LA MENOPAUSA

L’età media in cui la maggior parte delle donne entra in menopausa è di 51 anni. Ma potrebbe anche iniziare prima o dopo (un riferimento può anche essere l’età della propria madre, solitamente si va in menopausa alla stessa età).

Il campanello d’allarme della menopausa è quello delle cosiddette “vampate” di calore causate dalla improvvisa dilatazione e costrizione dei vasi sanguigni, un sintomo abbastanza fastidioso che appare prima della menopausa e che potrebbe perdurare per i due anni seguenti.

Per molte donne la terapia ormonale a breve termine è la soluzione migliore per alleviare le vampate di calore ma soprattutto per prevenire la perdita della densità ossea associata spesso alla menopausa.

Attenzione però perché la terapia ormonale va altamente individualizzata e basata su esami specifici, sulla vostra anamnesi e la vostra storia di salute familiare. Se i rischi della terapia ormonale superano i benefici si possono valutare alternative per aiutare a gestire i sintomi della menopausa.

Negli ultimi decenni, il rapporto delle donne e della società con la menopausa è cambiato radicalmente, passando da un iniziale e deprimente disinteresse ad un'eccessiva strumentalizzazione a fini mediatici e commerciali. La crescente ondata di sensibilità nei confronti della menopausa e dei suoi problemi è infatti, almeno in parte, frutto del cosiddetto "business menopausale" fatto di farmaci, riviste, supplementi dietetici, istituti di bellezza e via dicendo.
Purtroppo, per certi aspetti, tutta questa affannosa strumentalizzazione dell'argomento finisce con il travolgere molte donne. La semplice rassegnazione, comune nei tempi passati, ha ormai lasciato il posto ad una sindrome ansiosa che mette a dura prova l'emotività femminile.
Sappiamo che la menopausa non è una malattia, abbiamo a disposizione diverse strategie per affrontare con successo eventuali problemi, ma la temiamo e vorremmo che quel giorno non arrivasse mai. E' questo, a grandi linee, l'attuale rapporto delle donne con la menopausa.

La menopausa è l'evento fisiologico che nella donna corrisponde al termine del ciclo mestruale e dell'età fertile. Nella menopausa termina l'attività ovarica: le ovaie non producono più follicoli ed estrogeni (ormoni femminili principali). Nell'uso comune del termine invece si indica soltanto una notevole diminuzione dei fluidi, coincidente con il periodo di climaterio femminile. Tale stato provoca una serie di mutamenti nella donna che riguardano gli aspetti trofici, metabolici, sessuali e psicologici, con una serie di manifestazioni che variano a seconda della persona e possono essere più o meno marcati, ma non tutti sono collegabili alla menopausa in sé, poiché influiscono altri fattori come il contesto familiare e sociale.

Normalmente l'età in cui si riscontra la menopausa, ovvero la fine della secrezione dei flussi mestruali, è fra i 45 e i 50 anni come media mondiale. Tale periodo anagrafico, secondo quanto pervenutoci, non ha subito rilevanti variazioni nel corso dei tempi: infatti anche all'epoca dei Greci e dell'impero romano l'età si aggirava intorno ai 45 anni.

Esistono aggravanti, fattori di rischio che interferiscono solitamente diminuendo l'età anagrafica di tale evento:

fumo della donna, sia attivo sia passivo, tale da indurre nella donna un'anticipazione dell'evento di 1,5-2 anni, la quantità di assunzione (numero di sigarette) e la durata di assunzione sono strettamente correlate alla diminuzione dell'età rispetto all'evento, in pratica più si fuma e da più tempo si fuma e più la menopausa si manifesterà prima del dovuto;
tipo di alimentazione, che può essere ritenuta assolutamente non adatta per colpa delle condizioni economiche del soggetto;
indice di massa corporea, se risulta inferiore a quello ideale;
abuso di alcool;
bassa statura.

La premenopausa è la fase caratterizzata dai primi squilibri ormonali: i livelli plasmatici dell'inibina diminuiscono mentre l'ormone follicolo-stimolante (richiamato in letteratura con l'acronimo inglese FSH) si riscontra maggiormente rispetto alla norma. Altri squilibri non compaiono: il ciclo e la quantità di estrogeni rimangono regolari fino ad un'età inferiore ai 40 anni. Continuando nel tempo si osserva sempre di più un innalzamento del FSH mentre i cicli diventano sempre di più anovulari, negli ultimi 30 mesi prima della menopausa.

Esistono numerose ipotesi per quanto riguarda la causa della menopausa, alcuni studi si sono concentrati sull'evoluzione del FSH e sulle gonadotropine cercando un coinvolgimento dell'asse ipotalamo-ipofisario ma attualmente l'ipotesi più accreditata è quella che la causa risieda nell'ovaio stesso. Infatti secondo tale teoria i follicoli, soggetti a deterioramento, vengono scelti dall'organismo stesso: utilizza dapprima i più resistenti, che nel corso degli anni devono essere sostituiti perché vengono consumati, ma all'atto della sostituzione i nuovi follicoli partono già danneggiati: questo comporterebbe la deplezione-atresia follicolare.

Oltre all'ovvia alterazione del quadro mestruale, (polimenorrea, oligomenorrea, ipomenorrea e ipermenorrea) in questa fase vengono espressi i primi disturbi di tipo psicologico, ansia, irritabilità, nervosismo e disforia.

Neurologicamente si assiste a un invecchiamento della persona, con conseguente diminuzione delle capacità di concentrazione e di memoria. Inoltre si nota un aumento del peso della persona. Fra le manifestazioni minori si può mostrare anche orticaria.

Fra le manifestazioni a livello vasomotorio le vampate di calore sono le più frequenti. Vi sono episodi di improvvisi sbalzi di temperatura, la donna comincia a sudare improvvisamente e sente vampate di calore, tali episodi si riscontrano in 65-75% dei casi e non a caso è uno dei sintomi principali. La percentuale cambia a seconda della zona, per via delle abitudini anche alimentari del luogo, nell'Indonesia ad esempio le donne che hanno tale disturbo si riducono dal 20 fino al 10%, in Cina invece la percentuale si ferma al 25%. Studi clinici hanno anche calcolato la durata del fenomeno che raramente supera i 6 minuti. Generalmente si manifesta anche nel 20% delle donne in premenopausa anche in condizioni ormonali nella norma. L'arrossamento coinvolge la testa e le parti limitrofe (viso, collo e nuca), mentre successivamente vi è un calo di temperatura fino a una sensazione di freddo. Per quanto riguarda la durata, sia della singola manifestazione sia della frequenza con cui si mostra, sono considerate molto variabili. Alcuni studi hanno studiato una correlazione della frequenza con la temperatura esterna: a basse temperature esse sono meno frequenti, mentre al contrario con alte temperature gli episodi aumentano. Un'altra correlazione è stata riscontrata durante la notte, dove contribuiscono ad avere un sonno disturbato. Infine per quanto riguarda la durata del sintomo spesso persistono anche per cinque anni dalla menopausa (anche se generalmente dura 1-2 anni). È ben documentata l'azione favorevole degli isoflavoni e derivati della soia sulle vampate.

Fra i fattori psicologici il più importante resta la depressione (la media calcolata è del 50% delle donne), ma l'espressione di tale disturbo cambia a seconda dell'etnia; ad esempio è stato mostrato come, rispetto alle donne bianche, le afroamericane risentano maggiormente di questa condizione psicologica.

La causa che comporta tale correlazione non è ben compresa, ma si pensa sia anch'essa un effetto della diminuzione degli ormoni, più precisamente della diminuzione dell'estradiolo, un ormone che viene prodotto dalle ovaie durante il ciclo mestruale. Fra l'altro è stato notato come persista soprattutto all'inizio, quando una donna entra nello stato di menopausa, spesso si hanno anche ricadute in tale evento.

Questa correlazione è discussa anche nel caso di donne che hanno subito isterectomia; alcuni studi statunitensi mostrano non esserci associazione, mentre altri studi canadesi invece mostrano peggioramenti dello stato depressivo delle donne.

Fra i disturbi legati all'attività di riposo notturna i più frequenti sono la difficoltà nell'addormentarsi, nelle donne più frequentemente si assiste a un sonno agitato, capita sovente che si sveglino durante la notte, e questo stato peggiora inizialmente, il disturbo più grave per quanto riguarda il sonno è la privazione di esso, l'insonnia, anomalia che può essere una complicanza della perimenopausa, diffusa soprattutto nelle donne ispaniche.

Successivamente cominciano le modificazioni a livello cutaneo, l'epidermide e il derma si assottigliano, in quest'ultimo caso si nota una diminuzione del collagene nella donna. Tali variazioni provocano le varie atrofie, che non riguardano soltanto l'apparato genito-urinario ma anche la cute in genere, diventando meno elastica e disidradata, ciò causa un aumento delle rughe e sensazioni di prurito, inoltre si manifestano artralgie a livello delle articolazioni distali (ginocchia, anca, colonna vertebrale), l'incidenza è del 50%.

Molti studi hanno dimostrato che con i cambiamenti ormonali della menopausa il desiderio sessuale nelle donne diminuisce, anche se studi e interviste effettuate confermano che le donne rimangono ancora soddisfatte del loro rapporto con il partner anche successivamente lo stato di menopausa. Inoltre vi è anche un aumento nella difficoltà nel praticare l'attività sessuale (si mostra la dispareunia, il dolore vaginale quando si tenta una penetrazione), disorgasmia e bruciore dopo il rapporto sessuale.

Per quanto riguarda l'atrofia vaginale, spesso tale evento si accompagna con cistiti e uretriti, essa porta spesso a quella che viene definita come la sindrome urologica della menopausa.

Nella fase finale si assistono a sintomi di carattere fisico caratteristici, fra i quali ci sono dolori muscolari, diminuzione della massa ossea all'origine dell'osteoporosi, calo di energia fisica, disturbi urinari. Recenti studi hanno anche rilevato un aumento della pressione arteriosa rispetto a quella delle donne fertili.

Una volta raggiunta la menopausa è stato registrato un aumento delle malattie cardiologiche però la mortalità dovuta a tale complicanza non è superiore rispetto a quella del cancro alla mammella. Il rapporto donna-uomo cambia dopo l'evento: prima si mostra un rapporto di 1:5, successivamente la differenza diminuisce notevolmente e superati i 70 anni l'incidenza risulta identica in entrambi i sessi. Tralasciando le conseguenze del solo fattore età, la diminuzione degli estrogeni comporta ipertriglicemia, diabete, ipertensione, dislipidemia oltre all'obesità, sono tutti fattori pericolosi per il lavoro del cuore e la loro manifestazione cumulativa porta a elevati rischi cardiologici. Studi recenti hanno dimostrato che nella fase della menopausa si riducono i livelli di HDL e aumentano i valori dell'apolipoproteina B.

Per una corretta diagnosi bisogna attendere 12 mesi dall'ultima mestruazione, ma dai 6 mesi in poi la probabilità è molto alta. Raramente, perché solitamente non è ritenuto necessario, si può effettuare il dosaggio di FSH.

Altro esame è lo screening per l'osteoporosi, complicanza comune, da effettuare soprattutto in persone dalla sesta decade.

Esistono diverse condizioni patologiche che possono comportare a manifestazioni simili alla menopausa:

Disfunzione della tiroide ( Ipotiroidismo e Ipertiroidismo )
Sindrome dell'ovaio policistico
Carcinoma dell'utero
Disturbi collegati alla ghiandola pituitaria ( ipopituitarismo e iperpituitarismo )

Per diversi anni è stato sperimentato, in Germania, un questionario basato su una scala di valori, denominata MRS, composta di 10 domande dirette alle donne nello stato di post-menopausa. I soggetti dovevano esprimere, tramite un punteggio graduato da 0 a 4, l'intensità dei sintomi, delle complicanze e delle valutazioni sul loro stato di salute, prima e dopo il trattamento che esse ricevevano. La validità del questionario è però messa in discussione da diversi anni e queste perplessità sono state tradotte in diverse lingue, dal messicano all'inglese.

Durante lo stato della menopausa è stata riscontrata una maggiore pericolosità per quanto riguarda le operazioni cardiache in genere e in particolare quelle che coinvolgono la valvola mitrale, ciò è sempre dovuto allo sbalzo degli ormoni nell'individuo; è stato calcolato che le donne di un'età racchiusa nel periodo 40-59 anni dimostra una mortalità più che doppia rispetto agli uomini della stessa età, tale rapporto diminuisce notevolmente sia prima sia dopo tale periodo.
Il periodo in cui la donna vive nello stato di menopausa comprende una buona parte della sua vita complessiva: infatti se da un lato l'aspettativa di vita media diventa sempre maggiore, dall'altro l'inizio della menopausa continua a collocarsi alla medesima età. Questo comporta un ampliamento sempre maggiore negli ultimi anni ma anche nel futuro del tempo in cui la donna vive la sua vita nello stato di menopausa. Le donne che vivendo in tale stato cercano un sollievo, una possibile cura sono soltanto una piccolissima parte, stimata, da studi effettuati intorno al 10%. Esiste una terapia sostitutiva con somministrazioni di estrogeni. Il trattamento normale varia e mira alla cura dei sintomi soprattutto quando essi sono troppo invadenti.

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ORTORESSIA

L'ortoressia (dal greco orthos -corretto- e orexis -appetito-) viene definita come una forma di attenzione abnorme alle regole alimentari, alla scelta del cibo e alle sue caratteristiche. È riconosciuta come patologia, come microcategoria dell'anoressia.
La presenza di una vera e propria problematica di “eccessivo salutismo” manifestata attraverso delle irreprensibili abitudini a consumare i cosiddetti “cibi sani” è stata descritta, intorno alla metà degli anni novanta, dal dietologo americano Steven Bratman che ne aveva osservato la presenza in diversi suoi pazienti e che mostrò a lungo in prima persona una tendenza a scegliere un rigido regime alimentare controllato qualitativamente, vivendo per alcuni anni in una comunità in cui si seguivano abitudini vegetariane limitate al solo consumo di frutta e verdura, alternate anche a parziali digiuni.
La riflessione sull’eccessivo fanatismo per i cibi genuini nacque in seguito alla conversione improvvisa del capo di tale gruppo ad una dieta “normale”, che annoverava tra i piatti prediletti spesso anche la pizza.
Da allora è stato inaugurato un crescente interesse di studio verso questo problema di eccessiva selezione degli alimenti da consumare quotidianamente, che è stato ritenuto in alcune persone causa di un lento processo di deterioramento fisico e talvolta persino di decessi.
La chiave del comportamento ortoressico sembra apparentemente una scelta di cibi che possono aiutare a raggiungere o a mantenere la salute, ma l’analisi più approfondita dei bisogni delle persone con queste tendenze alimentari mostra che essi esibiscono vere e proprie forme di ipocondria, che sono angosciati da fobie di malattie e di contaminazione o ancora assillati dal desiderio di avere un corpo forte e resistente agli attacchi infettivi o al trascorrere del tempo.
L’ortoressia si sviluppa facilmente su un terreno culturale semplice in cui diviene facile accettare poche teorie largamente comprensibili che si imperniano sul principio-chiave che “tutta la salute dipende dal cibo”.
Naturalmente è semplice constatare che questo tipo di problema, con tassi d’incidenza molto alti nei paesi industrializzati, è fortemente influenzato dai messaggi frequentemente lanciati dai mass media relativi a diversi allarmi alimentari: i pericoli incombenti di consumare carni contaminate dal “morbo di mucca pazza”, di entrare in contatto con polli o uova di animali che hanno contratto “l’influenza aviaria” o ancora di consumare vegetali esposti a radiazioni, sono solo alcuni esempi dei periodici stimoli emozionali ricevuti insieme alle corrispondenti notizie mediatiche su infezioni o incidenti naturali.
Il forte impatto delle informazioni preoccupanti relative ai rischi per alcuni cibi alimenta e consolida il problema dell’ortoressia in numerose persone che, pur trovandosi distanti dai luoghi colpiti da contaminazioni, possono finire inghiottiti da paure che nascono dalla lettura della realtà esclusivamente attraverso i parziali filtri mediatici, una prospettiva che mette spesso in difficoltà la capacità di distanziarsi dagli allarmi globali, di percepire emotivamente le distanze, spesso compromessa da una estrema empatia o dallo spirito di appartenenza ad uno stesso paese colpito da un problema.

Bratman correla i certi comportamenti alimentari ad una paura, a volte maniacale, di ingrassare o di non essere in perfetta salute, che possono condurre a un risultato opposto con conseguenze negative sul sistema nervoso, avvertite con difficoltà dal soggetto colpito e in modo evidente da chi lo circonda.

È oggi considerabile come un disturbo dell'alimentazione riconosciuto dal mondo psichiatrico e quindi presente nel manuale diagnostico americano DSM V, come Disturbo Evitante / Restrittivo dell'assunzione di cibo.

Per distinguere l'ortoressia, come disturbo alimentare, da un normale attenzione agli aspetti salutari del cibo, si ricordano le principali manifestazioni elencate dal DSM V:

Significativa perdita di peso (BMI inferiore alla normalità) o, nei bambini, incapacità a raggiungere il peso relativo alla crescita.
Significativa carenza nutrizionale.
In primo luogo l'ortoressia è un problema sociale, che impedisce il soggetto colpito di avere rapporti equilibrati con l'esterno, in particolare con il partner, creando un meccanismo circolare di insoddisfazione che alimenta il problema stesso.

In secondo luogo l'ortoressico cambia a poco a poco stile di vita, oppure si isola in un proprio stile standardizzato e dettato esclusivamente da regole precise e imprescindibili, difendendosi da chi non comprenda le sue scelte, non condivida in pieno le sue idee e in genere lo irrida o lo contraddica; vive in uno stato di ansia che supera con la convinzione che le sue scelte siano una spiccata incapacità di trovare piacere, nel cibo in particolare, e spesso anche nella sfera sessuale. L'ortoressia diventa un pericolo ancor più grave laddove venga applicata come regola alimentare e stile di vita per i bambini, causando loro malnutrizione, fiacchezza, frustrazione, impedendo di vivere serenamente il rapporto col cibo e col gusto e con una sana e gioiosa condivisione di momenti comunitari in cui sono presenti cibi non contemplati dall'ortoressico.

La persona può trascorrere più di 3-4 ore al giorno a pensare a quali cibi scegliere, a come prepararli e consumarli, pretendendo solo ciò che fa stare bene, che può non corrispondere a ciò che piace realmente. Vengono solitamente messi in atto comportamenti ossessivi riguardanti la selezione, la ricerca, la preparazione ed il consumo degli alimenti, suddivisibili in varie fasi:
Pianificazione dei pasti con diversi giorni di anticipo, al fine di evitare i cibi ritenuti dannosi (contenenti pesticidi residui o ingredienti geneticamente modificati, oppure ricchi di zucchero o sale);
Impiego di una grande quantità di tempo nella ricerca e nell’acquisto degli alimenti a scapito di altre attività, fino a coltivare in prima persona verdure e ortaggi
Preparazione del cibo secondo procedure particolari ritenute esenti da rischi per la salute (cottura particolare, utilizzo di un certo tipo di stoviglie)
Insoddisfazione affettiva e isolamento sociale causati dalla persistente preoccupazione legata al mantenimento di tali rigide regole alimentari autoimposte (Brytek-Matera, 2012).
Una deviazione anche solo minima da esse provoca una serie di conseguenze emotive a cascata, quali colpa, rabbia e umore depresso, fino a somatizzazioni di disturbi fisici (indigestioni, nausea, vomito). A loro volta, i sensi colpa portano all’ulteriore irrigidimento delle regole alimentari, in un circolo vizioso, segnato da ansia sempre più crescente. Viceversa, dopo aver rispettato le regole alimentari, si provano generalmente sentimenti di soddisfazione e accresciuta autostima, collegati a un senso di controllo sulla propria vita.

Le cause portanti di questa presunta malattia della psiche sono da ricercarsi nei ritmi di vita forzati della società moderna e dai modelli di bellezza e salute sempre più rivolti al consumismo piuttosto che a una reale attenzione per l'individuo. In particolare per i soggetti di sesso femminile, le scale di valutazione del rapporto salute-bellezza-autostima vengono spesso mescolate e stravolte, risultando spesso più importante apparire belle che essere davvero in salute.

Motivazioni alimentari, psicologiche, etiche, supportate spesso da tradizionalismo e/o spinte commerciali, hanno creato un'infinità di modelli sociali differenti e una scelta di norme di vita spesso in totale conflitto con un'esistenza sana ed equilibrata.

Il soggetto ortoressico ricade ripetutamente in una sorta di circolo vizioso nel quale, a fronte di una forte insoddisfazione personale, cerca di ristabilire il proprio ordine e la propria autostima, ricercando e attuando regole eccessivamente rigide, che, se trasgredite, comportano un senso di colpa molto forte che porta di riflesso ad inasprire ulteriormente le regole stesse (soprattutto in ambito alimentare), trovando un'apparente realizzazione proprio in quegli aspetti della vita dove le regole vedono il loro maggiore sviluppo (regime alimentare, lavoro, business, competizioni, studio), e tralasciando quasi totalmente la propria sfera privata, personale e affettiva.

Questo porta il soggetto ad incontrare difficoltà nell'appagare se stesso e i propri sensi, imponendosi talvolta persino di provare disgusto per cibi che in realtà appagherebbero il suo palato, solo perché convinto che quegli stessi cibi possano essere dannosi per la sua salute o portare all'aumento di peso.

Come per l'alimentazione, allo stesso modo i rapporti interpersonali e di coppia vengono spesso incrinati qualora il soggetto sia convinto che i rapporti medesimi non siano più adatti o convenienti, anche qualora non vi sia un rilevante motivo.

Questa condizione porta l'ortoressico a non riuscire a provare un reale appagamento personale (se non a tratti) ed a percepire uno stato d'insofferenza e delusione che lo portano spesso a sentirsi più insicuro e in ogni caso a ricadere nel ciclo di insoddisfazione. Il soggetto tende, in questo modo, ad isolarsi ed a fidarsi tendenzialmente solo delle proprie forze e delle proprie regole.

In ultima analisi il ragionamento compiuto dall'ortoressico si ripercuote in una mera incapacità di vivere il proprio presente, poiché il futuro diviene un'ansia continua di prevenzione per ogni aspetto personale e alimentare, mentre il passato si connota in una raffigurazione costante di occasioni mancate, nostalgie e rimpianti.

L'ortoressia viene quindi proposta come una patologia che si manifesta con evidenza nelle abitudini alimentari, ma che riguarda in realtà l'insieme della sfera personale.

Secondo i dati diffusi dal Ministero Italiano della Salute per i disturbi alimentari, le persone affette da ortoressia sarebbero 300 mila in Italia (a fronte di tre milioni di pazienti con disturbi alimentari), con una prevalenza maggiore tra gli uomini piuttosto che tra le donne (11.3% vs 3.9%) (Donini e coll. 2004).

La maggior diffusione nel sesso maschile può spiegarsi con il proliferare di stereotipi culturali legati alla forma fisica maschile, e trova un interessante parallelismo nella corrispondente diffusione della vigoressia, o preoccupazione cronica di non avere un corpo sufficientemente muscoloso, prevalente tra i maschi.

L’isolamento sociale è spesso l’esito di una scelta di vita che non può essere condivisa da chi non ha le stesse abitudini, il che giustifica l’evitamento dei momenti di socialità, spesso basati sulla condivisione di cibo, come un semplice aperitivo o una pausa caffè (durante i quali limitarsi eventualmente a consumare quasi esclusivamente acqua).

Con il passare del tempo, diventa impossibile andare al ristorante o accettare un invito a cena; l’attenzione alla qualità del cibo prevale sui valori morali e sulle relazioni sociali, lavorative e affettive, minando il funzionamento globale e il benessere dell’individuo (Brytek-Matera, 2012).

Il paradosso dell’ Ortoressia risiede nel fatto che gli stessi comportamenti alimentari che si adottano per controllare la propria vita nella direzione del benessere arrivano a controllare il soggetto stesso, con l’illusione che tutta la salute dipenda dal cibo, mentre viene precluso quel benessere che apportano sane relazioni sociali fondate sulla condivisione delle differenze.

Chi soffre di ortoressia è infatti controllato da un vero e proprio fanatismo alimentare, un complesso di superiorità basato sul cibo che lo porta a disprezzare chi non mangia sano, fino a trovarlo poco intelligente, e poco degno di essere frequentato.

Si tratta di un fanatismo pericoloso che fonda le sue radici su una conoscenza superficiale e semplicistica delle stesse corrette regole alimentari seguite con tanta scrupolosità.

Il giudizio su cosa sia giusto mangiare o meno, infatti, si basa più che altro su un sentito dire, al punto che manca del tutto la capacità di distanziamento emotivo dai problemi, fino a vivere con problematica e solidaristica partecipazione disastri incombenti a livello planetario (consumare carni contaminate dal morbo di mucca pazza, o vegetali esposti a radiazioni).

A complicare il quadro si aggiunge spesso l’evitamento attivo di un confronto con i veri esperti, al punto da denigrare teorie di eminenti medici e studiosi del campo, alla luce delle proprie personali teorie.

Oltre che sul benessere emotivo e sociale, le conseguenze dell’ Ortoressia si fanno evidenti sul benessere del corpo: squilibri elettrolitici, avitaminosi, osteoporosi, atrofie muscolari, tutti problemi che possono richiedere talvolta interventi di ospedalizzazione o configurarsi come condizioni irreversibili.

L’ossessione nei confronti del cibo non di rado si associa anche ad altre forme maniacali come l’ossessione per l’esercizio fisico, per la pulizia, per massaggi e cure estetiche e spesso anche alla fobia dei farmaci. Non è di raro infatti che dietro l’ Ortoressia si nasconda la fobia delle malattie, delle contaminazioni e dell’invecchiamento, da cui scatta la mania di voler rendere il corpo resistente agli attacchi infettivi o al trascorrere del tempo, proprio attraverso un’alimentazione impeccabile.

Curare l’ ortoressia non è un’impresa semplice: alla luce della ferma convinzione di agire in modo corretto, le persone che soffrono di ortoressia sono estremamente sicure delle loro convinzioni, che diventano veri e propri ideali di purezza interiore. Poiché si sentono superiori a chi non ha un simile autocontrollo, di norma rifiutano di riconoscere il loro problema e di conseguenza impegnarsi attivamente nel trattamento.

Un trattamento efficace deve essere graduale e procedere, da un lato, attraverso un lavoro sulle emozioni (in particolare, sulle paure di contaminazione e di malattia che mantengono l’ossessione) e, dall’altro, una reintroduzione dei componenti alimentari eliminati, puntando anche su eventuali malesseri fisici che possono essere causati dalla dieta squilibrata.

E’ necessario che chi soffre di ortoressia si riappropri di una corretta percezione del proprio corpo, affinché questo non venga privato di nessun principio nutrizionale, soprattutto quelli contenuti in dolci e grassi (può essere utile sottolineare l’importanza della tradizionale piramide degli alimenti per l’equilibrio alimentare).

Riguardo la tipologia di trattamento, esistono evidenze scientifiche di esiti positivi con l’utilizzo di trattamenti combinati di psicoterapia cognitivo-comportamentale e farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (Bryteck-Matera, 2012).

In generale, il trattamento dell’ ortoressia dovrebbe avvalersi di un’équipe multidisciplinare composta da psicoterapeuti, medici e dietisti, attraverso un’azione integrata tra il paziente e la famiglia.

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LE MAMME NONNE

Le attuali condizioni socio-economiche, la modificazione del ruolo della donna nella società e i progressi delle tecniche di fecondazione assistita, stanno favorendo sempre più un ampliamento del periodo dell’età “riproduttiva”. Oggi ci si domanda, peraltro, fino a che punto sarà lecito arrivare, e alcuni casi di rilievo sulla stampa alimentano la discussione. La storia e la leggenda hanno attribuito gravidanze in età molto avanzata ad alcune “super-donne”, dalla Bibbia con il personaggio di Sara che con i suoi 100 anni risulterebbe la puerpera più vecchia del mondo, oppure un caso riportato storicamente di una signora polacca, tale Margaret Krasiowa, che nel 17settesimo secolo avrebbe concepito e partorito due figli oltre i 90 anni.

Oggi si va via di casa tardi, si trova lavoro a 30 anni e la maggior parte delle coppie inizia a pensare di avere un figlio intorno ai 32 anni. Inoltre, complice il fatto che le donne a 35 anni hanno un fisico da ragazzine, l’idea che serpeggia è che anche e 40 anni c’è sempre tempo per decidersi. Ma non è proprio così: il numero di ovuli che ha una 35enne di oggi, infatti, è lo stesso di una 35enne di 100 anni fa.

Insomma, nulla è cambiato e l’orologio biologico scandisce il tempo che passa esattamente come è sempre stato. Gli esperti concordano: l’età giusta per avere un figlio rimane quella tra i 25 ed i 35 anni: superata questa soglia i rischi inevitabilmente aumentano, anche a causa dell’avvicinarsi della menopausa.

In Italia, stando ai dati Istat, l'età media del parto è cresciuta parecchio, passando dai 29,1 anni del 1991 ai 31,4 anni del 2011: numeri che fanno delle italiane le mamme "più anziane" d'Europa, visto che nel vecchio continente l'età della maternità è ferma attorno ai 30 anni e solo in Svizzera le donne fanno figli tardi quanto noi. Secondo l'ultimo rapporto "Centro di Assistenza al Parto - Analisi dell'evento nascita" curato dal Ministero della Salute, i livelli più elevati di fecondità si concentrano al Nord nelle Province Autonome di Trento e Bolzano e nel Mezzogiorno in Campania e Sicilia. Le regioni in assoluto meno prolifiche sono invece Sardegna, Basilicata e Molise. Per quanto riguarda l'età, gli ultimi dati confermano per le italiane una percentuale di oltre il 60% dei parti nella classe di età tra 30-39 anni. La regione con il maggior numero di parti di donne over 40 è la Sardegna (10,48%) seguita dalla Liguria (9,61), dal Lazio (9,42%) e dalla Toscana (8,85%). Le primipare attempate con più di 40 anni sono solo il 5,97 in Sicilia, il 5,84% in Calabria e il 5,68% in Campania. In queste tre regioni, circa il 36% dei parti riguarda donne tra i 20 e i 29 anni: un dato che conferma il fatto che quando non si lavora, come spesso accade nelle regioni del Sud Italia, i figli si fanno prima. 

Secondo i dati di un recente studio svolto dall'Università di Adelaide, in Australia, e pubblicato su "Human Reproduction", l'era delle mamme over 35 è legata a doppio filo ai lavoretti e agli impieghi precari. Stando ai dati dello studio, le donne che hanno accumulato impieghi temporanei hanno meno probabilità di avere avuto il primo figlio all'età di 35 anni. Inoltre, più tempo è passato in attesa di un impiego stabile, più aumenta la probabilità che una giovane sia arrivata ai 35 anni senza figli. 

Ma non sempre il lavoro è alla base di una maternità ritardata. Qualche volta si ha alle spalle una gravidanza interrotta perché è arrivata al momento sbagliato. Altre volte si rimanda il tema figli perché non ci si sente pronte. Spesso si fa fatica a trovare la persona giusta, per cui si tende ad aspettare finché non si conquistano le certezze date da un rapporto stabile.  

Un interessante studio dimostra come le maggiori risorse socio-economiche e psico-emotive di una donna che diventa madre più tardi, assieme alla motivazione e alla scelta consapevole di maternità, compensano altamente gli eventuali maggiori rischi delle malattie e permettono una gravidanza fisiologica e un parto normale. Dunque, più che l'età anagrafica conta lo stato di salute della donna, il suo stile di vita e soprattutto le sue capacità reattive. La gravidanza accende i canali biologici e le competenze endogene. Il maggior produttore degli ormoni della gravidanza non è la donna, ma il bambino con la sua placenta. "Lui ringiovanisce il corpo della mamma, lo modifica, lo rende morbido, capace di aprirsi alla gravidanza e al parto" .

In Italia si tratta di una realtà concreta e anche per certi versi eccezionale. Il nostra paese detiene infatti il record europeo di mamme over 40, doppiando quasi i paesi con tendenze simili. Un figlio su cinque é frutto cioè di una maternità tardiva, scelta che, per motivi economici e sociali ma anche psicologici, é intrapresa sempre più in occidente. Se si tratta del primo figlio, ovviamente, questa tendenza richiede una maggiore attenzione: la difficoltà di rimanere incinta e i possibili rischi per feto e donna aumentano. Ma anche la consapevolezza, il desiderio, la maturità e, probabilmente, la stabilità economica ed emotiva che una mamma "tardiva" può offrire. 

Riuscire a rimanere incinta a 40 anni é probabilmente il più grosso problema che deve affrontare una donna, sempre più vicina alla menopausa. Se a 23 anni, ogni ovulazione ha il 28% di probabilità di trasformarsi in gravidanza, a 40 ne ha il 12%, e queste scendono drasticamente di anno in anno. Gli ovociti, di numero finito (determinato dal codice genetico) non solo diminuiscono, ma peggiorano di qualità, perchè invecchiano. Inoltre ovaie, utero ed endometrio sono meno ricettivi. 

Restare incinta diventa più difficile e donne poco fertili prima dei 40 avranno più probabilità di fallimento anche ricorrendo a tecniche di fecondazione artificiale.

Una donna sana prima dei 40 anni può avere un aborto spontaneo nel 12% dei casi. Dopo i 43 anni questa probabilità raddoppia.

Fibromi o alterazioni pretumorali sono più frequenti.

Sebbene una quarantenne di oggi goda spesso di ottima salute (rispetto a una donna matura di 30 anni fa) l'età si fa sentire. I rischi di ipertensione, gestosi (o preeclampsia, ovvero ipertensione e altre complicazioni anche dolorose, che a volte influiscono anche sullo sviluppo del feto), disfunzioni della tiroide, problemi di coagulazione del sangue e diabete aumentano.L'età della madre rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di anomalie cromosomiche come la Sindrome di Down (1 bambino su 35 dopo i 45 anni).

Una donna di 40 anni, per quanto sia giovanile e dinamica, ha - in generale - oggettivamente meno forza e meno energie mentali e fisiche

Con le dovute eccezioni, capire un figlio - e la società in cui cresce - quando si invecchia diventa spesso più difficile quando le generazioni che ci separano da lui aumentano.

Senza voler in alcun modo prendere posizione su una scelta così  centrale e privata nella vita di una coppia o di una donna, vanno però analizzate e illustrate le problematiche che possono presentarsi per la donna e per il nascituro in caso di gravidanze in età che dal punto di vista dell’ostetricia sono considerate “avanzate”. Tradizionalmente, dal punto di vista ostetrico, una donna che intendesse ,oltre già i 35 anni ,intraprendere una gravidanza veniva definita “attempata”; ora, dato l’innalzamento dell’età riproduttiva media, tale definizione appare oramai superata e più correntemente si utilizzano le definizioni di “età avanzata” per le donne oltre il 40 anni e di “età molto avanzata” per le donne dai 45 anni in avanti, comprese donne oltre i 50 che ricorrono a ovodonazione o fertilizzazione in vitro.

Nel mondo occidentale negli ultimi anni, sono aumentati esponenzialmente i tentativi di fecondazione assistita e la percentuale di gravidanze intraprese e condotte a termine in donne in età superiore ai 40 anni. Questa situazione è sicuramente molto legata a modificazioni dello stile di vita e di posizione lavorativa e sociale della donna. In passato, le gravidanze oltre i 40 anni erano, perlopiù accidentali e in donne che avevano già figli. Nel corso, invece, delle ultime decadi , perlomeno nei paesi occidentali, si è assistito ad una modificazione delle donne nell’approccio alla maternità, con una scelta volontaria di procrastinare la prima gravidanza dopo i 35 anni e spesso anche dopo i 40. Alcuni dati: negli USA tra il 1991 e il 2001 la percentuali di “primi nati” è aumentata del 36%  nella fascia di età tra i 35 e i 39 anni e del 70% nella fascia tra i 40 e i 44 anni. Nel periodo tra il 1980 e il 2004 si è assistito quindi ad un incremento nell’incidenza delle gravidanze di 2 volte tra le 30enni, di 3 volte nelle 35enni e di quasi 4 volte tra le 40enni; alcune gravidanze anche descritte nella fascia tra i 50 e i 55 anni. Simile il trend anche in altri paesi occidentali.

Nell’analisi delle possibili difficoltà e/o rischi nell’intraprendere e condurre a termine una gravidanza (a qualsiasi età) per prima cosa è importante considerare lo stato della madre, ad esempio se è in sovrappeso, se è fumatrice, se è bevitrice anche occasionale, quale è il suo consumo di caffeina, se ha intolleranze alimentari, se ha eventuali alterazioni ormonali e altri fattori o patologie che possono rendere più difficoltoso il concepimento o il portare avanti una gravidanza o rappresentare un potenziale pericolo per la salute del nascituro oltre che della madre stessa. L’avanzare dell’età può essere un elemento in grado di condizionare la capacità di concepimento, o può essere causa di aborti, in gran parte di origine cromosomica o anche causa di possibili gravidanze extrauterine.

Tende, inoltre, a crescere anche l’incidenza di alcune complicazioni della gravidanza quali il distacco di placenta, la placenta previa (ovvero che si presenta davanti al collo uterino) e il travaglio prematuro. Aumenta, quindi, anche il ricorso a parti con taglio cesareo, comportamento riscontrabile anche in paesi di diverso livello economico e sanitario. Vi è inoltre una incidenza maggiore di diabete, stati ipertensivi (sia di tipo cronico che dovuti alla gravidanza – eclampsia / pre-eclampsia) e di alcune patologie principalmente  a carico del sistema cardiovascolare.

Al quadro indicato, fortunatamente, si contrappone e va considerata una crescente sensibilizzazione al tema e maggiore attenzione delle strutture ginecologiche, al monitoraggio di ogni situazione critica per una corretta gestione di eventuali problematiche.

In conclusione, affrontare una prima maternità oltre i 40 anni, nella cosiddetta “età ostetrica avanzata”, può presentare alcune difficoltà che però oggi non rappresentano certo un ostacolo ad una scelta consapevole e sentita da parte della donna e della coppia.

Nonostante ciò, è stata fatta una interessante scoperta dal team della University of Southern California, pubblicata sulla rivista Fertility and Sterility.

Secondo la ricerca, un figlio in tarda età può essere una "buona terapia” per combattere e/o prevenire il tumore all’ovaio. La ricerca ha coinvolto 500 donne con un tumore ovarico e 700 donne sane.

Il risultato? Il tumore ha un’incidenza minore nelle donne che hanno avuto un figlio in tarda età: le mamme che hanno avuto il primo figlio dopo i 35 anni hanno mostrato una diminuzione del rischio del 58%; la percentuale tende a diminuire con il diminuire dell’età.

Inoltre è stato osservato un legame anche tra il numero di figli avuti ed il rischio di neoplasie.

Secondo i medici un ruolo fondamentale è da assegnare agli ormoni progestinici ma anche al fatto che l’espulsione della placenta aiuta a ripulire le pareti uterine dalle cellule morte e/o invecchiate.

Quasi sempre un figlio primogenito nato da una mamma over 40 é un bambino fortemente voluto. Questo inciderà molto sia sulla tranquillità della gestazione (dal punto di vista psicologico, naturalmente) sia sull'equilibrio e la consapevolezza della mamma, che vivrà sicuramente con meno ansia e frustrazione di una giovane donna che ancora sta completando le sue scelte.

Le donne che affrontano una gravidanza dai 35 anni in poi sarebbe esposte in maniera minore a disturbi tipici come depressione, ansia e problemi respiratori.

Diventare mamme a 40 anni può far ringiovanire. Una donna che "ricomincia" la sua vita con un bambino deve trovare e di fatto trova nuove energie, maggior contatto con persone più giovani, una prospettiva di vita più moderna.

I benefici a livello psico-fisico legati alla gravidanza sono reali a qualsiasi età. La particolare situazione ormonale protegge la donna gravida nei confronti di alcune forme di patologia del seno, rappresenta una forma di terapia dell'endometriosi e ha effetti positivi sull'equilibrio psico-affettivo.

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IL RITARDO MENTALE

Il ritardo mentale è una malattia cognitiva persistente data da un alterato funzionamento del sistema nervoso centrale. Rappresenta una condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, con compromissione delle abilità che solitamente si manifestano durante il periodo evolutivo (capacità cognitive, linguistiche, motorie, sociali). In sintesi esso risulta dall'insieme dei deficit dello sviluppo cognitivo e socio-relazionale.

Non è remota la possibilità che qualcosa si inceppi nel processo di sviluppo di un bambino. “Si stima che circa il 3 per cento dei bambini - riferisce Vicari - soffra di un ritardo mentale, mentre l’ 1 per cento ha un disturbo del linguaggio. L’autismo è anch’esso un disturbo che colpisce poco più dell’ 1 per cento dei bambini. Poi c’è il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività e così via”. Tuttavia, molti di questi disturbi possono essere adeguatamente trattati e, prima si arriva a una diagnosi, migliori sono le possibilità di recupero. “Per questo è importante individuare i primi segnali che complessivamente riguardano lo sviluppo motorio, comunicativo e affettivo-relazionale del piccolo. E i primi a farlo possono essere proprio i genitori”, dice Vicari.

“E’ un processo segnato da piccole tappe che vengono raggiunte a età diverse”, sottolinea l’esperto. “Ad esempio, a 3 mesi di vita - continua - il bambino dovrebbe riuscire a sostenere il proprio capo. Entro 1 anno dovrebbe invece riuscire a stare seduto da solo e a circa 18 mesi dovrebbe saper camminare”. La capacità di gattonare non è invece una tappa obbligatoria. “Non allarmatevi se il vostro bambino non gattona. Non di rado - precisa Vicari - si inizia a camminare, saltando questa fase”. Ma se il piccolo non rispetta, anche sommariamente, le fasi sopradescritte, allora è meglio rivolgersi al medico.
 
“Dai 6 agli 8 mesi - spiega Vicari - il bambino dovrebbe inizia ad articolare le prime sillabe, cioè sviluppa la cosiddetta lallazione”. Le prime sillabe, in genere, servono ad attirare l’attenzione dei genitori: il più delle volte chiamano “mamma” o “papà”. Importante anche la comunicazione non verbale. “I bambini comunicano molto - riferisce l’esperto - con i segni, come ad esempio indicare un oggetto o portare l’indice vicino alla guancia per indicare che qualcosa è buono, ecc.”. Le prime paroline compaiano entro i 12 mesi di vita.

“Se entro un anno il bambino non pronuncia alcuna parola sarebbe saggio rivolgersi a un medico”, sottolinea Vicari. A 3 anni, invece, si iniziano ad articolare le prime fasi. “Se non si capisce quello che il bambino dice - continua l’esperto - o se articola male le parole allora è necessario approfondire”.

“Un bambino che non guarda negli occhi i genitori o che non ama farsi toccare - spiega Vicari - potrebbe avere un problema. Non necessariamente, ma sarebbe il caso di parlarne con uno specialista”. Questi segnali possono essere visibili già nel primo anno di vita. “Se tra gli 8 e i 10 mesi di vita - specifica lo specialista - non risponde al proprio nome, se non accetta il contatto con gli altri o se scaglia i giochi anziché usarli per divertirsi, allora i genitori dovrebbero insospettirsi e parlarne con il medico. Sarà poi il pediatra, il cui ruolo è fondamentale, a indicare ai genitori la strada giusta da percorrere”.

Se l’involuzione cerebrale investe solitamente la fascia composta da soggetti anziani, il ritardo mentale di contro, colpisce i minori di diciotto anni. Il DSM4 è un manuale diagnostico di tipo sintomatologico che tende a delineare i disturbi che esordiscono per la prima volta nell’infanzia, nell’adolescenza e nella fanciullezza, motivo per cui, per inserirli in un quadro quanto più chiaro possibile, risulta necessario menzionare in linee generali i disturbi messi in risalto dal DSM4 qui di seguito esposti. Disturbi dell’apprendimento: in tale categoria rientrano i soggetti che presentano notevoli difficoltà per quanto concerne l’acquisizione dei concetti basilari del calcolo, della lettura e della scrittura. Il disturbo dell’apprendimento, può generare mutamenti anche a livello comportamentale. Inizialmente, il bambino non possiede una vera organizzazione logica per affrontare le operazioni, poiché nel momento in cui egli vive un determinato stadio evolutivo, è soddisfatto da questo. La precedente osservazione è da supporto ai fini di giustificare il fatto che lo sviluppo umano è diviso in tre stadi (Sviluppo senso-motorio: da 0 a 2 anni; sviluppo delle operazioni concrete: da 5 a 11 anni; sviluppo delle operazioni formali: nel periodo adolescenziale).

Ci troviamo di fronte al Ritardo mentale, quando assistiamo alla presenza dei tre fattori:
1. Un funzionamento intellettivo al di sotto della media: un quoziente intellettivo (Q.I.) di circa 70 o inferiore, misurato mediante un test di Q.I. somministrato individualmente. Naturalmente, con la misurazione del Q.I. si vuole indagare nell’ambito della difficoltà cognitiva.
2.Concomitanti deficit o compromissioni del funzionamento adattivo attuale (vale a dire la capacità del soggetto di adeguarsi agli standard tipici della sua età e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree:
Comunicazione, cura di sé, vita in famiglia, capacità sociali ed interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità del funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza.
Quando due delle suddette aree risultano intaccate, ecco che possiamo diagnosticare una difficoltà di tipo adattivo.
3.L’esordio risale a prima dei 18 anni.
Nel momento in cui diagnostichiamo una difficoltà di tipo cognitivo, è d’obbligo indagare anche nell’ambito del funzionamento adattivo poiché spesso e volentieri, il disturbo adattivo è correlato a quello cognitivo e viceversa. Nonostante i passi in avanti compiuti negli ultimi anni, purtroppo, secondo la statistica, il 30%-40% dei soggetti colpiti dal Ritardo mentale, presenta un’eziologia sconosciuta. I fattori etiologici possono essere primariamente biologici o primariamente psicosociali, o una combinazione di entrambi. In circa il 30-40% dei soggetti giunti all'osservazione clinica, non può essere determinata un'etiologia chiara per il Ritardo Mentale nonostante gli intensi sforzi diagnostici. I principali fattori predisponenti includono:
ereditarietà (circa il 5%): questi fattori includono errori congeniti del metabolismo trasmessi soprattutto per via autosomica recessiva (per es., malattia di Tay-Sachs), altre anomalie di un singolo gene a trasmissione mendeliana e ad espressività variabile (per es. sclerosi tuberosa), e aberrazioni cromosomiche (sindrome di Down dovuta a traslocazione, sindrome dell'X fragile);
alterazioni precoci dello sviluppo embrionale (circa il 30%): questi fattori includono mutazioni cromosomiche (per es., sindrome di Down dovuta a trisomia 21) o danni prenatali dovuti a sostanze tossiche (per es., uso di alcool da parte della madre, infezioni);
problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale (circa il 10%): questi fattori includono la malnutrizione del feto, la prematurità, l'ipossia, infezioni virali o altre infezioni, e traumi;
condizioni mediche generali acquisite durante l'infanzia o la fanciullezza (circa il 5%): questi fattori includono infezioni, traumi, e avvelenamenti;influenze ambientali e altri disturbi mentali (circa il 15-20%): questi fattori includono la mancanza di accudimento e di stimolazioni sociali, verbali, o di altre stimolazioni, e disturbi mentali gravi (per es., Disturbo Autistico).

Il Ritardo mentale è caratterizzato da uno scarso adattamento all’ambiente, il soggetto presenta un incompleto sviluppo della psiche nonché un mancato raggiungimento del pensiero logico-astratto, inoltre, colui che risulta ritardato mentalmente, ha scarsa coscienza di sé e poco senso di responsabilità. Il Ritardo mentale inoltre, può essere generato anche da fattori genetici, per via di alterazioni poligenetiche, per via di aberrazioni cromosomiche o a causa di alterazioni dei singoli geni, motivo per cui, detto ciò, è possibile notare  come la conduzione dell’analisi cromosomica eseguita su neonati o su feti di 16 settimane, può fornire valide informazioni per quanto riguarda il Ritardo mentale. Per quanto concerne l’incidenza del Ritardo mentale sulla popolazione, va presto detto che sebbene le cifre siano approssimative, la stima più accreditata è di circa dell’1%, quindi su una popolazione composta da 100 soggetti, uno, solitamente di sesso maschile, risulta colpito da Ritardo mentale. Nonostante il più delle volte il Ritardo mentale risulti una patologia cronica, esso è guaribile se è di tipo lieve. Non possediamo un visus o un identikit del ritardato mentale, non esistono infatti qualità specifiche che possono indicare un soggetto ritardato, né usufruiamo di strumenti clinici da applicare al Ritardo mentale. Gli unici strumenti clinici a nostra disposizione sono i Test di intelligenza e le Scale adattive ed in più va detto che il Ritardo mentale può colpire differenti personalità. Trovandoci dinanzi ad un soggetto estroverso non possiamo diagnosticare il Ritardo mentale così come non lo si può diagnosticare su un soggetto introverso, pertanto è palese la dimostrazione che non possiamo trovare una tipica personalità con Ritardo mentale. Statisticamente parlando, le persone colpite da Ritardo mentale vanno incontro a forme di psicopatologia 3 o 4 volte in più rispetto alle persone non ritardate. Spesse volte, possiamo trovarci nella situazione in cui è necessario stilare una doppia diagnosi. Il Ritardo mentale infatti, è caratterizzato da una disturbata comunicazione, esso è deficit del funzionamento cognitivo accompagnato da disturbi che intaccano l’attenzione e la memoria; quando ad esempio i livelli di attenzione sono particolarmente bassi, diagnosticheremo un tipo di ritardo mentale lieve. Quattro possono essere le patologie associate al Ritardo mentale: disadattamento con iperattività, disturbi dell’umore (atteggiamenti depressivi, maniacali o bipolari), disturbi della sfera motoria, disturbi generalizzati dello sviluppo. Il Ritardo mentale si suddivide in quattro gradi: lieve, medio, grave e profondo. Inizialmente esisteva un quinto grado, vale a dire il borderline, oggi definito Funzionamento intellettivo minimo il quale non è propriamente un Ritardo mentale nella vera accezione della parola poiché il soggetto con Funzionamento intellettivo limite, ha un quoziente intellettivo che tende ad avvicinarsi alla norma. Il Ritardo mentale lieve1 solitamente è rappresentato dall’85% dei soggetti, esso ha origini ambientali e organiche, il quoziente intellettivo è di circa 50%-70%, il soggetto dimostra un’età mentale pari a quella di un bambino di 8 o 11 anni. Il soggetto colpito da ritardo mentale lieve presenta difficoltà di comprensione, minima compromissione sensomotoria e un vocabolario povero. Tali soggetti risultano educabili e se adeguatamente sostenuti possono vivere in seno alla società. Ai livelli scolastici, essi sono in grado di svolgere compiti di quinta elementare. Il Ritardo mentale medio 2 invece, colpisce circa il 10% dei soggetti ed ha una eziologia prettamente organica, tali soggetti hanno un quoziente intellettivo pari al 49% e la loro età mentale corrisponde a quella di un bambino di età compresa fra i 6 e gli 8 anni. I soggetti con Ritardo mentale medio hanno una discreta capacità comunicativa, sono capaci di svolgere semplici compiti e presentano una relativa autonomia nei rapporti interpersonali. Le loro competenze scolastiche corrispondono circa alla seconda elementare, una loro peculiarità è la memoria sensibilmente sviluppata. Il Ritardo mentale grave 3 colpisce il 45% dei soggetti che presentano un quoziente intellettivo pari al 20%, esso ha origini organiche e i soggetti che ne sono colpiti presentano un’età mentale pari ad un bambino di 4/6 anni. Tali soggetti presentano un eloquio molto povero, conoscono solo semplici parole per esprimere i bisogni primari, peccano ai livelli di autonomia e da adulti potranno condurre attività molto semplici sotto supervisione. Il Ritardo mentale profondo 4 invece, colpisce l’1% dei soggetti con quoziente intellettivo minore del 20%, l’origine di tale ritardo è prettamente organica e l’età mentale corrispondente è quella di un bambino minore di 4 anni. In tale caso, il soggetto presenta una compromissione a livello di funzionamento sensomotorio, il suo linguaggio risulta incomprensibile e a causa della non autonomia, necessita di assistenza infermieristica e di supervisione costante. Come è stato precedentemente detto, il Ritardo mentale è diagnosticabile mediante la misurazione del quoziente intellettivo ottenibile tramite una divisione fra Età Mentale (E.M.) ed Età Cronologica (E.C.) e moltiplicando il risultato per 100, l’Età Cronologica è l’effettiva età del soggetto, l’Età Mentale invece, è quella che viene attribuita al soggetto dopo che questi ha risolto dei problemi o delle prove attitudinali risolti già con esito positivo dai soggetti della sua stessa età. Detto ciò, il Ritardo è un concetto da intendersi come qualcosa in “ritardo” rispetto alla stessa età cronologica. Per misurare le capacità intellettive, solitamente facciamo uso delle c.d. Scale di sviluppo fra le quali trovano lecito posto la WPPS, la WISC-R (uno dei test principali usati per una misura globale dell’intelligenza, uno dei suoi maggiori pregi e’ quello di indagare e di testare una per una tutta una serie di abilita’ cognitive considerate di base, fornendo sia una misura generale dell’intelligenza, il QI globale, sia una serie di misure singole grazze alle quali e’ possibile avere un profilo generale delle abilita’ psicologiche del soggetto.)
applicabile fino ai 16 anni e la WAIS5 solitamente applicata alla fascia adulta.  Per quanto concerne invece, le competenze adattive e l’uso del sé, viene di norma utilizzata la Scala Wineland o la Scala AAMT. Giunti a questo impasse, pare opportuno fare una distinzione fra menomazione, disabilità ed handicap. Nell’ambito delle evenienze inerenti alla salute, è menomazione qualsiasi perdita o anormalità a carico di una funzione psicologica, fisiologica o anatomica. Definiamo invece disabilità ogni sorta di limitazione o perdita conseguente e menomazione delle capacità di compire nel modo e nell’ampiezza considerati normali per un essere umano. L’handicap è invece una condizione di sviluppo conseguente ad una menomazione o ad una disabilità che in un dato soggetto limita o impedisce l’adempimento ad un ruolo normale in relazione all’età, al sesso e ai fattori socioculturali. Detto ciò ed esplicati i tre termini è utile sostenere che quando in un soggetto si verifica qualcosa di anomalo come i cambiamenti patologici ad esempio, vi sono manifestazioni ai livelli di salute; le menomazioni a livello fisiologico, saranno tali quando la malattia clinica è visibile e i sintomi emergono. Quando le attività di un soggetto appaiono fortemente limitate, si può parlare di disabilità a livello personale generata dalla menomazione, infine la situazione di handicap la notiamo quando l’individuo viene posto in una situazione di svantaggio rispetto agli altri, e, la società è vigile a conferire numerose restrizioni al soggetto. In caso di disturbo o malattia, vi è una compromissione delle funzioni e delle strutture corporee, dell’attività e della partecipazione. L’educatore in tal contesto, è chiamato a stilare programmi di intervento per ridurre la disabilità e la menomazione riducendo così lo svantaggio sociale. Otto sono le attività utilizzate nel campo del Ritardo mentale: autonomia di base, autogestione personale e ambientale, attività di socializzazione e interazione, attività cognitiva e metacognitiva, attività occupazionale (ad esempio l’abilità nella produzione di oggetti), attività espressive (capacità di riproduzioni pittoriche o altro attinente all’arte), attività ludiche, riduzione dei comportamenti problematici. Per fronteggiare il Ritardo mentale, ammortizzandolo lì dove è possibile, è necessario condurre un’analisi di osservazione valutando ciò che è emerso e stilando un programma di intervento specificandone gli obiettivi, i mezzi, i metodi e i tempi utilizzati. Gli obiettivi a medio, lungo e breve termine, naturalmente devono essere adeguati alle capacità del soggetto la cui performance dev’essere espressa in termini osservabili tenendo in considerazione le patologie che gravano sul soggetto.

La fase di verifica infine, non è da considerare una fase che ha un compimento poiché essa deve essere periodica di modo che si possa indagare sull’andamento svolto dal bambino.
Tuttavia, da circa trenta anni in molti Paesi è in corso un processo di progressivo inserimento degli allievi con ritardo mentale in seno alle scuole normali. In Italia circa il 97% degli allievi con ritardo mentale è inserita nella scuola normale; nel nostro Paese difatti, è molto diffusa la convinzione che senza l'inserimento in scuola normale l'obiettivo di una sufficiente integrazione risulta  scarsamente raggiungibile.

Molteplici sono infine le iniziative volte a raggiungere una sufficiente integrazione sociale. Ci si riferisce all'inserimento lavorativo, al tempo libero, alle comunità alloggio, alle case famiglia, ecc.
Pur in un contesto di inserimento nelle normali realtà familiari, scolastiche e sociali le persone con ritardo mentale hanno comunque bisogno di interventi abilitativi e riabilitativi. L’educatore professionale che si trova ad interagire col soggetto colpito da ritardo mentale, dovrebbe prefiggersi una meta: l’educazione del soggetto in questione all’autonomia.

L’intero  sviluppo e la crescita del bambino può essere visto come un graduale passaggio dalla dipendenza verso l’autonomia che diviene completa quando il bambino diviene adulto e cittadino a tutti gli effetti, soggetto e oggetto di diritti, capace di lavorare e di avere rapporti paritari con gli altri.
Nella crescita verso l’autonomia, un bambino con disabilità incontra due tipi di ostacoli: da un lato le difficoltà legate al suo deficit, dall’altro gli atteggiamenti di paura e le ambivalenze dell’ambiente che interferiscono con il suo grado di autonomia potenziale, raggiungibile pur nella situazione di svantaggio. Solitamente i genitori e talvolta gli stessi operatori e insegnanti, sviluppano nei confronti del soggetto con ritardo mentale un atteggiamento assistenziale e protettivo che ne limita l’acquisizione delle nozioni base utili per approdare all’indipendenza.
Di fronte alla disabilità, all’handicap o al ritardo, i genitori sembra vogliano a compensare con maggiore affetto.
Tra coloro che si occupano di ritardo mentale si è fatta però strada in questi anni la sempre più radicata convinzione dell’importanza dell’educazione all’autonomia per lo sviluppo di una persona con handicap mentale e per il suo inserimento sociale.
“Non sfugge a nessuno come sia più facile, già in scuola materna, inserire un bambino con disabilità, se questi ha una propria autonomia nell’andare in bagno o nel mangiare, se sa rispettare delle regole e come spesso la conquista di queste abilità sia indipendente dalle difficoltà che egli ha su apprendimenti più didattici.
E ancora come una buona autonomia personale sia poi, andando avanti, prerequisito fondamentale per l’inserimento sociale e lavorativo di giovani e adulti con ritardo mentale”.
Molte conquiste però, soprattutto nell’ambito dell’autonomia esterna, sono difficilmente raggiungibili in ambito familiare soprattutto quando tale problema viene posto in adolescenza, momento in cui i ragazzi con disabilità, così come gli altri adolescenti, iniziano a manifestare desiderio di distacco dei genitori e mal sopportano le loro richieste.
La figura dell’educatore in tal contesto appare di prioritaria importanza. Il professionista in questione facendo leva sulle sue conoscenze pedagogiche e psicologiche, dovrebbe “mettersi in situazione” magari portando avanti delle attività di animazione tenendo presente che con un bambino, adolescente, adulto ritardato si può fare di tutto (o quasi): alla base ci vogliono solo delle idee e degli accorgimenti. Secondo il punto di vista di diversi esperti, per attuare la regola del “si può far tutto”, bisogna tener conto di tre elementi: attività6, partecipazione7 e animazione8.

Inoltre, si può parlare di ritardo mentale con gravità non specificata quando c’è un forte motivo di supporre ritardo mentale ma non si ha modo di valutare l’intelligenza del soggetto attraverso test standardizzati (ad esempio in soggetti troppo compromessi o non collaborativi o nella prima infanzia). In genere si può definire il livello di gravità del ritardo mentale in alcuni casi già a partire dai 6-8 anni, mentre in altri solo verso i 14-16 anni.

Il ritardo lieve è difficilmente evidenziabile nei primi anni di vita, questo perché nei bambini così piccoli le difficoltà motorie, prassiche e linguistiche non sono molto visibili, inoltre la compromissione in queste aree è lieve e non facilmente distinguibile dalle capacità dei bambini senza ritardo fino ad una età più avanzata. Il periodo iniziale in cui si nota il problema è quello dell'inserimento nella frequenza scolastica, quando possono sopraggiungere difficoltà nell'apprendimento. Infatti, spesso si consiglia la permanenza nella scuola dell’infanzia fino ai 6 anni perché questi bambini imparano a leggere e scrivere tardivamente rispetto alla norma e generalmente intorno all’età di 7-8 anni.

Fino all'età di circa vent'anni i soggetti affetti dalla patologia necessitano di un sostegno nell'adattamento scolastico e sociale. Possono conseguire un'autonomia sociale e lavorativa adeguata per un livello minimo di autosostentamento, ma ugualmente necessiteranno di supporto.

Spesso non è correlato a specifiche patologie sistemiche.

Gli individui affetti ritardo moderato, anche da adulti, difficilmente oltrepassano un'età mentale di 5-7 anni. Presentano discrete capacità comunicative e con supervisione possono provvedere alla cura della propria persona e allo svolgimento di lavori semplici. Hanno relativa autonomia nei luoghi familiari e possono discretamente adattarsi alla vita nel contesto sociale, imparando magari a spostarsi senza aiuto impiegando mezzi pubblici (ma solo se precedentemente abituati). Per quanto riguarda l'apprendimento scolastico, comprensione e uso del linguaggio, sono lenti in quanto acquisiscono la capacità di lettura e scrittura verso i 10-12 anni, il vocabolario appreso resta piuttosto limitato e manifestano difficoltà a cogliere i nessi logici. A scuola, inoltre, viene evidenziato lo sviluppo disarmonico delle discipline (possono, per esempio, acquisire maggiori competenze in campo matematico che in quello linguistico). Di fatto, anche nel calcolo in genere riescono a contare ma difficilmente a compiere operazioni. Mentre a livello sociale i bambini con ritardo moderato tendono a sentirsi alienati rispetto ai loro compagni poiché riescono ad acquisire consapevolezza della loro condizione. La Sindrome di Down e la Sindrome di Turner (anche la sclerosi tuberosa, così come i casi lievi della Sindrome di Rett) sono due cause piuttosto frequenti di ritardo mentale moderato.

L'età mentale dell'individuo, in genere, si ferma ai 2-3 anni. Lo sviluppo psico-motorio è acquisito con notevole ritardo e solitamente imparano a camminare verso o in seguito ai 24 mesi presentando anche durante la crescita goffagine motoria. Quindi, anche da adulti hanno difficoltà ad eseguire delle prestazioni motorie. I livelli del linguaggio sono minimi o assenti, per lo più presenta l'olofrase tipica del periodo sensomotorio ma durante il periodo scolastico possono imparare a parlare e ad acquisire capacità per riconoscere parole semplici per i bisogni primari. Se opportunamente supportato, l'individuo può acquisire una competenza basilare della cura di sé e le capacità di svolgere attività lavorative molto semplici in ambienti protetti e in presenza di personale specializzato. Il beneficio scolastico è limitato all'insegnamento di materie prescolastiche. Sentendosi incapace di far fronte agli eventi, il soggetto può soffrire di alcune forme di frustrazione. I casi gravi di autismo e la maggior parte dei malati di Sindrome di Rett sono cause non rare alla base di un ritardo mentale grave.

Il soggetto  con ritardo mentale gravissimo presenta una età mentale inferiore ai 2 annie non è in grado di svolgere le principali funzioni della vita quotidiana. La vita di relazione è per lo più ridotta. Linguaggio per lo più assente o fortemente compromesso con non più di 10/20 parole comprensibili con difficoltà. La necessità di sostegno è pervasiva, occupa tutta la durata della vita e deve essere continua.

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LA PSORIASI

Secondo alcuni studiosi le prime descrizioni riguardanti la psoriasi comparirebbero già nei Codici Assiro Babilonesi (2000 a.C. circa) che ci parlano di malattie cutanee squamo crostose, in alcuni papiri egiziani e in diversi libri dell'Antico Testamento.
La psoriasi farebbe parte delle malattie della pelle a cui si riferisce la Bibbia nei capitoli 13 e 14 del Levitico e che nella Bibbia ebraica sono definite Tzaraat. "Se un uomo avrà nella pelle del suo corpo una pustola o una macchia bianca …la piaga di Tzaraat ... quel tale sarà condotto dal sacerdote che esaminerà la piaga sulla pelle del corpo" Per tali malattie della pelle vengono anche fornite alcune prescrizioni comportamentali. Una indiretta conferma potrebbe venire dal fatto che in ebraico la parola attualmente utilizzata per definire la psoriasi è sapachat ed è di origine biblica, ma di significato sconosciuto.

Ippocrate nel V secolo a.C. fornisce una descrizione piuttosto dettagliata di alcune lesioni desquamative, verosimilmente psoriasiche e ad esse si riferisce con il nome di “psora”. Celso nel I secolo dopo Cristo dà una descrizione accurata della dermatosi e suggerisce di trattarla con preparati allo zolfo. Il medico greco Claudio Galeno usò il termine "psoriasi" riferendosi ad alcune lesioni cutanee squamose e pruriginose, consigliando i pazienti di avvalersi di bagni frequenti ed unguenti grassi.
Per oltre mille anni la conoscenza e la terapia della dermatosi non fa progressi ed i medici consigliano i pazienti di avvalersi di bagni con acque sulfuree, di fanghi, di pomate grasse o di olii veicolanti catrami e preparati sulfurei. La malattia viene spesso alternativamente scambiata per lebbra o scabbia, il che porta frequentemente all'isolamento sociale dei pazienti.

La malattia verso la fine del XVIII secolo diviene nota come "lepra di Willan" quando i dermatologi inglesi Robert Willan (1757-1812) e Thomas Bateman la differenziano rispetto ad altre malattie della pelle e ne chiariscono le manifestazioni e complicanze. A loro parere la lebbra si caratterizza per le lesioni di forma regolare e circolare, mentre la psoriasi è sempre di aspetto e forma irregolare. Robert Willan identificò due diverse categorie di lesioni, la psoriasi discoide che chiamò leprosa Graecorum (equivalente alla Lepra Vulgaris o Lepra willani) e la psora leprosa.

I più famosi dermatologi del XIX secolo si dedicarono all'approfondimento dello studio della malattia, la quale a loro parere era sistemica (parlavano infatti di "malattia psoriasica"), ritenendola collegata ad alterazioni non meglio specificate degli organi interni e del sistema nervoso. Solo nel 1841 ad opera del dermatologo austriaco Ferdinand von Hebra, fondatore della nuova scuola viennese di dermatologia, alla condizione venne finalmente dato il nome definitivo di psoriasi, derivato dal termine greco psora che significa appunto prurito. La descrizione è rinvenibile nell'opera di von Hebra Atlas der Hautkrankeiten (Atlante di malattie della pelle).

La storia della psoriasi è costellata di trattamenti di dubbia efficacia e di tossicità elevata. Questi trattamenti hanno goduto di breve ed ampia popolarità in particolari periodi di tempo od in determinate aree geografiche. Gli antichi egiziani erano soliti tentare cure topiche basate su sostanze catramose ed escrementi di cani, gatti e di altri animali. Rimedi fantasiosi basati su acque sulfuree, urina, sali marini da applicarsi localmente si associano a terapie orali che richiedono di sorseggiare brodo di vipera.

Verso la metà del 1700, specialmente nel Regno Unito, viene consigliata una cura della psoriasi con preparati a base di mercurio: la terapia comprende sia applicazioni locali che un trattamento per via generale. La tossicità del mercurio rende presto poco popolare questo tentativo terapeutico. E tuttavia il mercurio rimane utilizzato a lungo in paste ed unguenti per il trattamento di malattie della pelle e psoriasi.
Da notare che anche in anni più recenti è stato tentato il trattamento di questa patologia con complessi di rame e preparazioni contenenti salicilato di rame, con scarsi risultati ed effetti tossici. Nel XVIII e XIX secolo la psoriasi, tra i vari rimedi, fu curata ricorrendo alla cosiddetta soluzione di Fowler, vale a dire una soluzione contenente un 1% di arsenico di potassio. Anche in questo caso il composto si è rivelato estremamente tossico e cancerogeno.

Ciò nonostante l'arsenico continuò ad essere ampiamente utilizzato in dermatologia, sia negli Stati Uniti d'America che in Europa, sotto forma di soluzione di Fowler e di pillole asiatiche contenenti anche oppio o pepe. L'arsenico fa tuttora parte della medicina tradizionale cinese. Nel corso del XX secolo i raggi Grenz (detti anche raggi Bucky) una forma di radiazioni X morbide, sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento della psoriasi e di altri disturbi della pelle. Il preciso meccanismo di azione di questi raggi non è mai stato compreso pienamente ma il trattamento sembra avere un ottimo effetto sulla psoriasi, in particolare del cuoio capelluto. Questa terapia in anni più recenti è stata rimpiazzata dalla terapia con raggi ultravioletti.

Gli individui con psoriasi possono accusare una scarsa immagine di sé che nasce dalla paura di incorrere nel pubblico rifiuto e dalle preoccupazioni psicosessuali. La psoriasi è stata associata a una bassa autostima e il disturbo depressivo è più comune tra coloro che soffrono di questa condizione. Le persone con psoriasi spesso sono vittime di pregiudizi a causa dell'erronea credenza diffusa che essa sia contagiosa. Il disagio psicologico può portare a depressione significativa e isolamento sociale; un alto tasso di ideazione suicidiaria è stato associato con la malattia. Esistono molti strumenti per misurare la qualità della vita dei pazienti affetti da psoriasi e altri disturbi dermatologici. La ricerca clinica ha indicato che i pazienti vanno incontro spesso ad una diminuzione della qualità della vita. I bambini con psoriasi possono essere vittime di episodi di "bullismo".

La psoriasi è una dermatite cronica, ossia persistente e duratura, che causa un’infiammazione della pelle.

La malattia si verifica in tutte le fasce d’età e colpisce uomini e donne in percentuali uguali, ma affligge soprattutto gli adulti (mediamente il primo attacco avviene fra i 15 ed i 25 anni). Colpisce circa l’1- 2% della popolazione, con leggere differenze a seconda della nazione.

Circa il 15% delle persone affette da psoriasi soffre di un’infiammazione alle articolazioni che provoca i sintomi dell’artrite. Questa malattia si chiama artrite psoriasica.

Recenti ricerche suggeriscono che la psoriasi probabilmente è una patologia che ha origine dal sistema immunitario. Del sistema immunitario fanno parte particolari cellule del sangue che identificano e distruggono i corpi estranei , ad esempio i virus e i batteri, e si chiamano globuli bianchi (o leucociti). I globuli bianchi sono di due tipi: i linfociti T e i linfociti B, quando i linfociti T identificano una sostanza o un corpo estraneo lo attaccano. Quando i linfociti B identificano un corpo estraneo producono invece delle particolari sostanze chimiche chiamate anticorpi, questi si attaccano al corpo estraneo e lo distruggono. La psoriasi provoca un’attività anomala del sistema immunitario, e in particolare dei linfociti T, per quanto riguarda la pelle. I linfociti T causano l’infiammazione della pelle e fanno sì che le cellule della pelle si riproducano in modo anomalo ed eccessivo.

Circa un terzo dei casi di psoriasi è ereditario. I ricercatori stanno studiando le famiglie affette da psoriasi per identificare i geni all’origine della malattia.

La manifestazione cutanea ciclicamente migliora per poi peggiorare nuovamente, tra le condizioni che possono provocare il peggioramento troviamo:

i cambiamenti climatici,
le infezioni,
lo stress,
la secchezza della pelle,
i farmaci betabloccanti (usati di solito per curare l’ipertensione),
il litio (un farmaco per la terapia della depressione).

La pelle forma delle chiazze ispessite e arrossate, coperte da squame di colore grigio. Le scaglie sono dovute al fatto che le cellule nello strato superiore della pelle si riproducono più velocemente del normale e quindi si accumulano sulla superficie; di solito vengono definite placche e spesso provocano prurito e bruciore. La pelle in corrispondenza delle articolazioni può fessurarsi. Le lesioni possono manifestarsi di differente dimensione e gravità, da piccole zone a aree talmente estese da diventare un problema debilitante.

Nella maggior parte dei casi la psoriasi colpisce i gomiti, le ginocchia, il cuoio capelluto, la parte bassa della schiena, il viso, il palmo delle mani e la pianta dei piedi, ma può interessare la pelle in qualsiasi zona del corpo; può anche interessare le unghie delle mani e dei piedi, e i tessuti molli della cavità orale e della zona genitale. Le lesioni non provocano cicatrici permanenti.

Le persone affette da psoriasi possono soffrire inoltre di ulteriori disturbi, tra i quali troviamo dolore e prurito, difficoltà di movimento articolare e stress emotivo.

I medici di solito diagnosticano la patologia dopo un’attenta analisi della pelle, tuttavia la diagnosi può essere difficile poiché la psoriasi spesso assomiglia ad altre malattie della pelle. Il medico potrebbe voler effettuare una biopsia, ovvero prelevare un campione di pelle, che verrà esaminato da un patologo al microscopio.

La psoriasi può presentarsi in diverse forme, le più diffuse sono:

la forma più comune è la psoriasi a placche: in questa forma le lesioni sono rosse alla base e ricoperte di scaglie grigiastre di pelle.
Psoriasi guttata. Appaiono delle piccole lesioni localizzate sull’addome, sul petto, sulla schiena, sugli arti e sul cuoio capelluto. La psoriasi guttata di solito si scatena dopo infezioni batteriche, come quelle da streptococco.
Psoriasi pustolosa. Sulla pelle compaiono vesciche piene di pus, che però non sono di natura infettiva. Gli attacchi di psoriasi pustolosa possono essere scatenati da terapie mediche, da infezioni, da stress o dall’esposizione a determinate sostanze chimiche. La psoriasi pustolosa può colpire zone della pelle poco estese oppure al contrario molto vaste.
Psoriasi invertita. Si formano placche grandi, secche, lisce e di colore rosso vivo nelle pieghe della pelle vicino ai genitali, sotto il seno o sulle ascelle. La psoriasi invertita è collegata a un aumento della sensibilità allo sfregamento e alla sudorazione e può essere molto dolorosa o causare un forte prurito.
Psoriasi eritrodermica. La pelle presenta grandi chiazze arrossate e squamate che spesso causano prurito o dolore. La psoriasi eritrodermica può essere causata da gravi scottature oppure da determinati farmaci.

La terapia della psoriasi dipende da:

gravità del disturbo,
estensione delle zone colpite,
tipo di psoriasi,
bontà della risposta alla terapia iniziale.
Le terapie disponibili sono le seguenti, e di solito vengono intraprese proprio in quest’ordine:

farmaci per uso topico (applicati direttamente sulla pelle),
fototerapia (terapia mediante raggi luminosi),
terapia sistemica, ovvero assunzione di farmaci per via orale o per iniezione.
Con il passare del tempo, la pelle colpita da psoriasi può sviluppare resistenza alla terapia, soprattutto se questa viene effettuata con corticosteroidi per uso topico. Inoltre, una terapia che si dimostra efficace per un paziente, potrebbe non esserlo per un altro. Un approccio per prove ed errori di solito può aiutare il medico a trovare una terapia efficace. Di tanto in tanto, potrebbe essere necessario cambiare terapia.

I farmaci applicati direttamente sulla pelle spesso sono in grado di far regredire la psoriasi.

Gli unguenti a base di corticosteroidi (cortisone) possono far migliorare la psoriasi, ma non la faranno sparire totalmente. Gli steroidi sono efficaci, ma se vengono usati in quantità eccessive o per un periodo troppo lungo la malattia può anche peggiorare. I farmaci per uso topico a base di vitamina D3 o analoghi chimici (come per esempio il calcipotriolo, Daivonex® e Psorcutan® per esempio) possono tenere sotto controllo la sovrapproduzione di cellule della pelle e possono far regredire i sintomi.

I farmaci per uso topico che contengono retinoidi, sostanze derivate dalla vitamina A, possono contribuire a tenere sotto controllo la psoriasi. La loro azione non è rapida come quella degli unguenti a base di corticosteroidi, ma hanno minori effetti collaterali. Le donne in età fertile dovrebbero però usare metodi anticoncezionali durante la terapia a base di retinoidi. Tra gli altri farmaci per uso topico troviamo: il carbone minerale, l’antralina e l’acido salicilico.

Altri farmaci per uso topico, come ad esempio le soluzioni per il bagno e le lozioni idratanti, possono alleviare i sintomi, ma di solito non sono sufficienti per far scomparire per sempre le lesioni.

I raggi ultravioletti (UV) emessi dal sole distruggono i linfociti T della pelle, in questo modo l’infiammazione regredisce e rallenta la sovrapproduzione di cellule che provoca la comparsa di squame sulla pelle; per le forme più lievi di psoriasi è possibile usare una terapia che si avvale di luce artificiale, più controllata.

Esistono due tipi di raggi UV, gli UVA e gli UVB. La fototerapia con raggi UVB usa sorgenti di luce artificiali, mentre lo Psoralene e i raggi UVA possono essere combinati nella cosiddetta terapia P.UVA. Lo Psoralene è un farmaco che può essere assunto per via orale oppure topica che rende l’organismo più sensibile ai raggi UV tuttavia, se la terapia si protrae per troppo tempo, aumenta il rischio di tumore alla pelle. Esiste infine un particolare tipo di laser come adatto a curare la psoriasi di intensità da lieve a media: i laser offrono una maggiore precisione nell’irradiare la pelle malata.

Per le forme più gravi di psoriasi la migliore opzione è quella di assumere farmaci sistemici, oralmente o tramite iniezione, tra questi troviamo:

Metotrexato
Ciclosporine
Idrossiurea
I farmaci immunosoppressori possono avere effetti collaterali importanti, ad esempio è possibile che i figli concepiti dai pazienti che assumono questo tipo di farmaco presentino delle anormalità.

I retinoidi, usati anche per via sistemica, sono chimicamente analoghi alla vitamina A: poiché anche questo farmaco può causare malformazioni fetali, le donne dovrebbero usare un qualche metodo anticoncezionale a partire da un mese prima della terapia, fino a tre anni dopo la sua conclusione.

Il trattamento per via sistemica viene riservato ai soggetti con forme gravi o particolarmente estese, oppure a quei pazienti nei quali i trattamenti topici o fototerapici si sono dimostrati inefficaci. La decisione di iniziare una terapia per via sistemica in un soggetto affetto da psoriasi deve essere considerata con grande attenzione e, in ogni caso, deve essere preceduta dalla esecuzione dei normali esami ematochimici e dal controllo dei test di funzionalità epatica a causa della potenziale tossicità di molti farmaci.
I principali agenti attivi nella psoriasi per via sistemica sono il metotrexate, la ciclosporina A ed i retinoidi (acitretina e etretinato).

La ciclosporina A (CsA) è un farmaco immunosoppressore comunemente utilizzato per controllare il rigetto dei trapianti d'organo. Il suo possibile utilizzo nel trattamento della psoriasi fu accidentalmente scoperto alla fine degli anni '70. Quando è utilizzato al dosaggio di 3–5 mg/kg/die risulta molto attivo ed efficace. Ottenuta la remissione clinica (in genere entro 2 mesi di terapia) è possibile passare a un dosaggio di mantenimento oppure sospendere il trattamento. I cicli di trattamento non dovrebbero superare la durata di 6 mesi, eventualmente ripetibili in caso di recidiva.

Il methotrexate (MTX) è un altro farmaco immunosoppressore che viene utilizzato per via orale, per via intramuscolare o endovenosa. La maggior parte dei pazienti risponde a dosi comprese tra 7,5 e 15 mg/settimana. Il farmaco risulta mielotossico ed epatotossico, soprattutto a dosaggi elevati.

L'etretinato (E) è indicato in alcuni tipi di psoriasi. Il farmaco viene assunto per via orale ed il dosaggio che permette di ottenere una buona risposta terapeutica in genere è compreso tra 0,75 e 1 mg/kg/die. Il farmaco può comportare un innalzamento dei valori di trigliceridi e colesterolo, nonché danni osteoarticolari, talvolta clinicamente non evidenti ma documentabili con l'esecuzione di radiografiche vertebrali. Altri effetti avversi che compaiono con una certa frequenza con l’utilizzo dei retinoidi, sono di carattere muco-cutaneo e la loro intensità è spesso dose-correlata.
L'acitretina in molti Paesi ha sostituito l'etretinato. Si tratta di un retinoide con effetti molto simili a quest'ultimo, somministrabile per via orale e caratterizzato da un metabolismo più rapido.

I farmaci biologici rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico.
Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d'azione che consente di ottenere, nella maggior parte dei casi, una notevole efficacia terapeutica con assenza di tossicità per gli organi nel trattamento a lungo termine ed una buona tollerabilità. I farmaci biologici si caratterizzano per la capacità di interferire in modo selettivo, a vari livelli e con modalità di azione differenti, nei processi immunologici che scatenano e sostengono la psoriasi. Come è noto da anni ed è già stato trattato nella sezione patogenesi, nello sviluppo della psoriasi sono infatti coinvolte sia cellule proprie della cute, quali i cheratociti, sia cellule del sangue destinate alla regolazione delle risposte immunitarie, come i linfociti T. È proprio l'alterazione del fisiologico "dialogo" fra questi due tipi di cellule che dà luogo a uno squilibrio nella sintesi dei prodotti dei linfociti T, con abnorme produzione di una serie di molecole di interazione cellulare che porta, in ultima analisi, alla flogosi, all'eritema e alla formazione di squame.

I farmaci biologici finora prodotti, ottenuti attraverso le tecniche del DNA ricombinante, agiscono su specifiche molecole attivate nella psoriasi, quali il TNF-alfa o l'interleuchina 12/23, andando a colpire selettivamente uno dei «centri vitali» della malattia. Questi farmaci sono anticorpi monoclonali privi di tossicità d'organo nel lungo termine. Questo significa che una volta iniziati, non è prevista una loro sospensione, a meno di eventi avversi, intolleranza o inefficacia. La somministrazione, che in genere avviene tramite iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa, può essere adeguatamente diluita nel tempo con intervalli tra i trattamenti che vanno da una settimana a dodici settimane in relazione all'emivita della singola molecola. L'intervallo tra le somministrazioni determina un conseguente miglioramento della qualità della vita del paziente, che può aderire in modo più agevole al progetto terapeutico. La storia clinica di neoplasia controindica il ricorso ai farmaci biologici. L'efficacia di questi ultimi inoltre, in particolare degli anti-TNF-alfa, è notevolmente ridotta nei soggetti obesi.

I farmaci biologici registrati dall'EMA (European Medicines Agency) sono stati monitorati in un registro italiano nell'ambito del progetto "PsoCare", da alcuni centri di riferimento, per verificarne la tollerabilità, l'efficienza e l'efficacia a lungo termine.

L'etanercept è una proteina di fusione ottenuta tramite tecniche di DNA ricombinante del recettore umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell’immunoglobulina umana IgG1. La proteina funziona da recettore solubile per il TNF-alfa e possiede un'affinità di legame per il TNF-alfa più alta di quella degli altri recettori solubili. Il farmaco viene somministrato con punture sottocutanee somministrate settimanalmente. L'etanercept, registrato all'EMEA (Agenzia europea per i medicinali), è un farmaco indicato per la psoriasi, l'artrite psoriasica, l'artrite reumatoide e la spondilite anchilosante.

L'efalizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante che lega specificatamente un'importante molecola di adesione dei linfociti T, fondamentale in tre processi chiave nella genesi della psoriasi, quali il legame dei linfociti ad altre cellule, la migrazione dal sangue al derma e l’attivazione delle cellule T, che conduce al rilascio delle citochine infiammatorie e alla proliferazione dei cheratinociti. Questo farmaco è stato registrato all'EMEA, indicato per la psoriasi e somministrato con punture sottocutanee. L'efalizumab è stato sospeso dall'EMA (precedentemente chiamata EMEA) nel febbraio 2009 per elevata tossicità (rischio di morte per leucoencefalopatia multifocale progressiva) e scarsa efficacia.

L'infliximab è un anticorpo monoclonale chimerico che si lega con alta specificità e affinità sia alla forma solubile sia a quella trans-membrana del Tumor Necrosis Factor (TNF-alfa), inibendone l'attività. Il TNF-alfa è una citochina pro-infiammatoria presente ad alti livelli nelle lesioni psoriasiche e nella sinovia articolare di pazienti con artrite psoriasica. Numerose evidenze dimostrano che esiste una correlazione fra la gravità della patologia cutanea e l'aumentata concentrazione di TNF-alfa nel siero. L'infliximab pertanto agisce riducendo l'infiammazione e l'iperproliferazione rispettivamente dell'eritema e della formazione della squama. Attualmente in Italia è stato approvato nella terapia dell’artrite reumatoide, della malattia di Crohn, della spondilite anchilosante, per l'artrite psoriasica e per la psoriasi. La somministrazione del farmaco avviene per via endovenosa.

L'adalimumab è un anticorpo monoclonale che ha come target il TNF-alfa. L'anticorpo viene somministrato per via sottocutanea in preparazione liquida alla dose di 40 mg ogni due settimane. Come tutti gli anti TNF-alfa possiede una grande selettività d'azione, cioè è in grado di agire solo sull'attività della molecola, senza interferire con altri sistemi dell’organismo. Nel 2008 il farmaco è stato approvato per l'utilizzo nella psoriasi e nella artrite psorisiaca. Nello stesso anno AIFA e la società produttrice tramite una dear doctor letter hanno comunicato ai medici che il farmaco, sia pure in rari casi, può determinare la comparsa di linfoma epatosplenico a cellule T.

L'alefacept è una proteina di fusione umana LFA-3/IgG1 che agisce bloccando l’interazione tra le cellule che presentano l’antigene e i linfociti T. Il farmaco è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) ma non ha mai ricevuto l'approvazione dall'autorità europea European Medicines Agency (EMA). Nel 2011 la società farmaceutica che lo produceva comunicava di aver cessato la promozione, la produzione, le distribuzione e la vendita del farmaco per problemi di approvvigionamento.

L'ustekinumab è un anticorpo monoclonale IgGk1 interamente umano, che lega interleuchina 12 e 23, approvato per la psoriasi a placche e per artrite psoriasica sia da FDA che da EMA. L'anticorpo si è dimostrato efficace anche nella malattia di Crohn. Viene somministrato per via sottocutanea in dosaggio da 45 mg per individui con peso inferiore o uguale a 100 kg e 90 mg per individui con peso superiore a 100 kg ogni 12 settimane.

Oltre ai fattori genetici, possono essere importanti anche alcuni fattori ambientali, considerati «scatenanti», che rendono manifesto ciò che è già geneticamente determinato (ovvero potrebbe accadere che una persona abbia sì delle mutazioni genetiche che la predispongono alla psoriasi, ma non andando incontro a nessuno dei seguenti «fattori» la malattia potrebbe non manifestarsi mai).
I più importanti sono: lo stress; i traumi fisici (ferite, contusioni); le infezioni, non solo della pelle; alcuni farmaci come betabloccanti, interferone, litio, antimalarici e FANS; il fumo di sigaretta; l’abuso di alcool; l’obesità.

Un evento stressante precede spesso l’esordio della psoriasi. Si calcola che nel 50-70 per cento dei pazienti un forte stress abbia anticipato di qualche giorno l’insorgenza delle prime manifestazioni cutanee. Lo stress può inoltre aggravare una psoriasi stabile già insorta da molto tempo.

Inoltre, diversi tipi di trauma fisico possono causare la comparsa di lesioni psoriasiche in un’area cutanea precedentemente indenne. Questo evento è noto come fenomeno di Koebner (perché descritto per la prima volta nel 1876 dal Medico tedesco Heinrich Koebner) e i traumi cutanei che possono scatenarlo includono le abrasioni, le contusioni, il grattamento, le dermatiti da contatto, gli interventi chirurgici, le ustioni solari, i tatuaggi, l’infezione da herpes zoster.

Le infezioni respiratorie, in particolare faringo-tonsilliti causate dallo Streptococco, possono precedere una psoriasi eruttiva (con lesioni di piccole dimensioni, «a goccia»), soprattutto nei bambini.

Alcuni farmaci possono poi favorire la comparsa o esacerbare la psoriasi: in particolare i betabloccanti, il litio, gli antimalarici di sintesi, alcuni FANS, il cortisone per uso sistemico, gli interferoni. Il meccanismo attraverso il quale queste molecole si associano allo sviluppo delle lesioni psoriasiche è diverso da farmaco a farmaco.

Anche l’alcol è stato chiamato in causa nella patogenesi della psoriasi e rappresenta un fattore scatenante ben noto. Inoltre, in chi già soffre del disturbo l’assunzione di alcol è aumentata rispetto alla popolazione generale e i pazienti che consumano grandi quantità di alcolici presentano una maggiore severità ed estensione della malattia cutanea rispetto agli altri. Si ritiene infatti che l’alcol sia in grado di contribuire ad aumentare l’infiammazione tissutale, mentre l’astinenza ha dimostrato di favorire la remissione della psoriasi.

Alcuni studi, infine, hanno documentato una relazione tra il fumo e la psoriasi, in particolare una variante pustolosa localizzata in sede palmo-plantare. Alla base di questo fenomeno ci sarebbero alterazioni morfologiche e funzionali di alcune cellule del sistema immunitario nei fumatori in grado di favorire la migrazione dei neutrofili a livello cutaneo e il danno ossidativo tissutale. Motivo per cui si consiglia a chi soffre di psoriasi di evitare il consumo di tabacco, peraltro causa di altre gravi malattie, tra cui tumori e patologie cardiovascolari e respiratorie.La psoriasi è una malattia multifattoriale, dipende cioè da diverse cause di natura sia genetica che ambientale. Non esiste quindi un singolo fattore di per sé responsabile dell’insorgenza della patologia, ma è necessario tenere conto dei diversi aspetti che, in maniera variabile da individuo a individuo, concorrono a determinare questa complessa patologia.

Per quanto riguarda l'infezione da HIV va ricordato che la comparsa di psoriasi può rappresentare la manifestazione iniziale di una infezione avanzata, spesso misconosciuta dallo stesso paziente. Questo fatto è apparentemente un paradosso. Infatti molti trattamenti immunosoppressivi tradizionali utilizzati per curare la psoriasi hanno come effetto una riduzione dei linfociti T (cosa che avviene naturalmente nel corso della infezione da HIV) e si associano ad un miglioramento della condizione. Al contrario la condizione di immunosoppressione determinata da HIV porta ad una esacerbazione della psoriasi. Quindi paradossalmente si è di fronte ad una condizione, la psoriasi, mediata da cellule T che compare al diminuire delle stesse T cellule. Oltre a ciò la psoriasi è in genere mediata da citochine di tipo 1, mentre in HIV, sono le citochine di tipo 2 che tendono a predominare. Si ipotizza che la riduzione delle cellule T di tipo CD4 possa provocare una iperattivazione delle cellule CD8, che sono responsabili dell'esacerbazione della psoriasi nei pazienti HIV positivi. È verosimile che sia in presenza che in assenza di infezione da HIV, la psoriasi sia ampiamente mediate da cellule della memoria T CD8, forse con un ruolo fondamentale dell' interferone gamma, secreto da queste cellule.

Diverse condizioni sono associate con la psoriasi. Queste si verificano più frequentemente nelle persone anziane. Quasi la metà degli individui con psoriasi di età superiore ai 65 anni accusano almeno tre comorbilità mentre i due terzi ne hanno almeno due.

La psoriasi è stata associata con l'obesità e con numerosi altri disturbi cardiovascolari e metabolici. L'incidenza del diabete è più alto del 27% nelle persone affette dalla condizione rispetto a coloro che non ne soffrono. La psoriasi grave può essere ancora più fortemente associata con lo sviluppo di diabete rispetto alla psoriasi lieve. I pazienti più giovani vedono anche un aumentato del rischio di sviluppare il diabete. Le persone con psoriasi o artrite psoriasica hanno un rischio leggermente più elevato di incorrere in malattie cardiache e infarti miocardici rispetto alla popolazione generale. Il rischio di malattia cardiovascolare sembra essere correlata con la gravità della psoriasi e con la sua durata. Non vi sono, tuttavia, consistenti prove che suggeriscono che la psoriasi possa essere associata ad un aumentato del rischio di morte per eventi cardiovascolari. L'assunzione di methotrexate può fornire un livello di protezione per il cuore.

Le probabilità di soffrire di ipertensione è 1,58 maggiore nelle persone con psoriasi rispetto a coloro che sono privi di questa condizione; tale dato risulta essere più elevato nei gravi casi di psoriasi. Una simile correlazione è stata osservata nelle persone che soffrono di artrite psoriasica, le cui probabilità di sviluppare ipertensione sono risultate 2,07 volte maggiori rispetto alla popolazione generale. La correlazione tra la psoriasi e l'ipertensione, al 2015, non è ancora stata compresa. Sono stati ipotizzati diversi meccanismi che potrebbero essere coinvolti, come la disregolazione del sistema renina-angiotensina, elevati livelli di endotelina 1 nel sangue e un aumento dello stress ossidativo. L'incidenza delle alterazioni del ritmo cardiaco come la fibrillazione atriale è di 1,31 volte maggiore nelle persone con psoriasi lieve e 1,63 volte maggiore nelle persone con psoriasi grave. Si può riscontrare anche un leggero aumento del rischio di ictus soprattutto nei casi più gravi di psoriasi. Il trattamento degli alti livelli di colesterolo mediante l'assunzione di statine, è stata associata alla ridotta gravità della psoriasi, come misurato dal punteggio PASI, ed è stato anche correlata ad un miglioramento di altri fattori di rischio della malattia cardiovascolare, come i marker di infiammazione. Tali effetti cardioprotettivi sono attribuiti alla capacità delle statine di migliorare il profilo lipidico del sangue e per via dei loro effetti anti-infiammatori. Si ritiene, pertanto, che l'uso di statine nei pazienti con psoriasi e iperlipidemia, comporti una diminuzione dei livelli di alta sensibilità alla proteina C-reattiva e TNF e ad una ridotta attività della proteina immunitaria LFA-1. Rispetto ai soggetti senza psoriasi, le persone con tale condizione hanno una probabilità maggiore di soddisfare i criteri per la sindrome metabolica.

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