilatate e quindi anche la loro temperatura, l'ipotesi sottostante è che durata e ampiezza di questa variazione siano sufficienti ad alterare i valori termici dell'intera zona circostante il testicolo, e a determinare un forte rischio di deterioramento di numero, forma e motilità degli spermatozoi. Il solo aumento di pressione è anch'esso correlabile all'infertilità perché causa ipossia, stress ossidativo e una concentrazione di testosterone più bassa nel testicolo.
Per questi motivi, dopo la diagnosi di varicocele, viene effettuato uno spermiogramma, per valutare quantità e qualità degli spermatozoi nel liquido seminale.

Statisticamente gli uomini con varicocele hanno dei livelli di testosterone leggermente minori rispetto alla norma, inoltre gli individui con questa patologia hanno livelli minori di LH, maggiori di FSH e progesterone. È stata anche rilevata una minore attività di una liasi.

Più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.

Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. .

La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli); questo dipende spesso dalle sue dimensioni.

Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.

Il trattamento prevede la legatura chirurgica o la sclerotizzazione delle vene spermatiche. Nel primo caso si pratica, in anestesia generale, un’incisione a livello inguinale e successivamente si chiudono i rami venosi dilatati. L’intervento non richiede ospedalizzazione, è sufficiente un day hospital e dopo un paio di giorni il paziente può riprendere l’attività lavorativa. Lo stesso tipo di intervento si può anche realizzare in laparoscopia.
La scleroembolizzazione invece è una tecnica di radiologia interventistica che consiste nell’iniettare nelle vene dilatate un liquido che le occlude. A differenza del trattamento chirurgico si pratica in anestesia locale, ma i risultati di entrambe le tecniche sono sovrapponibili.
Le recidive si verificano soprattutto nei gradi più avanzati di varicocele e si manifestano nel 3-5 per cento dei casi. Va comunque sottolineata l’importanza di un trattamento precoce, anche perché le possibilità di recuperare una piena fertilità si riducono con il progredire dell’età.
Chi è colpito da varicocele soffre spesso anche di altri disturbi legati alla circolazione venosa, come ad esempio le varici o le emorroidi, che hanno una predisposizione familiare che può essere trasmessa da entrambi i genitori. Dal punto di vista costituzionale, il varicocele colpisce in prevalenza i soggetti longilinei.
L’attività fisica, anche se intensa, non è di per sé causa di varicocele; tuttavia intensi e prolungati aumenti di pressione addominale, come quelli che si accompagnano ad alcune discipline sportive, possono accentuare una condizione di varicocele già presente.

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venerdì 3 giugno 2016

ONICOFAGIA

L'onicofagia è un disturbo compulsivo che porta il paziente, pediatrico o adulto, a mangiare le proprie unghie. Secondo la teoria freudiana è un sintomo di fissazione orale.

Il DSM-IV-R classifica l'onicofagia come un disturbo del controllo degli impulsi, mentre l'ICD-10 lo classifica tra gli altri disturbi specifici del comportamento e delle emozioni che si presentano classicamente durante l'infanzia e l'adolescenza.

Il disturbo è rilevabile nel 30% dei bambini di età compresa tra i 7 e i 10 anni e nel 45% degli adolescenti. Le dieci unghie della mano sono solitamente tutte morse allo stesso modo e risultano circa della stessa lunghezza. La diagnosi può essere ritardata perché spesso i pazienti tendono a negare o a ignorare le conseguenze del disturbo.

L'onicofagia può portare al danneggiamento dell'iponichio, la porzione di pelle posta alla base e ai lati dell'unghia. Questo può portare a una maggior suscettibilità ad agenti batterici o virali e causare un patereccio. Anche la saliva può avere un ruolo nell'arrossamento e nell'infezione dell'area. L'onicofagia è correlata anche alla patologia dentale e può portare a malocclusione e danno gengivale e può facilitare il trasporto di microbi dall'ano alla bocca. L'ingestione dei residui ungueali può provocare anche danni gastrici. La persistenza del disturbo negli anni può, in taluni casi, comportare una deviazione e deformazione delle dita.

L'onicofagia è correlata ad altri disturbi comportamentali ripetitivi quali la dermatillomania, la dermatofagia e la tricotillomania. Risulta inoltre essere più comune in uomini con disturbi del comportamento alimentare e in giovani affetti da disturbo ossessivo-compulsivo.

Le motivazioni sottostanti alla prassi di questo malsano comportamento possono essere molteplici, e all’origine di questa condotta vi è quasi sempre un motivo di natura psicologica (Roberts e all, 2013). L’onicofagia sembra manifestarsi prevalentemente nei periodi di non tranquillità.

Pare che soprattutto nei momenti di stress e di ansia il soggetto onicofago scarichi il suo nervosismo e la sua preoccupazione mordendosi le unghie. Ciò gli darebbe un senso di sollievo momentaneo, in quanto gli permetterebbe lo sfogo di una tensione emotiva.
In altre circostanze l’onicofagia può essere percepita come una vera forma autolesionistica: in termini più semplici, un’emozione di rabbia o aggressività potrebbe essere scaricata sul proprio corpo anziché rivolta verso l’esterno. queste forme di autolesionismo si verificano prevalentemente in età adolescenziale
Vi sono poi situazioni in cui ci si mangia le unghie per noia, o meglio la persona che possiede questa abitudine ha difficoltà a controllarla, per cui con buone probabilità tenderà a manifestarla anche nei momenti di inattività e di non azione delle mani.
un’altra motivazione potrebbe essere quella imitativa: cioè si comincia in età infantile imitando qualche adulto che fa lo stesso, e poi, con il passare del tempo, questa abitudine semplicemente si protrae.
Comunque, secondo gli esperti, ad originare questa condotta sono soprattutto le cause ricollegabili ad ansia, stress e nervosismo: il soggetto si porta (spesso inconsapevolmente) le mani alla bocca e si rosicchia le unghie. In questo modo tiene in qualche modo a bada le proprie tensioni personali.

Secondo la teoria freudiana, l'abitudine di mangiare le unghie è un sintomo di fissazione orale, in quanto si manifesta prevalentemente con un'ossessiva stimolazione della zona. Inoltre, portare qualcosa alla bocca richiama, a livello metaforico, l'esperienza del seno materno e l'onicofagia è utilizzata per ottenere lo stesso effetto calmante.

Il trattamento più comune, economico e ampiamente disponibile, è quello di applicare alle unghie uno smalto chiaro e di sapore amaro. Normalmente viene utilizzato il benzoato di denatonio uno dei composti chimici noti più amari e il sapore scoraggia l'abitudine di mangiarsi le unghie. Sono disponibili anche bocchini che aiutano nella prevenzione dell'onicofagia.

La terapia comportamentale è utile quando più semplici misure non sono efficaci. La Habit Reversal Training (HRT), che cerca di far disimparare l'abitudine di mangiarsi le unghie ed eventualmente sostituirlo con un comportamento più costruttivo, ha dimostrato maggiore efficacia rispetto al placebo nei bambini e negli adulti. In aggiunta al HRT, è usata anche la terapia del controllo degli stimoli sia per identificare sia per eliminare lo stimolo che fa scattare l'impulso. La cosmesi (trattamento ricostruzione delle unghie) può aiutare a superare gli effetti sociali dell'onicofagia, mentre l'utilizzo di pigiami integrali, che coprano anche le unghie dei piedi, possono fornire al bambino l'abitudine a evitare di mordersi le unghie dei piedi.

Nessun farmaco è stato valutato tramite studi clinici in doppio cieco che potessero affermare o negare una significativa differenza di risultati rispetto a quelli dovuti all'effetto placebo. La fluoxetina e la fluvoxamina sono stati utilizzati per disturbi simili, quali la dermatillomania, con risultati contrastanti, tanto che si ritiene che la somministrazione di antidepressivi SSRI possa in realtà esacerbare l'onicofagia nei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo. Infine, uno studio di comparazione tra clomipramina e desipramina, entrambi antidepressivi triciclici, ha indicato una maggiore efficacia del primo farmaco nella terapia dell'onicofagia non associata a DOC.