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martedì 19 aprile 2016

LE MAMME NONNE

Le attuali condizioni socio-economiche, la modificazione del ruolo della donna nella società e i progressi delle tecniche di fecondazione assistita, stanno favorendo sempre più un ampliamento del periodo dell’età “riproduttiva”. Oggi ci si domanda, peraltro, fino a che punto sarà lecito arrivare, e alcuni casi di rilievo sulla stampa alimentano la discussione. La storia e la leggenda hanno attribuito gravidanze in età molto avanzata ad alcune “super-donne”, dalla Bibbia con il personaggio di Sara che con i suoi 100 anni risulterebbe la puerpera più vecchia del mondo, oppure un caso riportato storicamente di una signora polacca, tale Margaret Krasiowa, che nel 17settesimo secolo avrebbe concepito e partorito due figli oltre i 90 anni.

Oggi si va via di casa tardi, si trova lavoro a 30 anni e la maggior parte delle coppie inizia a pensare di avere un figlio intorno ai 32 anni. Inoltre, complice il fatto che le donne a 35 anni hanno un fisico da ragazzine, l’idea che serpeggia è che anche e 40 anni c’è sempre tempo per decidersi. Ma non è proprio così: il numero di ovuli che ha una 35enne di oggi, infatti, è lo stesso di una 35enne di 100 anni fa.

Insomma, nulla è cambiato e l’orologio biologico scandisce il tempo che passa esattamente come è sempre stato. Gli esperti concordano: l’età giusta per avere un figlio rimane quella tra i 25 ed i 35 anni: superata questa soglia i rischi inevitabilmente aumentano, anche a causa dell’avvicinarsi della menopausa.

In Italia, stando ai dati Istat, l'età media del parto è cresciuta parecchio, passando dai 29,1 anni del 1991 ai 31,4 anni del 2011: numeri che fanno delle italiane le mamme "più anziane" d'Europa, visto che nel vecchio continente l'età della maternità è ferma attorno ai 30 anni e solo in Svizzera le donne fanno figli tardi quanto noi. Secondo l'ultimo rapporto "Centro di Assistenza al Parto - Analisi dell'evento nascita" curato dal Ministero della Salute, i livelli più elevati di fecondità si concentrano al Nord nelle Province Autonome di Trento e Bolzano e nel Mezzogiorno in Campania e Sicilia. Le regioni in assoluto meno prolifiche sono invece Sardegna, Basilicata e Molise. Per quanto riguarda l'età, gli ultimi dati confermano per le italiane una percentuale di oltre il 60% dei parti nella classe di età tra 30-39 anni. La regione con il maggior numero di parti di donne over 40 è la Sardegna (10,48%) seguita dalla Liguria (9,61), dal Lazio (9,42%) e dalla Toscana (8,85%). Le primipare attempate con più di 40 anni sono solo il 5,97 in Sicilia, il 5,84% in Calabria e il 5,68% in Campania. In queste tre regioni, circa il 36% dei parti riguarda donne tra i 20 e i 29 anni: un dato che conferma il fatto che quando non si lavora, come spesso accade nelle regioni del Sud Italia, i figli si fanno prima.

Secondo i dati di un recente studio svolto dall'Università di Adelaide, in Australia, e pubblicato su "Human Reproduction", l'era delle mamme over 35 è legata a doppio filo ai lavoretti e agli impieghi precari. Stando ai dati dello studio, le donne che hanno accumulato impieghi temporanei hanno meno probabilità di avere avuto il primo figlio all'età di 35 anni. Inoltre, più tempo è passato in attesa di un impiego stabile, più aumenta la probabilità che una giovane sia arrivata ai 35 anni senza figli.

Ma non sempre il lavoro è alla base di una maternità ritardata. Qualche volta si ha alle spalle una gravidanza interrotta perché è arrivata al momento sbagliato. Altre volte si rimanda il tema figli perché non ci si sente pronte. Spesso si fa fatica a trovare la persona giusta, per cui si tende ad aspettare finché non si conquistano le certezze date da un rapporto stabile.

Un interessante studio dimostra come le maggiori risorse socio-economiche e psico-emotive di una donna che diventa madre più tardi, assieme alla motivazione e alla scelta consapevole di maternità, compensano altamente gli eventuali maggiori rischi delle malattie e permettono una gravidanza fisiologica e un parto normale. Dunque, più che l'età anagrafica conta lo stato di salute della donna, il suo stile di vita e soprattutto le sue capacità reattive. La gravidanza accende i canali biologici e le competenze endogene. Il maggior produttore degli ormoni della gravidanza non è la donna, ma il bambino con la sua placenta. "Lui ringiovanisce il corpo della mamma, lo modifica, lo rende morbido, capace di aprirsi alla gravidanza e al parto" .

In Italia si tratta di una realtà concreta e anche per certi versi eccezionale. Il nostra paese detiene infatti il record europeo di mamme over 40, doppiando quasi i paesi con tendenze simili. Un figlio su cinque é frutto cioè di una maternità tardiva, scelta che, per motivi economici e sociali ma anche psicologici, é intrapresa sempre più in occidente. Se si tratta del primo figlio, ovviamente, questa tendenza richiede una maggiore attenzione: la difficoltà di rimanere incinta e i possibili rischi per feto e donna aumentano. Ma anche la consapevolezza, il desiderio, la maturità e, probabilmente, la stabilità economica ed emotiva che una mamma "tardiva" può offrire.

Riuscire a rimanere incinta a 40 anni é probabilmente il più grosso problema che deve affrontare una donna, sempre più vicina alla menopausa. Se a 23 anni, ogni ovulazione ha il 28% di probabilità di trasformarsi in gravidanza, a 40 ne ha il 12%, e queste scendono drasticamente di anno in anno. Gli ovociti, di numero finito (determinato dal codice genetico) non solo diminuiscono, ma peggiorano di qualità, perchè invecchiano. Inoltre ovaie, utero ed endometrio sono meno ricettivi.

Restare incinta diventa più difficile e donne poco fertili prima dei 40 avranno più probabilità di fallimento anche ricorrendo a tecniche di fecondazione artificiale.

Una donna sana prima dei 40 anni può avere un aborto spontaneo nel 12% dei casi. Dopo i 43 anni questa probabilità raddoppia.

Fibromi o alterazioni pretumorali sono più frequenti.

Sebbene una quarantenne di oggi goda spesso di ottima salute (rispetto a una donna matura di 30 anni fa) l'età si fa sentire. I rischi di ipertensione, gestosi (o preeclampsia, ovvero ipertensione e altre complicazioni anche dolorose, che a volte influiscono anche sullo sviluppo del feto), disfunzioni della tiroide, problemi di coagulazione del sangue e diabete aumentano.L'età della madre rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di anomalie cromosomiche come la Sindrome di Down (1 bambino su 35 dopo i 45 anni).

Una donna di 40 anni, per quanto sia giovanile e dinamica, ha - in generale - oggettivamente meno forza e meno energie mentali e fisiche

Con le dovute eccezioni, capire un figlio - e la società in cui cresce - quando si invecchia diventa spesso più difficile quando le generazioni che ci separano da lui aumentano.

Senza voler in alcun modo prendere posizione su una scelta così centrale e privata nella vita di una coppia o di una donna, vanno però analizzate e illustrate le problematiche che possono presentarsi per la donna e per il nascituro in caso di gravidanze in età che dal punto di vista dell’ostetricia sono considerate “avanzate”. Tradizionalmente, dal punto di vista ostetrico, una donna che intendesse ,oltre già i 35 anni ,intraprendere una gravidanza veniva definita “attempata”; ora, dato l’innalzamento dell’età riproduttiva media, tale definizione appare oramai superata e più correntemente si utilizzano le definizioni di “età avanzata” per le donne oltre il 40 anni e di “età molto avanzata” per le donne dai 45 anni in avanti, comprese donne oltre i 50 che ricorrono a ovodonazione o fertilizzazione in vitro.

Nel mondo occidentale negli ultimi anni, sono aumentati esponenzialmente i tentativi di fecondazione assistita e la percentuale di gravidanze intraprese e condotte a termine in donne in età superiore ai 40 anni. Questa situazione è sicuramente molto legata a modificazioni dello stile di vita e di posizione lavorativa e sociale della donna. In passato, le gravidanze oltre i 40 anni erano, perlopiù accidentali e in donne che avevano già figli. Nel corso, invece, delle ultime decadi , perlomeno nei paesi occidentali, si è assistito ad una modificazione delle donne nell’approccio alla maternità, con una scelta volontaria di procrastinare la prima gravidanza dopo i 35 anni e spesso anche dopo i 40. Alcuni dati: negli USA tra il 1991 e il 2001 la percentuali di “primi nati” è aumentata del 36% nella fascia di età tra i 35 e i 39 anni e del 70% nella fascia tra i 40 e i 44 anni. Nel periodo tra il 1980 e il 2004 si è assistito quindi ad un incremento nell’incidenza delle gravidanze di 2 volte tra le 30enni, di 3 volte nelle 35enni e di quasi 4 volte tra le 40enni; alcune gravidanze anche descritte nella fascia tra i 50 e i 55 anni. Simile il trend anche in altri paesi occidentali.

Nell’analisi delle possibili difficoltà e/o rischi nell’intraprendere e condurre a termine una gravidanza (a qualsiasi età) per prima cosa è importante considerare lo stato della madre, ad esempio se è in sovrappeso, se è fumatrice, se è bevitrice anche occasionale, quale è il suo consumo di caffeina, se ha intolleranze alimentari, se ha eventuali alterazioni ormonali e altri fattori o patologie che possono rendere più difficoltoso il concepimento o il portare avanti una gravidanza o rappresentare un potenziale pericolo per la salute del nascituro oltre che della madre stessa. L’avanzare dell’età può essere un elemento in grado di condizionare la capacità di concepimento, o può essere causa di aborti, in gran parte di origine cromosomica o anche causa di possibili gravidanze extrauterine.

Tende, inoltre, a crescere anche l’incidenza di alcune complicazioni della gravidanza quali il distacco di placenta, la placenta previa (ovvero che si presenta davanti al collo uterino) e il travaglio prematuro. Aumenta, quindi, anche il ricorso a parti con taglio cesareo, comportamento riscontrabile anche in paesi di diverso livello economico e sanitario. Vi è inoltre una incidenza maggiore di diabete, stati ipertensivi (sia di tipo cronico che dovuti alla gravidanza – eclampsia / pre-eclampsia) e di alcune patologie principalmente a carico del sistema cardiovascolare.

Al quadro indicato, fortunatamente, si contrappone e va considerata una crescente sensibilizzazione al tema e maggiore attenzione delle strutture ginecologiche, al monitoraggio di ogni situazione critica per una corretta gestione di eventuali problematiche.

In conclusione, affrontare una prima maternità oltre i 40 anni, nella cosiddetta “età ostetrica avanzata”, può presentare alcune difficoltà che però oggi non rappresentano certo un ostacolo ad una scelta consapevole e sentita da parte della donna e della coppia.

Nonostante ciò, è stata fatta una interessante scoperta dal team della University of Southern California, pubblicata sulla rivista Fertility and Sterility.

Secondo la ricerca, un figlio in tarda età può essere una "buona terapia” per combattere e/o prevenire il tumore all’ovaio. La ricerca ha coinvolto 500 donne con un tumore ovarico e 700 donne sane.

Il risultato? Il tumore ha un’incidenza minore nelle donne che hanno avuto un figlio in tarda età: le mamme che hanno avuto il primo figlio dopo i 35 anni hanno mostrato una diminuzione del rischio del 58%; la percentuale tende a diminuire con il diminuire dell’età.

Inoltre è stato osservato un legame anche tra il numero di figli avuti ed il rischio di neoplasie.

Secondo i medici un ruolo fondamentale è da assegnare agli ormoni progestinici ma anche al fatto che l’espulsione della placenta aiuta a ripulire le pareti uterine dalle cellule morte e/o invecchiate.

Quasi sempre un figlio primogenito nato da una mamma over 40 é un bambino fortemente voluto. Questo inciderà molto sia sulla tranquillità della gestazione (dal punto di vista psicologico, naturalmente) sia sull'equilibrio e la consapevolezza della mamma, che vivrà sicuramente con meno ansia e frustrazione di una giovane donna che ancora sta completando le sue scelte.

Le donne che affrontano una gravidanza dai 35 anni in poi sarebbe esposte in maniera minore a disturbi tipici come depressione, ansia e problemi respiratori.

Diventare mamme a 40 anni può far ringiovanire. Una donna che "ricomincia" la sua vita con un bambino deve trovare e di fatto trova nuove energie, maggior contatto con persone più giovani, una prospettiva di vita più moderna.

I benefici a livello psico-fisico legati alla gravidanza sono reali a qualsiasi età. La particolare situazione ormonale protegge la donna gravida nei confronti di alcune forme di patologia del seno, rappresenta una forma di terapia dell'endometriosi e ha effetti positivi sull'equilibrio psico-affettivo.

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mercoledì 3 febbraio 2016

ABORTO e poi.....

Molti autori, psicologi, psicoterapeuti e psicoanalisti, affermano che la gravidanza viene vista come una profonda “crisi maturativa” (H.Deutsch, G.Bribing, E.Erikson e D.Pines), infatti può essere considerata come “crisi” poiché può rappresentare “un pericolo” per un equilibrio di maturazione personale preesistente, comportando conseguentemente angoscia e disagio, un processo caratteristico di questo periodo: è la regressione, in altre parole la tendenza a rivivere esperienze passate, ovverosia l'evidenziarsi di un bisogno di sicurezza e di un aumentato desiderio d'affetto, di supporto che aiuti a gestire l'ansia, ad esempio vediamo la donna che ripercorre, cognitivamente ed emozionalmente, tutte le tappe significative del rapporto con propria madre; “maturativa” come un ulteriore avvicendarsi a stadi di maturazione più progrediti “più adulti”, che permette alla donna di acquisire lo status di madre, fornendole la possibilità di completare il proprio processo di sviluppo concretizzando un progetto di vita. Quindi all'interno della gravidanza vi sono processi maturativi e regressivi, e questo è poi alla base dell'accettazione o del rifiuto della stessa.
Durante la gestazione si verifica un'evoluzione dell'identità femminile, devono essere rimaneggiate le parti di Sé infantili, si deve effettuare un'articolata individuazione di sé stessa come donna e come madre ed un'ulteriore differenziazione dei propri confini personali e del proprio spazio interno nei confronti della propria madre, del partner e delle altre figure, ed accogliere il nascituro all'interno di un nuovo spazio “illusorio“ condiviso dal partner.
La gravidanza comporta, oltre alla preparazione biologica di un utero accogliente, anche l'elaborazione di un “grembo psichico” dove il bambino che nascerà possa essere atteso, cioè pensato ed amato ancor prima di venire alla luce, uno spazio interno deputato, esclusivamente, per il bambino e per la relazione con lui. Bribing individua durante la gestazione due “compiti adattivi” che si succedono nella donna: il primo, nei primi mesi di gravidanza, consiste nell'accettare l'embrione prima ed il feto poi quale parte integrante di sé. Tale completa fusione narcisistica perdura sino a quando la percezione dei movimenti fetali non impone alla donna la realtà di un bambino “altro da sé”, diviene necessario, allora, riorganizzare nuovamente i propri investimenti oggettuali; è questo il secondo “compito” che la donna deve affrontare.
Ciò che fa di una creatura un figlio è il desiderio materno, la capacità della donna di rendere presente e anticipare l'esistenza dell'altro dentro di sé. Gran parte della letteratura sull'argomento, di taglio socio-psicologico, psicoanalitico, demografico e fisiologico sembra sottendere una concezione della riproduzione e del desiderio di essa come espressione normale ed universale, naturale e positiva dell'esperienza esistenziale della donna.
Quanto sinora descritto, ci dà un'idea di che cosa rappresenti la gravidanza nella vita di una donna, è indubbio che interrompendo in modo traumatico, poiché non esiste un IVG “dolce”, si vengono a creare dei problemi, problemi che destabilizzano la persona a livello profondo.
La stragrande maggioranza degli autori sono concordi nell'affermare che l'Interruzione Volontaria di Gravidanza (I.V.G.) è un evento traumatico in quanto produce un notevole stress (tale da creare disturbi alla vita psichica) sopprime gli elementi di identificazione con il bambino, nega la gravidanza (negando così quella parte del Sé che si era identificata con il bambino/a) (H. Deutsch, 1957).
Attualmente tre quadri nosologici sono riconosciuti, a livello internazionale:
1. un disturbo di natura prevalentemente psichiatrica: la psicosi post-aborto con forme depressive di varia entità, insorge immediatamente dopo l'aborto e perdura oltre i sei mesi;
2. un disturbo caratterizzato da un marcato stress post-aborto , che insorge tra i tre e i sei mesi e rappresenta il disturbo “più lieve” finora osservato;
3. un insieme di disturbi che possono insorgere o subito dopo l'aborto o dopo alcuni anni: la “sindrome da trauma conseguente ad aborto (S.P.A.)” già descritta nel DSM III dell'American Psychiatic Association. Quest'ultima fu formalmente isolata da Vincent Rue nel 1981, egli la considera una variante specifica della Sindrome da stress post-traumatico.

Come si sente una donna dopo aver interrotto volontariamente una gravidanza? Riuscirà (e come) a superare questo momento? Ci saranno ripercussioni sul suo stato di salute mentale? Sono domande su cui gli studiosi di psicologia si interrogano da sempre, o meglio dal momento in cui l’aborto ha iniziato a essere praticato legalmente in molti paesi del mondo. E da sempre il dibattito si inserisce tra due estremi: quello che reputa che l’aborto volontario possa avere conseguenze anche gravi sulla psiche della donna e quello che pensa che non lo farà.

Nella storia le posizioni degli esperti hanno percorso, a partire dagli anni ‘60, vie estremamente laiche, dove l’aborto entro i tre mesi dal concepimento veniva considerato meno rischioso per la psiche rispetto che portare a termine la gravidanza, sia fortemente allarmiste, dove interrompere la gestazione avrebbe comportato addirittura la perdita di una parte di sé, con conseguenze anche molto gravi sugli equilibri mentali. Dobbiamo attendere più o meno la fine degli anni ’90 per assistere all’apertura di alcuni studiosi a posizioni anche intermedie, più profonde, intenzionate ad affrontare il tema in tutta la sua complessità. Ed è qui che sono sorte idee più equilibrate, come per esempio quella che considera la reazione all’aborto meno problematica da superare se la paziente costretta a interrompere la gravidanza non si è ancora mai identificata come “madre del bambino”. Ma anche in epoca moderna il dibattito non è mai stato pacifico e libero da controversie, come d’altronde non lo è lo stesso discorso sul riconoscimento dell’aborto come diritto. Anzi, oggi è più vivo che mai il timore che la stessa diffusione di idee infondate sulle conseguenze dell’aborto possa arrivare da un lato a mettere a repentaglio la stessa legge che lo permette; dall’altro, che gli effetti psicologici vengano invece sottovalutati portando a una carenza dei servizi assistenziali.

Uno dei temi su cui sicuramente va fatta particolare attenzione è la cosiddetta sindrome post-abortiva, sovrapponibile secondo il parere di alcuni medici a una grave forma di stress post-traumatico che si assocerebbe all’interruzione di gravidanza. Un male che porterebbe la paziente a ripiegarsi su se stessa e i propri sensi di colpa, a sentirsi un mostro, un’assassina, fino a forme anche molto gravi di isolamento e depressione. E questo, per i fautori, avverrebbe in maniera quasi inevitabile nella maggioranza dei casi: secondo alcune dichiarazioni, anche sopra il 62%. Ma esiste davvero? Di fatto, se pur si registrano casi di depressione in seguito all’interruzione di gravidanza (non va dimenticato che possono innescarsi meccanismi fisiologici e ormonali in tutto simili a quelli della depressione post-partum), non esistono studi indipendenti che ne certifichino l’incidenza. Non vi sarebbero perciò gli estremi per potersi riferire a una “sindrome”, né tantomeno per inserire questa forma di disagio tra gli “effetti collaterali” dell’aborto.

La dura verità, secondo molti studiosi, è che sarebbero addirittura i movimenti anti-abortisti ad aver coniato e diffuso l’idea del rischio della sindrome post-abortiva. Questo per dissuadere le donne a scegliere l’interruzione, così come i medici a praticarla, facendo leva sulla paura delle conseguenze e con l’obiettivo di innalzare il tasso (in Italia già altissimo) di obiettori di coscienza e negare infine il diritto all’aborto.

Se sul legame tra aborto e disturbi mentali vi è così tanta nebbia, è invece più intuitivo comprenderne i motivi. Innanzitutto, l’oggettivo condizionamento di molti studi dagli orientamenti etici, religiosi e ideologici degli stessi ricercatori. Non meno importante, la difficoltà nel costruire una statistica, dato il basso numero di casi presi in esame finora. Si tratta pur sempre di una pratica che si evolve parallelamente al contesto e per la quale i parametri di valutazione sono incessantemente in via di ridefinizione. Un ulteriore limite è poi la grossa difficoltà a stabilire quando un disturbo psicologico compare proprio a causa dell’interruzione di gravidanza o quando è invece frutto di altri eventi o contesti. Alcuni sintomi potrebbero comparire per esempio anche a molti mesi dall’aborto, diventando difficilmente riconducibili ad esso, così come alcuni disturbi potrebbero essere imputati erroneamente all’interruzione di gravidanza anche se suscitati da altri fattori.

“Piuttosto che parlare di effetti psicologici dell’interruzione volontaria di gravidanza” spiega Giovanni Fattorini, ginecologo della Società italiana studi di medicina della riproduzione “sarebbe forse più opportuno riferirsi a situazioni che presentano maggiori rischi, che dovrebbero perciò essere tenuti presenti, rispetto ad altre. In quest’ottica, - continua - potremmo pensare di identificare soggetti potenzialmente a rischio e le condizioni di rischio”. Tra i soggetti potenzialmente a rischio potrebbero essere inserite, per esempio, le pazienti molto giovani, così come quelle in età preclimaterica, ma anche le donne che hanno subito la morte di un figlio (o del feto durante una gravidanza), quelle che hanno vissuto un lutto recente e quelle che hanno già effettuato diverse altre interruzioni di gravidanza. Sulle condizioni invece, le più delicate si hanno quando la decisione di interrompere la gravidanza appare sin da subito molto sofferta, quando è dovuta a un rapporto conflittuale con il partner oppure a motivazioni legate alla situazione economica.

Andrebbe poi accantonato l’ideale che “scegliere la vita” liberi dal rischio di incorrere in disturbi. Anzi, può succedere che le donne costrette a portare a termine una gravidanza indesiderata si pentano della scelta, vengano emarginate, finiscano in povertà e siano vittime di un forte disagio psichico. In questo caso, oltre al condizionamento ideologico degli studi in atto, si rende necessario inserire nell’interpretazione degli studi anche le variabili sul contesto storico, sociale e culturale in cui la donna si trova.

Nella grande difficoltà a trovare risposte oggettive e condivise alla questione, quello che nell’immediato possiamo fare è cercare innanzitutto di garantire alle pazienti che ne necessitano, sia prima che dopo l’aborto, assistenza e aiuto a gestire e superare questo momento quando vissuto come doloroso. Ma a chi rivolgersi? “Ci sono i consultori familiari, istituiti per affrontare tutte le problematiche legate alla salute sessuale e riproduttiva delle famiglie, così come le conseguenze di queste scelte” spiega Fattorini. Ed è per questo che le équipe all’interno di queste strutture sono formate da ginecologi, ostetriche, ma anche psicologi. “Di certo - va avanti il medico - offrire un buon livello di counseling non è comunque semplice e la situazione non è di fatto omogenea”.

C’è da dire infatti che se da un lato i consultori offrono un sostegno gratuito e senza troppi rallentamenti burocratici, necessitano di un impegno costante che non sempre e non dappertutto viene garantito. Non solo dal punto di vista economico, ma anche e soprattutto sotto quello culturale e sulla formazione e l’aggiornamento del personale. Un’urgenza estremamente attuale è quella legato al fenomeno dell’immigrazione, in seguito al quale molte donne, spesso extracomunitarie, si ritrovano a ricorrere all’aborto per ragioni soprattutto economiche. Si tratta di una situazione che fino a qualche anno fa era molto rara in Italia, ma che è divenuta oggi più diffusa e per questo bisognosa di consulenti che siano preparati nella gestione di questa fragile categoria e capaci di interfacciarsi con realtà culturali anche molto diverse da quella del nostro Paese.