INFERTILITA' MASCHILE

In passato si riteneva che la mancanza di concepimento dipendesse soprattutto dalla donna. Gli studi condotti negli ultimi anni hanno invece dimostrato che almeno nel 50% dei casi è l’uomo ad avere una ridotta capacità riproduttiva. Ne è una testimonianza l’incremento esponenziale della richiesta di analisi seminale dalla fine degli anni ’60 ad oggi. Secondo i dati del Laboratorio di Semiologia e Immunologia della Riproduzione dell’Università La Sapienza di Roma, sono oggi quasi 5.000 le richieste annuali di analisi seminali, mentre solo alla fine degli anni ’60 non si arrivava nemmeno a 500 richieste l’anno.

Si può distinguere tra infertilità maschile primaria, quando l’uomo non ha mai fecondato alcuna donna, e infertilità maschile secondaria, quando l’uomo ha già fecondato una donna (partner attuale o precedente). In questo secondo caso, normalmente le chance di recuperare la fertilità sono maggiori rispetto all’infertilità primaria.

Stimare la percentuale di coppie infertili nel mondo e in Italia risulta particolarmente problematico, anche alla luce delle inevitabili difficoltà che comporta quantificare le nuove coppie che si formano ogni anno al di fuori del matrimonio. Secondo una stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 10-20% delle coppie nei paesi industrializzati soffre di problemi di fertilità.

Per quanto riguarda in particolare l’infertilità maschile in Italia, un dato certo è che, nonostante negli ultimi anni gli uomini abbiano preso maggior coscienza del loro ruolo primario nelle difficoltà legate al concepimento, la quasi totalità (90%) non fa prevenzione e non consulta l’andrologo preventivamente, dato oltremodo allarmante tenendo conto che la maggior parte dei casi di infertilità  maschile hanno origine da patologie uro-genitali, che in diversi casi si possono prevenire o curare.

Un secondo dato preoccupante è che ben il 50% degli uomini italiani non si sottopone a visita andrologica nemmeno a seguito di una diagnosi di infertilità. Sebbene l’infertilità maschile diventi oggetto di attenzione da parte degli uomini solo nel momento in cui cercano un figlio, i problemi che potranno portare ad alterazioni riproduttive possono sorgere fin da bambini. Si stima infatti che il 50% dei giovanissimi soffra di affezioni genitali. Durante la visita di leva, oggi abolita, si scopriva che il 10-20% dei ragazzi soffre di varicocele. Intorno ai 18 anni, 1 ragazzo su 2 è a rischio infertilità.

Sono numerosi i fattori che possono influenzare negativamente, per tutto l’arco della vita di un uomo, la sua capacità riproduttiva, determinando situazioni di infertilità transitorie o definitive.

Alcune malattie a trasmissione sessuale, quali la sifilide, la gonorrea, le infezioni da Chlamydia trachomatis, Lymphogranuloma venereum e il virus HPV, possono rappresentare fattori di rischio per la fertilità. Occorre indagare durante l’anamnesi del paziente il numero di episodi, il trattamento e i mesi trascorsi dall’ultimo episodio.

Anche un’infiammazione dell’epididimo rientra tra i fattori di rischio. L’epididimo è una formazione allungata posta lungo il margine posteriore del testicolo, i cui dotti allungati servono per il deposito, il transito e la maturazione degli spermatozoi. Si deve distinguere tra epididimo-orchite (dolore acuto, grave e generalizzato) e epididimite cronica (dolore subdolo, episodico, solo talora ben localizzato e ricorrente).

L’orchite è solitamente associata alla parotite (orecchioni), ma può comparire anche in caso di infezioni virali da coxsackie o herpes e più raramente forme batteriche. La parotite prima della pubertà, così come la parotite che non determina orchite, non interferiscono con la fertilità e non sono quindi considerati veri fattori di rischio.

La dilatazione venosa associata al varicocele si associa talora all’infertilità, ma non è ancora noto il rapporto causa/effetto delle due condizioni. Rispetto all’influenza sulla fertilità del varicocele, è necessaria un’anamnesi molto approfondita del paziente.

La ritenzione testicolare monolaterale o bilaterale influenza in modo variabile la fertilità, a seconda del tipo di patologia, della sua durata nel tempo, del momento e del tipo degli interventi effettuati per correggerla. L’intervento precoce prima dei due anni è oggi ritenuto indispensabile.

Traumi e torsioni testicolari sono fattori di rischio in particolare i casi accompagnati da danno tissutale, come l’ematoma scrotale, emospermia, ematuria, atrofia testicolare conseguente al trauma. Per quanto riguarda i microtraumi, solitamente più comuni, non è nota la loro azione.

Tra i fattori che incidono sulla difficoltà di un uomo ad avere figli, oltre a quelli fisiologici, ci sono anche lo stress, i fattori ambientali (inquinamento) e gli stili di vita scorretti (abuso di alcool, fumo, uso di droghe, eccesso di caffè). Alcuni di questi fattori si presentano più frequentemente in età specifiche:

Prima del concepimento: Uso di farmaci da parte della madre

Fino ai 10 anni: Criptorchidismo, chirurgia erniaria

Fino ai 20 anni: Torsioni del funicolo (insieme di vasi e legamenti che sostengono il testicolo nella borsa scrotale), traumi, orchite postparotitica, steroidi anabolizzanti

Fino ai 30 anni: Infezioni genitali, varicocele, orchiepididimite

Fino ai 50 anni: Uso di farmaci, patologie professionali, abusi di alcol e fumo

Dopo i 50 anni: Patologie prostatiche, infezioni urinarie.

Una prima distinzione può essere fatta tra cause ostruttive, nel caso il paziente sia incapace di far uscire gli spermatozoi durante l'eiaculazione, e non ostruttive, nel caso si registri l'effettiva incapacità di produrre un numero sufficiente di spermatozoi od una qualità spermatica idonea alla fecondazione.

In condizioni normali, un millilitro di sperma contiene tra i 60 ed i 120 milioni di spermatozoi (l'eiaculato medio ha un volume di 3 ml). Questi numeri, apparentemente esorbitanti, sono essenziali per garantire la fecondazione della cellula uovo femminile. Basti pensare che dei milioni di spermatozoi presenti nello sperma e riversati in vagina, solo un centinaio riesce a raggiungere l'ovocita. Dopo questo incontro, per riuscire a penetrare al suo interno, gli spermatozoi devono rilasciare una serie di enzimi capaci di distruggerne i rivestimenti esterni (tra cui la zona pellucida); solamente il primo di loro che riuscirà ad aprirsi una breccia avrà l'onore di fecondare l'uovo.

Un ridotto numero di spermatozoi nell'eiaculato, inferiore ai 40 milioni per ml, viene indicato con il termine medico oligospermia. In questo caso le probabilità di fecondazione sono tanto minori quanto più basso è il numero di spermatozoi prodotto.

Tra le cause di oligospermia ricordiamo l'abuso di alcol e di sostanze stupefacenti, l'assunzione di alcuni farmaci, le infezioni delle vie genitali, alcune malattie sistemiche, diverse disfunzioni ormonali e l'esposizione a condizioni ambientali sfavorevoli (radiazioni, inquinanti industriali, eccessiva esposizione dei testicoli al calore). Una causa comune di oligospermia è rappresentata dal varicocele, cioè dallo sviluppo di vene varicose in prossimità dei testicoli.

Più che di sterilità, l'oligospermia è considerata causa di fertilità ridotta (ipofertilità). La terapia farmacologica si basa pertanto sulla somministrazione di ormoni capaci di stimolare la spermatogenesi.

In alcuni uomini il numero di spermatozoi nell'eiaculato risulta addirittura pari a zero (azoospermia); in questo caso si comprende facilmente come la sterilità sia totale e spesso irreversibile. E' il caso, ad esempio, del criptorchidismo, vale a dire della mancata discesa dei testicoli nella sacca scrotale all'epoca dello sviluppo. Si riconoscono anche cause di natura traumatica (particolarmente pericolosi i danni subiti nei primi anni di vita), genetica, infettiva (perlopiù malattie a trasmissione sessuale - come gonorrea, clamidie, sifilide e micoplasmi - parotite severa contratta in età adulta o malattie sistemiche come la tubercolosi), endocrina (ridotta sintesi di ormoni coinvolti nella spermatogenesi) e iatrogena (derivante, cioè, dall'utilizzo di determinati farmaci).

L’infertilità maschile è dovuta a tre cause principali:

Problemi legati agli spermatozoi o al liquido seminale

Problemi o anomalie strutturali

Anomalie ormonali.

Come per le donne, a volte non si riesce a rilevare alcuna causa specifica di infertilità.

Per fecondare l’ovocita, gli spermatozoi e lo stesso liquido seminale devono rispondere a certi criteri. Pertanto, lo spermatozoo deve possedere le seguenti caratteristiche:

una buona motilità – la capacità di sospingersi in avanti con forza

la giusta morfologia (forma) per poter penetrare la cervice superando il muco cervicale

la capacità di penetrare all’interno dell’ovulo (capacitazione).

Inoltre, deve essere disponibile sperma sufficiente a rendere possibile la fecondazione. Un uomo sarà considerato infertile (o subfertile) se è incapace di produrre liquido seminale (aspermia) oppure se questo non contiene spermatozoi (azoospermia) o se ne contiene un numero ridotto (oligospermia), oppure ancora se gli spermatozoi sono di scarsa qualità o di forma o dimensione anomala. Negli uomini subfertili o infertili coesiste spesso una combinazione di:

Bassa conta degli spermatozoi (oligospermia)

Motilità ridotta (astenospermia)

Forma anomala (teratospermia) – una condizione nota come oligo-asteno-teratospermia (OATS).

L'azoospermia è la completa assenza di spermatozoi e produce sterilità. Può essere provocata da:

Insufficienza testicolare primaria

Ostruzione duttale

Esposizione a radiazioni o a tossine ambientali

Vasectomia.

Anomalie cromosomiche come la sindrome di Klinefelter, in cui le cellule corporee contengono tutte un cromosoma X aggiuntivo – ossia XXY invece del normale XY maschile; la perdita di alcuni geni dal cromosoma Y; l’assenza di entrambe i vasi deferenti, una condizione ereditaria nota come assenza bilaterale congenita dei vasi deferenti.

La fertilità è fortemente ridotta se la conta spermatica è inferiore a 20 milioni di spermatozoi per ml di liquido seminale; l’infertilità è probabile se la conta spermatica è inferiore a 5 milioni per ml.

L'astenospermia è la condizione di ridotta motilità spermatica. La fertilità richiede una motilità nella norma in almeno il 50% degli spermatozoi; se meno del 20% sono mobili, l’uomo è probabilmente infertile.

Perché vi sia fertilità, almeno il 40% degli spermatozoi deve avere una forma corretta.

Se 5 o più milioni di spermatozoi sono immaturi, ossia ancora allo stadio di spermatidi, la fertilità maschile sarà ridotta. Questi sono visibili come cellule dalla forma tondeggiante invece che dalla normale sagoma a “girino” che contraddistingue la cellula matura. Un’altra causa di infertilità è data da una scarsa attività degli enzimi contenuti nel cappuccio acrosomiale, che impedisce agli spermatozoi di penetrare la zona pellucida (la “scorza”) dell’ovulo.

Infine, se lo spermatozoo entra in diretto contatto con il sangue, può provocare risposta autoimmune nell’uomo, oppure immune nella partner (facendo sì che nella donna si sviluppino anticorpi contro gli spermatozoi di quel partner).

Il volume del liquido seminale normale emesso al momento dell’eiaculazione dovrebbe essere di almeno 2 ml. Se viene eiaculato meno di 1 ml, potrebbe essere troppo scarso per consentire allo sperma di entrare in contatto con la cervice. Un’eiaculazione superiore a 7 ml potrebbe invece diluire eccessivamente lo sperma, facendo sì che solo pochi spermatozoi raggiungano la cervice.

Il liquido seminale di solito si liquefa entro 30 minuti dall’eiaculazione. Se resta troppo denso, gli spermatozoi possono non riuscire a liberarsi per attraversare la cervice.

Il liquido seminale nella norma dovrebbe essere neutro o leggermente alcalino (pH 7,2–8,0). Un pH che non rientri in questi parametri potrebbe essere indicativo di una qualche anomalia.

L’eiaculazione retrograda è un disturbo che colpisce meno dell’1 per cento degli uomini, che raggiungono l’orgasmo durante il rapporto sessuale, ma i muscoli che controllano l’eiaculazione non agiscono in modo coordinato, facendo sì che l’eiaculato ritorni nella vescica anziché essere rilasciato in avanti nella vagina.

Come per le donne, i disturbi ormonali nell’uomo possono far insorgere problemi nella fertilità della coppia. Le anomalie della secrezione degli ormoni ipotalamici o ipofisari sono cause rare di infertilità maschile.

Le malattie della tiroide e l’iperprolattinemia (aumento della concentrazione di prolattina nel sangue) possono talora causare infertilità nell’uomo. Alti livelli di prolattina riducono la secrezione del testosterone.

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LA BANCA DEL SEME

La banca del seme è una azienda dove viene acquistato lo sperma di donatori (anonimi in alcuni Stati) in cambio di denaro. Quello stesso sperma, crioconservato, viene poi utilizzato per la fecondazione assistita.

In alcuni casi la banca del seme conserva anche ovociti di donatrici.

Alle banche del seme si possono rivolgere coppie eterosessuali in caso di infertilità o di malattie genetiche, ma i clienti possono essere, ove le leggi lo consentano, anche single o coppie omosessuali che desiderino avere dei figli.

In altri casi, l'acquirente cerca un figlio con determinate caratteristiche, e ciò pone un problema etico legato ad un uso eugenetico delle banche del seme.

"La banca del seme è un luogo dove viene conservato lo sperma di pazienti che hanno problemi di grave deterioramento dello sperma, con rischi di scomparsa totale di spermatozoi o un luogo dove si conserva lo sperma di pazienti giovani in previsione di una futura infertilità e che potrebbero andare incontro a patologie o trattamenti che possono danneggiare seriamente la produzione di sperma, come ad esempio tumori” spiega un medico.
Quando si parla di banca del seme, ossia di un centro specializzato all’interno del quale viene conservato il liquido seminale maschile, viene naturale pensare alla fecondazione assistita.
In realtà i fini per i quali si agisce possono essere diversificati.
Nei Paesi nei quali è ammessa la fecondazione eterologa, ad esempio, è abbastanza diffusa la donazione di spermatozoi che a volte può diventare anche un lavoro, come accaduto in Cina, Paese in cui, per agevolare le donazioni si è addirittura pagato i donatori ben 980 dollari che paragonati al salario medio di un operaio formato da solamente poche centinai di dollari è una vera fortuna.
La donazione del liquido seminale richiede un impegno molto prolungato nel tempo. Infatti, in questi Paesi, i donatori firmano un vero e proprio contratto nel quale è richiesto di produrre campioni di sperma per uno o due giorni alla settimana per almeno un anno. La “visita” alla banca del seme deve essere preceduta da due giorni di astinenza sessuale. Le banche del seme hanno delle piccole camere per i donatori fornite di riviste pornografiche, dvd, un lavandino e una poltrona. Una volta prodotto il liquido seminale viene analizzato e, se soddisfacente, crioconservato e poi utilizzato per la fecondazione assistita trascorsi sei mesi dalla donazione e dopo aver effettuato nuovamente tutte le analisi sul donatore. In particolare si effettua uno screening per HIV, epatite B e C e sifilide e indagini specifiche volte a verificare la presenza di anomalie cromosomiche e/o malattie genetiche.
Per essere conservato restando fertile il seme viene congelato in azoto liquido a -196 gradi centigradi con una sostanza crioprotettrice che mantiene la vitalità delle cellule. Il principio fondamentale è quello di interrompere i processi biochimici del metabolismo cellulare.
Trovare donatori di seme non è facile, ragion per cui le banche del seme pubblicizzano le loro richieste attraverso diversi mezzi di comunicazione, anche i giornalini universitari, come spesso accade negli Stati Uniti.
Per contro le agenzie di ovuli ricevono centinaia di “richieste di lavoro” ogni mese. Vi è però una sostanziale differenza nel modo attraverso il quale i professionals dei due tipi di organizzazione rappresentano i rispettivi “fornitori”: mentre nelle banche del seme viene in modo esplicito riconosciuto che i donatori sono più che altro interessati ad una sorta di lavoro, le agenzie di ovuli sono, invece, inclini a considerare le richieste come segni di altruismo, sebbene si faccia notare che le donatrici ricevono qualcosa in cambio.

Negli ultimi vent’anni in Danimarca Ole Shou ha fatto nascere 16.580 bambini. Ole Shou è il fondatore di Cryos, la più grande banca di sperma al mondo, con sede ad Aarhus. Pare che tutto sia nato grazie ad un sogno rivelatore: un fiume impetuoso bluastro che si avvita su se stesso. La particolarità stava nel fatto che l’enorme canale era formato non da acqua ma da spermatozoi. Il sogno colpì Ole Shou che cominciò a documentarsi e, finita l’università, in un ufficio di nove metri quadrati avuto grazie ad un prestito della madre, iniziò la sua attività. “All’inizio – spiega –  offrivamo solo la possibilità di congelare il proprio sperma a chi si sottoponeva a vasectomia o ai malati di cancro che rischiavano la sterilità con la chemioterapia. Nel 1990 però, sollecitati dalle cliniche che ricevevano sempre più richieste di aiuto per casi di infertilità, cominciammo a cercare donatori”. Li cercò nelle università affiggendo dei semplici volantini: “Dopo due settimane avevamo già ottenuto cinque gravidanze”.
Attualmente la Cryos ha ben 414 donatori classificati da Mot 5 a Mot 50+ in base ai milioni di spermatozoi per millilitro in modo da assicurare la motilità ed esporta liquido seminale in 70 Paesi.
Accedendo al sito si può notare come coppie eterosessuali, omosessuali o single possono scegliere l’etnia, i caratteri somatici, il colore degli occhi e dei capelli anche chiedendo una foto del donatore da piccolo.
Tale sistema è tutelato da una forte riservatezza che garantisce l’anonimato del donatore. Intatti, mentre in Svezia e nel Regno Unito i donatori sono diminuiti in misura più che considerevole a seguito dell’abolizione dell’anonimato dei donatori anche a seguito del fatto che negli Stati Uniti qualche donatore è stato condannato a pagare il mantenimento a figli ventenni mai conosciuti, in Danimarca la tutela dell’anonimato dei donatori è una priorità e vale quanto la tutela del diritto alla gravidanza di donne single o di coppie di donne.
Nel nostro Paese è ammessa solo la fecondazione omologa che prevede che i gameti che formeranno l’embrione devono provenire dalla coppia.
La crioconservazione del liquido seminale o degli spermatozoi prelevati a livello epididimario e testicolare rappresenta uno dei più importanti strumenti che abbiamo oggi a disposizione nella gestione di pazienti affetti da patologie neoplastiche, autoimmuni, urologiche, neurologiche, che si sottopongono a trattamenti medici e chirurgici potenzialmente in grado di indurre una sterilità permanente o temporanea nonché nei pazienti affetti da azoospermia secretoria ed escretoria.
Alla luce del fatto che molto spesso tali patologie riguardano pazienti giovani e senza figli è imperativo che gli specialisti coinvolti nel settore consiglino questa opportunità e che almeno un centro in ogni regione si attrezzi per assicurare questa opzione con il più alto grado di professionalità possibile.
È importante rilevare che esistono due diverse modalità di Banca del seme. L’attività di crioconservazione, infatti, può essere inclusa in una tecnica di fecondazione assistita, nell’ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza, in questo caso è considerata soggetta alla legge 40/2004; oppure può perseguire finalità strettamente conservative ed indipendenti dalla fecondazione assistita volte alla prevenzione di soggetti abbastanza giovani che dovranno essere sottoposti a cure particolari.
Esistono situazioni differenti che possono portare alla crioconservazione.
Innanzitutto possiamo distinguere la crioconservazione in soggetti giovani (fino ai 30-35 anni), volta alla prevenzione e alla conservazione del materiale genetico per il futuro e la crioconservazione a cui fa ricorso la coppia con problemi di fertilità (che riguarda una fascia di età più alta).

“Il pazienze giovane che va incontro ad una patologia importante, quale ad esempio un tumore o una leucemia, e che quindi o dovrà essere operato o dovrà fare una radioterapia o una chemioterapia o un trapianto di midollo, potrebbe avere, come conseguenza, una distruzione completa e irreversibile della produzione di spermatozoi. – spiega un medico – A questo punto, se il bambino ha un regolare sviluppo puberale, potrebbe avere i testicoli in grado di produrre spermatozoi e può provare a congelare il suo sperma nel Centro di crioconservazione che lo conserverà anche per lunghi periodo di dieci o quindici anni, in attesa che nel futuro voglia avere prole.
Abbiamo poi un gruppo di pazienti che hanno patologie importanti che progressivamente deteriorano lo sperma come ad esempio un varicocele. (Un soggetto di 20-30 anni che presenta un varicocele non riconosciuto dall’età puberale può andare incontro ad una riduzione fino al completo azzeramento degli spermatozoi).
In queste situazioni, in casi molto severi, si congelerà lo sperma.
Infine vi possono essere casi di pazienti che non hanno spermatozoi nello sperma. In questo caso talvolta è possibile recuperarli dai testicoli tramite un intervento chirurgico. Tale materiale verrà congelato e conservato fin quando un paziente non voglia avere un figlio”.
Successivamente, quando il paziente decide di avere un figlio gli spermatozoi vengono scongelati, riacquistano la loro attività e potranno essere impiegati, di solito nella fecondazione in vitro.
“La prevenzione principale per cui è molto importante una banca del seme – continua – riguarda il tumore. In particolare i bambini tra 13 e 18 anni hanno, con questa nuova tecnologia, una opportunità di conservare la loro capacità fecondante, attualmente sottovalutata. Oggi abbiamo diverse procedure nelle quali il paziente non è stato informato che a seguito della terapia avrà un danno e di questo chiederà conto. Noi abbiamo il ruolo di interfacciarci con tutti i centri nei quali ci potrebbe essere un potenziale danno e che ci mandano il paziente che verrà visitato, si vedrà se ha capacità di produrre uno sperma idoneo che va congelato”.
Si tratta di una forma di prevenzione nel giovane maschio da non sottovalutare.
In questo modo, è possibile non solo salvare la vita al paziente, ma anche dargli la possibilità, una volta guarito, di poter avere figli. Tale funzione è sempre più non è da sottovalutare, tenuto conto lo stress e il dolore fisico e morale a cui è sottoposto sia il giovane paziente affetto da una patologia grave che la sua famiglia.
Si tratta di una forma di prevenzione di fertilità da non sottovalutare: non c’è dubbio che la conservazione, prima del trattamento, del liquido seminale dei pazienti affetti da cancro costituisce un dovere medico importante, tanto più che la prognosi e l’aspettativa di vita degli uomini che hanno, ad esempio, una malattia di Hodgkin o un tumore testicolare sono molto buone.
In questo modo, è possibile non solo salvare la vita al paziente, ma anche dargli la possibilità, una volta guarito, di poter avere figli.

“Per quanto riguarda i pazienti che crioconservano per la procreazione medicalmente assistita (PMA) la legge 40/2004 non prevede alcun limite di età, si fa riferimento al paziente fertile, per cui fino a 50-60 anni” ci spiega una dottoressa.
“Se il materiale – continua – viene prelevato per patologie maschili, come ad esempio una azoosfermia ossia nel caso in cui il paziente non riesce ad avere una gravidanza con la sua compagna, ed effettua tutta una serie di esami richieste dall’andrologo che valuta la causa della mancanza di spermatozoi nel liquido seminale e, se è ipotizzabile un intervento chirurgico, viene fatto un prelievo chirurgico testicolare degli spermatozoi che vengono poi crioconservati e utilizzati poi per la fecondazione in vitro.
Esistono, inoltre, altre problematiche strettamente legate alla PMA come una eiaculazione retrograda o un lento e progressivo peggioramento del liquido seminale: in questi casi viene fatta una conservazione preventiva e cautelativa perché nel tempo questa progressiva riduzione degli spermatozoi potrebbe portare a una incapacità di avere una gravidanza”.
Quando il paziente vuole utilizzare questo materiale biologico si rivolge ad un centro che si occupa di fecondazione assistita che generalmente è lo stesso che ha provveduto alla crioconservazione e chiede lo scongelamento del materiale biologico per trasferirlo nell’utero della compagna.
“Il procedimento – conclude – viene pianificato dal ginecologo che si occupa di fecondazione assistita e viene temporizzato lo scongelamento del materiale crioconservato nel momento in cui o viene fatta una inseminazione o, nella maggior parte dei casi, quando viene fatta una fecondazione in vitro”.

Dal punto di vista strettamente giuridico si viene a perfezionare un vero e proprio contratto di locazione fra il donatore e la banca del seme. Innanzitutto il paziente deve prestare il consenso informato e rilasciare l’autorizzazione a conservare il liquido seminale per un anno. Allo scadere di tale periodo, si farà un controllo, a seguito del quale il donatore può scegliere cosa fare: se rinnovare il contratto, se procedere alla fecondazione assistita o se distruggere il materiale organico.
In ogni caso è il soggetto donatore e lui solo a decidere l’utilizzo del proprio materiale biologico e la sua eventuale distruzione. Anche per l’eventuale ritiro che può avvenire sia per utilizzare tale materiale in tecniche di programmazione medicalmente assistita, sia per trasferirlo in un altro centro di raccolta, è necessaria la richiesta e la presenza fisica del donatore, non potendo operare nessuna delega.
Problemi anche dal punto di vista bioetico si sono posti con riferimento alla morte del donatore. In questo caso il centro è autorizzato a distruggere il materiale biologico. Non è possibile per gli eredi ritirarlo o stabilirne l’uso. Il materiale genetico muore insieme al donatore.

Le possibilità oggi disponibili per intervenire nell’ambito della riproduzione aprono la questione etica sull’interpretazione della procreazione responsabile.
Si contrappongono principalmente due concezioni: i sostenitori ispirati al “diritto di natura” di ascendenza greco-cristiana, che ritengono intangibili gli equilibri naturali, legati ad un pensiero prettamente religioso-cattolico, da un lato, e i difensori di una concezione della maternità e della paternità che accentua il ruolo dell’interpretazione culturale del fenomeno, senza caricare il dato naturale di particolare significato morale, dall’altro. Questo secondo punto di vista, di derivazione laica, esclude, a differenza del primo, la presenza nella natura di un ordine trascendente. Per i cattolici, invece, l’ordine naturale ha un valore moralmente obbligante per l’uomo in quanto è segno di una legge e di una volontà divina.
L’obiezione fondamentale contro la fecondazione assistita è, infatti, proprio quella che richiama all’ordine della natura che avrebbe collegato in maniera inscindibile il momento procreativo con quello dell’unione sessuale.
Da una prospettiva laica, non è possibile proibire la finalità procreativa quando le vie naturali sono impedite da malattia. Secondo la posizione di principio cattolica  la famiglia è un’associazione naturale e la cultura umana non può apportarne modifiche, ma soltanto agire per salvaguardarla e conservarla.
L’inseminazione artificiale omologa non presenta, in generale, controindicazioni o difficoltà di tipo morale, finché si tratta di aiuto terapeutico e integrativo a far sì che l’atto coniugale, in sé completo in tutte le sue componenti (fisiche, psichiche e spirituali) possa avere effetto procreativo. Anche per il Magistero della Chiesa Cattolica tale prassi non pone problemi etici, purché si attuino tecniche (in particolare per il prelevamento del seme) che siano, esse stesse, morali. Il seme dopo il prelievo può anche essere trattato, lecitamente, per una maggiore “capacitazione”. La valutazione morale dell’inseminazione omologa, comunque, è diversa a seconda che si tratti di vera e propria inseminazione artificiale o di un semplice “aiuto tecnico” all’atto coniugale.
Il Magistero cattolico, già con Pio XII e poi con Paolo IV nell’Humanae Vitae, ha posto nella Istituzione Donum Vitae un punto invalicabile: la salvaguardia dell’unità fisico-spirituale dell’atto coniugale, per cui l’intervento del ginecologo viene dichiarato lecito a patto che aiuti l’efficacia di quest’atto e il suo completamento procreativo, ma non si sostituisca a questo.
Per definire lecito un procedimento procreativo non è sufficiente l’intenzione, sia pure legittima, della coppia di avere un figlio, ma occorre che siano leciti i mezzi e i modi: di conseguenza il concepimento è lecito quando è il termine di “un atto coniugale per se stesso idoneo alla generazione della prole, al quale il matrimonio è ordinato per sua natura e per il quale i coniugi diventano una carne sola” come sancisce il codice di diritto canonico.
Lungi dal voler affrontare in maniera approfondita le questioni bioetiche che stanno alla base di ogni singola scelta, delineare a grandi passi le due posizioni più lontane fra loro era necessario.

All’eterologa possono accedere solo coppie eterosessuali, sposate o conviventi, e solo con sterilità comprovata al 100 per cento. Per poter effettuare l’intervento è necessario disporre di ovociti o spermatozoi di donatori (a seconda che l’infertilità sia maschile o femminile, o di entrambi). Ad agosto il ministro della Salute Beatrice Lorenzin ha stilato il regolamento con le prescrizioni tecniche sulla donazione, una parte rimasta fuori dalle linee guida emanate precedentemente. Primo limite è quello dell’età dei donatori: tra 18 e 40 anni per gli uomini e tra 20 e 35 anni per le donne. Ogni donatore può arrivare a un massimo di dieci figli, per ridurre al minimo il rischio di unioni inconsapevoli fra consanguinei (è prevista solo una deroga per la coppia che desidera dare un fratello biologico a un bambino già nato). Il conteggio dei nati verrà tenuto da un Registro nazionale, previsto con la Legge di stabilità. L’anonimato è garantito per legge: sarà possibile tracciare il donatore di ovuli o spermatozoi solo per motivi di salute del nato. Inoltre è previsto che, per quanto possibile, si mantenga lo stesso fenotipo della coppia in relazione al colore della pelle, dei capelli e anche rispetto al gruppo sanguigno del bambino. Le procedure per la selezione del donatore sono basate su esami infettivologici e genetici, per escludere la trasmissione di patologie.

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LA GESTOSI

La pressione sanguigna è una misura della forza esercitata dal sangue contro le pareti delle arterie. La pressione del sangue di una persona è considerata alta indicativamente quando i valori sono superiori a 140 mm Hg per la “massima” (pressione sistolica, il numero in alto nella lettura della pressione del sangue) e/o 90 mm Hg di “minima” (pressione diastolica, il numero in basso). In generale, la pressione alta, o ipertensione, contribuisce allo sviluppo della malattia coronarica, ictus, insufficienza cardiaca ed insufficienza renale.

Anche se molte donne con pressione sanguigna alta in gravidanza hanno bambini sani senza gravi problemi, la pressione alta può essere pericolosa sia per la madre sia per il feto. Le donne con ipertensione preesistente o cronica hanno più probabilità di avere delle complicazioni durante la gravidanza rispetto a quelle con pressione sanguigna normale. Tuttavia alcune donne manifestano pressione alta solo mentre sono in stato di gravidanza (spesso chiamata ipertensione gestazionale).

L'eziopatogenesi di questa sindrome non è ancora nota, tuttavia sin dal 1972 Page formulò alcune ipotesi, basate su osservazioni sperimentali, che hanno permesso di comprendere meglio l'evoluzione della malattia. Tali osservazioni furono poi ampliate da Zeeman, Dekker et al. negli anni '90, ottenendo un quadro più completo della fisiopatologia di questa sindrome. Secondo questi autori, alcuni fattori come ipertensione essenziale preesistente, patologie renali preesistenti, eccessivo incremento ponderale durante la gravidanza, diabete e fattori immunologici innescherebbero un circolo vizioso che porterebbe alla evoluzione del quadro tipico della preeclampsia.

Ricerche più recenti hanno dimostrato che un elemento fondamentale nel determinismo della preeclampsia è rappresentato da alterazioni a carico della placenta.

La presenza del feto non è necessaria, è sufficiente la presenza del trofoblasto in condizioni di vitalità, come dimostra l'osservazione di casi di preeclampsia in donne portatrici di mola vescicolare non tempestivamente riconosciuta. Nelle donne sane si hanno modificazioni del numero e del calibro delle arterie spirali che portano il flusso ematico uterino da 50 ml/min intorno alla 9ª-10ª settimana di gestazione, a 500 ml/min a termine di gravidanza. Nelle pazienti preeclamptiche il flusso placentare risulta sensibilmente ridotto. Il motivo di questa ipoperfusione sembrerebbe risiedere nell'inadeguata invasione delle arterie spirali della decidua e del miometrio da parte del citotrofoblasto durante la fase di placentazione. Questo fenomeno provocherebbe, inoltre, una diminuita reattività alle catecolamine endogene causando una marcata riduzione del calibro delle arterie utero-placentari. Tutto ciò impedisce la formazione di un distretto circolatorio a bassa resistenza e ad alta capacità che irrora lo strato intervilloso.

Anche se l'ischemia placentare sembra avere un ruolo preponderante, numerosi altri fattori concorrono nella patogenesi della malattia. Dai dati provenienti dal Reproductive genetics Program dell'Università dello Utah si evince una predisposizione familiare a sviluppare la preeclampsia. Il gene AGT235 sembra essere responsabile dell'invio di un segnale anomalo alla placenta durante la formazione del letto vascolare. Kevin H., O' Shaughnessy et al. hanno dimostrato che una mutazione del gene che codifica per il Fattore V di Leiden, oltre a predisporre la paziente a gravi complicanze ostetriche come infarti placentari, distacco intempestivo di placenta, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, predispone anche alla preeclampsia. Le placente di pazienti preeclamptiche si presentano ridotte di volume; il loro quadro anatomopatologico è caratterizzato da microtrombosi diffuse con zone infartuate, più o meno estese, e da calcificazioni. Questa osservazione ha portato i ricercatori ad indagare sui fenomeni apoptotici a carico del trofoblasto conseguenti all'ischemia placentare.

Gli effetti della pressione arteriosa alta possono essere lievi o gravi. L’ipertensione può danneggiare i reni della madre ed altri organi e può causare basso peso alla nascita o parto prematuro. Nei casi più gravi la madre sviluppa preeclampsia,  anche chiamata gestosi, che può mettere a repentaglio la vita sia della madre sia del feto.

La gestosi è una condizione che inizia a svilupparsi in genere dopo la 20a settimana di gravidanza ed è correlata all’aumento della pressione sanguigna e delle proteine nelle urine della madre (come risultato di problemi renali). La preeclampsia colpisce la placenta e può colpire i reni della madre, fegato e cervello. Quando la gestosi provoca crisi epilettiche, la condizione è nota come eclampsia, la seconda causa di morte materna negli Usa. La preeclampsia negli Stati Uniti è anche una delle principali cause di complicanze fetali, tra cui basso peso alla nascita, parto prematuro e morte del feto.

Non esiste alcun modo dimostrato di prevenire la gestosi, la maggior parte delle donne che sviluppano segni di preeclampsia, comunque, sono strettamente monitorate per attenuare o evitare i problemi connessi. L’unico modo per risolvere la preeclampsia è quello di far nascere il bambino.

I problemi di pressione sanguigna si verificano in percentuale variabile tra il 6% e l’8% di tutte le gravidanze negli Stati Uniti, circa il 70 per cento dei quali per le prime gravidanze.

Anche se la percentuale di gravidanze con ipertensione gestazionale ed eclampsia è rimasto circa lo stesso negli Stati Uniti negli ultimi dieci anni, il tasso di preeclampsia è aumentato di quasi un terzo. Questo aumento è dovuto in parte ad un aumento del numero di madri anziane e di nascite gemellari, in cui la gestosi si verifica più frequentemente. Ad esempio, secondo il Centro Nazionale di Statistica della Salute americano, nel 1998 i tassi di natalità tra le donne di età 30-44 anni e il numero di nascite da donne di età di 45 anni e oltre sono stati ai massimi livelli rispetto ai precedenti 3 decenni.

I soggetti a maggior rischio di sviluppo della gestosi sono:
Donne con ipertensione cronica (ipertensione prima della gravidanza).
Donne che hanno sviluppato ipertensione o preeclampsia durante una precedente gravidanza, soprattutto se queste condizioni si sono verificate all’inizio della gravidanza.
Donne che prima della gravidanza sono obese.
Donne in gravidanza di età inferiore a 20 anni o di età superiore ai 40.
Donne in attesa di un parto gemellare.
Donne con diabete, malattie renali, artrite reumatoide, lupus o sclerodermia.

Purtroppo, non esiste un test unico per prevedere o diagnosticare la gestosi. I sintomi fondamentali sono:
aumento della pressione del sangue,
aumento delle proteine nelle urine (proteinuria).
Altri sintomi che sembrano verificarsi spesso in caso di gestosi sono:
mal di testa persistente,
visione offuscata o sensibilità alla luce,
dolore addominale.
Tutte queste sensazioni possono essere causate anche da altri disturbi, ma possono verificarsi anche in gravidanze sane. Regolari visite aiutano il ginecologo a monitorare la pressione sanguigna ed il livello di proteine nelle urine, per ordinare e analizzare gli esami del sangue che rilevano i segni di gestosi e a monitorare lo sviluppo del feto più da vicino.

Gli effetti della pressione sanguigna alta durante la gravidanza variano a seconda di diversi fattori. La gestosi non aumenta in genere nella donna il rischio di sviluppo di ipertensione cronica o altri problemi cardiaci correlati ed in genere nelle donne con pressione arteriosa normale che sviluppano preeclampsia dopo la 20a settimana della prima gravidanza, le complicanze a breve termine, tra cui l’aumento della pressione sanguigna, di solito scompaiono nel giro di circa 6 settimane dopo il parto.

Alcune donne, tuttavia, possono avere più probabilità di sviluppare la pressione alta o altre malattie cardiache più avanti nella vita. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare gli effetti a lungo termine sulla salute dei disturbi ipertensivi in gravidanza e per meglio sviluppare metodi per individuare, diagnosticare e trattare le donne a rischio per queste condizioni.

Anche se la pressione alta e i disturbi correlati durante la gravidanza possono essere seri, la maggior parte delle donne con pressione alta e coloro che sviluppano gestosi hanno gravidanze di successo.

Poiché numerosissime casistiche raccolte nel corso degli anni dimostrarono l'aspecificità degli edemi (appannaggio di numerosissime gravidanze fisiologiche e perfino assenti in alcune forme severe di gestosi), si è deciso di modificare la denominazione della sindrome e di darne una definizione ed una classificazione più aderente alla realtà clinica, comprendendola nel più grande ambito dei fenomeni ipertensivi che possono interessare la paziente gravida.

La preeclampsia-eclampsia deve essere distinta da molte altre patologie, quali l'ipertensione cronica, la malattia renale cronica, le neuropatie associate a convulsioni, la porpora trombotica trombocitopenica, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e la sindrome emolitico-uremica. Deve essere sempre presa in considerazione nelle donne gravide dopo la ventesima settimana di gestazione. La diagnosi risulta difficile in presenza di una patologia preesistente come l'ipertensione.

La complicanza più grave della preeclampsia è l'eclampsia. Studi effettuati nel Regno Unito riportano un'incidenza di 1 caso su 2000 gravidanze, con associata mortalità materna dell'1,8%. La sindrome HELLP è più comune (circa 1 su 500 gravidanze), ma anch'essa è rischiosa per la vita e rappresenta un'emergenza medica che richiede la pronta interruzione della gravidanza. L'emorragia cerebrale che può verificarsi in caso di eclampsia è potenzialmente letale.

L'espletamento del parto sembra essere l'unica terapia realmente efficace nel ridurre l'ipertensione materna e questo conferma ulteriormente il ruolo della placenta nel determinismo di questa patologia.

In alcuni casi, il solfato di magnesio può essere utilizzato per via endovenosa nelle donne con preeclampsia-eclampsia per prevenire le convulsioni, stabilizzandone temporaneamente le condizioni cliniche; nel contempo si usano corticosteroidi per promuovere la maturazione polmonare del feto. L'uso del solfato di magnesio è stato proposto fin dal 1955 L'evidenza clinica che ha supportato l'uso del solfato di magnesio è giunta dallo studio MAPGIE. Quando il parto deve essere indotto prima della trentasettesima settimana di gestazione, è opinione condivisa che vi siano per il neonato dei rischi aggiuntivi legati alla prematurità, che richiedono particolare attenzione.

Dagli studi effettuati è emerso che né i supplementi proteico-calorici, né la riduzione delle proteine nella dieta hanno effetti sull'incidenza della preeclampsia. Altri studi riguardanti la supplementazione dietetica con antiossidanti, come le vitamine C ed E, non hanno dimostrato effetti protettivi sull'incidenza di preeclampsia. Secondo i ricercatori Padayatty and Levine del National Institute of Health statunitense, tuttavia, nello studio precedentemente citato era stato sottovalutato l'effetto di sostanze come l'acido ascorbico, le cui concentrazioni plasmatiche non erano state riportate dagli autori e potevano quindi essere simili tra il gruppo di trattamento e quello di controllo. Inoltre le dosi somministrate, pari a un grammo al giorno, sempre secondo i due ricercatori sarebbero state insufficienti ad aumentare adeguatamente i livelli plasmatici e intracellulari di ascorbato e gli studi avrebbero dovuto prevedere dosaggi più alti di vitamina C per mostrarne gli effetti benefici. Anche bassi livelli di vitamina D potrebbero costituire un fattore di rischio per la preeclampsia. La supplementazione di calcio in donne con basse concentrazioni di questo elemento nella dieta non riduce l'incidenza di preeclampsia, ma diminuisce la frequenza di complicanze gravi. Bassi livelli di selenio nel sangue sono associati con una maggiore incidenza di preeclampsia rispetto ai controlli. Anche per altre vitamine è stato dimostrato un ruolo nell'incidenza delle malattia.

La prevenzione della preeclampsia con acido acetilsalicilico (Aspirina) è ancora oggetto di dibattito per quanto riguarda l'efficacia e la posologia. Generalmente si utilizza nelle donne a rischio, a dosaggi di 60-150 mg/die. Questo approccio è basato sull'osservazione che l'acido acetilsalicilico a bassi dosaggi inibisce l'aggregazione piastrinica e favorisce lo stato vasodilatativo. Gli studi compiuti, però, non danno risultati univoci.

In maniera favorevole, pur con precise indicazioni, si sono espressi l'American college of obstetricians and gynecologists, la World health organization, il National institute for health and clinical excellence, l'American heart association, l'American stroke association e l'American academy of family practice.

Uno studio scientifico del 2000, e studi successivi, hanno suggerito che una maggiore esposizione allo sperma del partner (sia tramite ingestione da fellatio che attraverso altre modalità di rapporto sessuale) da parte delle gestanti può ridurre il rischio della sindrome preeclamptica e quindi dell'eclampsia.

Ciò sembrerebbe legato all'induzione di un fattore di tolleranza per l'HLA (complesso maggiore di istocompatibilità) del feto, che si presenta a tutti gli effetti come un "corpo estraneo" per il sistema immunitario materno, tramite l'ingestione di HLA paterno contenuto nel liquido seminale.

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GLI ODORI VAGINALI

Diverse possono essere le cose che rendono le donne più insicure e imbarazzate quando stanno per avere un incontro con un uomo. Ma ciò che le rende più nervose è l’odore vaginale, la speranza che la propria vagina abbia un odore di fresco quando il partner sarà in procinto di darle il piacere orale, è un pensiero davvero stressante.

Il più delle volte si hanno rapporti sessuali al buio, per cui se la ceretta non è perfetta, probabilmente lui neanche se ne accorgerà, ma se l’odore delle parti intime non è naturale si può tranquillamente scommettere che l’atmosfera è  sarà rovinata.

Molte donne sono auto consapevoli circa il loro odore vaginale, in realtà non c’è davvero nulla di cui essere imbarazzati.
La vagina non è tenuta a profumare come un mazzo di fiori, nonostante la miriade di prodotti commercializzati per le donne, vogliano convincere che il profumo di un giardino di rose deve essere quello delle parti intime in ogni momento della giornata.

D’altra parte le vagine non è tenuta neanche a emanare un forte odore che ricorda molto quello del pesce.

Far parte di uno di questi due casi estremi non è normale, ma è normale avere un proprio odore. Alcune donne non hanno odore vaginale facilmente percepibile, mentre altre hanno un leggero odore che non è sgradevole.

L’odore vaginale inoltre può cambiare nel corso del mese. La chiave è sapere ciò che è normale per sapere che non c’è nulla di cui preoccuparsi, così come quando c’è un problema di salute in gioco.

Tutto puo’ modificare l’odore vaginale, da fare sesso, al lavoro al periodo mestruale.

Normalmente, il pH della vagina è inferiore a 4,7, questo significa che è naturalmente dalla parte acida della scala. Ma quando hai il ciclo mestruale o hai rapporti sessuali il pH vaginale si altera.

Ad esempio, il sangue mestruale ha un pH di 7,4, che è basico, il contatto con la vagina provoca un aumento del pH vaginale rendendolo meno acido, questo può dare un odore diverso e meno gradevole alla vagina.

Normale è anche notare un cambiamento dell’odore dopo aver fatto sesso. Lo sperma infatti ha un pH basico di circa 8, questa differenza si acidità tra i due pH provoca come nel caso del sangue una variazione del pH vaginale e di conseguenza dell’odore.

Se non sai se il tuo odore vaginale è normale o ha segnala un problema, controlla la tua biancheria intima.
I segnali principali di infezioni sono l’aumento considerevole di perdite. Perdite bianche o lievemente giallastre possono essere di natura normale.

Se il colore delle perdite e tendente al grigio o è giallo ma combinato con un intenso odore poco gradevole è segno che qualcosa non va. Inoltre altri segnali possono essere prurito o dolore durante rapporti sessuali o durante l’urinazione.

In condizioni normali, le secrezioni cervicali ed il trasudato vaginale hanno un colore chiaro, tendente al trasparente, ed un odore gradevole. Molte donne, però, non sono dello stesso parere e - nonostante tale aroma sia assolutamente normale - lo ritengono troppo penetrante; per questo si sforzano di mascherarlo applicando cosmetici di vario tipo od eseguendo lavande vaginali. In realtà non c'è nulla di più sbagliato, primo perché i profumi possono determinare reazioni allergiche ed irritazioni, secondo perché le docce tendono ad alterare la microflora vaginale facilitando l'attecchimento dei patogeni, e terzo perché la maggior parte degli uomini trova tale odore particolarmente gradevole. Non è necessario, quindi, "profumare come una rosa"; una semplice doccia con acqua tiepida e piccole dosi di sapone delicato sono più che sufficienti.
In particolari condizioni, l'odore vaginale può diventare particolarmente pesante e sgradevole, al punto da essere descritto con la classica espressione "puzza di pesce avariato". Si tratta di un palese segnale che qualcosa a livello intimo non funziona correttamente. Nella maggior parte dei casi, il cattivo odore è dovuto alla sovracrescita di patogeni normalmente presenti nella vagina in quantità talmente esigue da risultare innocue. Questa condizione è nota come vaginosi batterica. Sebbene l'elevata promiscuità sessuale rappresenti un importante fattore di rischio, le cause della vaginosi vanno ricercate anche nell'eccessiva o insufficiente igiene intima, nell'utilizzo di contraccettivi meccanici intrauterini e nella sottoposizione a terapia antibiotica.
L'odore vaginale sgradevole è comune in diverse malattie sessualmente trasmissibili, in particolar modo può essere causato dalla Gardnerella, ma anche dalla tricomoniasi, dalla candida, dalla gonorrea e dalla malattia infiammatoria pelvica. Quando il cattivo odore della vagina è causato da una malattia venerea, come la gardnerella, viene amplificato dal contatto con lo sperma e con saponi alcalini. L'odore può essere particolarmente intenso anche durante le mestruazioni.
Altre cause di cattivo odore vaginale sono rappresentate dalla scarsa igiene personale e assai più raramente dal cancro cervicale o vaginale, dalla presenza di una fistola rettovaginale (un'apertura anomala tra il retto e la vagina), da un severo herpes genitale, dalla sifilide o da un tampone interno dimenticato.
Quando l'odore vaginale si fa particolarmente pungente e sgradevole è bene sottoporlo al più presto all'attenzione del medico o del ginecologo. Nel frattempo occorre evitare deodoranti e lavande vaginali "fai da te", che oltre ad ostacolare la diagnosi potrebbero aggravare l'infezione.

Circa 9 donne su 10 soffrono per un insolito odore intimo durante la gravidanza.
Questo è causato esclusivamente dalla secrezione degli ormoni e delle ghiandole sudoripare sebacee nella zona vaginale che durante la gravidanza lavorano troppo.
Inoltre, se il corpo manca di vitamine e minerali perché sono assorbiti dal bambino, il pH della vagina può avere degli scompensi.

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