INFEZIONI DA SOSTANZE TOSSICHE

La dipendenza fisica porta alla necessità di un uso continuativo dello stesso oppiaceo o di una sostanza simile per prevenire l'astinenza. La sospensione del farmaco o la somministrazione di un antagonista porta alla comparsa di una caratteristica sindrome da astinenza autolimitante.

La tolleranza e la dipendenza fisica dagli oppiacei (naturali o di sintesi) si sviluppano rapidamente; dosi terapeutiche assunte regolarmente per 2-3 giorni possono portare a un certo grado di tolleranza e dipendenza e alla sospensione della sostanza; il consumatore può presentare sintomi da astinenza lieve, che passano quasi inavvertiti o sono descritti come casi di influenza. I pazienti con dolore cronico che necessitano di un uso a lungo termine non vanno etichettati come tossicomani, sebbene anche essi possano avere problemi di tolleranza e dipendenza fisica.

Gli oppiacei inducono tolleranza crociata, quindi i tossicodipendenti possono sostituirne uno con un altro. Le persone che hanno sviluppato una tolleranza possono presentare scarsi segni dell'uso di droga, e possono avere un funzionamento normale nelle proprie attività usuali, ma il problema di procurarsi la droga é sempre presente. La tolleranza ai vari effetti spesso si sviluppa in modo irregolare. Gli eroinomani possono diventare largamente tolleranti agli effetti euforizzanti o letali della droga, ma continuare ad avere miosi pupillare e stipsi.

Le infezioni virali a trasmissione parenterale costituiscono un importante capitolo della patologia di chi assume sostanze stupefacenti per via iniettiva. I risultati di uno studio americano evidenziano come i tossicodipendenti acquisiscano, in tempi relativamente brevi, numerose infezioni virali. 

L’infezione da HCV viene in genere contratta nei primi anni dopo l’inizio della tossicodipendenza e raggiunge prevalenze superiori all’80%. Simile è anche la probabilità di acquisizione dell’infezione da HBV. La circolazione dell’HIV è, in genere, più lenta, mentre l’HTLV rimane a livelli di bassa endemia.

Tra gli agenti virali, l’HIV rimane una causa importante di morbidità e mortalità nei tossicodipendenti. Occorre però sottolineare che l’epidemiologia è andata progressivamente mutando, in Italia così come in altri paesi europei, e che la tossicodipendenza non rappresenta più la principale modalità di trasmissione dell’infezione. I dati del COA (Centro Operativo AIDS dell’Istituto Superiore di Sanità) evidenziano infatti come la distribuzione di nuovi casi in Italia sia andata progressivamente diminuendo tra i tossicodipendenti, mentre è salita la modalità di trasmissione per via sessuale. L’infezione da HIV, di fatto, è risultata essere la principale causa di morte fra i tossicodipendenti negli anni ’90 in Italia, scavalcando l’overdose, che lo era stata sino ad allora. Il principale canale di diffusione era lo scambio di siringhe e/o aghi contaminati. La velocità di circolazione virale in assenza di interventi può essere molto elevata, come osservato in diverse città del globo, e può verificarsi un’ampia variabilità geografica anche in aree contigue. Il cambio dei comportamenti correlati alle pratiche assuntive ha determinato un rapido declino del tasso di incidenza di infezione da HIV nei tossicodipendenti. In Italia e Spagna il calo è stato di circa il 50% a metà anni ’80, 30% all’inizio degli anni ’90, e circa 15% a fine secolo.

I consumatori di cocaina mostrano un aumentato rischio di contrarre malattie infettive quali l’HIV ed epatiti virali. Ciò deriva dal fatto che aumenta la possibilità di adottare comportamenti a rischio in seguito al consumo della sostanza. La ricerca, infatti, ha mostrato che l’intossicazione e la dipendenza da cocaina possono compromettere la capacità di giudizio e di decision making e quindi potenzialmente condurre a comportamenti quali scambiare le siringhe, avere rapporti sessuali promiscui, commercializzare il sesso con la droga, ecc. Molti studi, infatti, mostrano che tra i consumatori di droghe, coloro che non si iniettano la sostanza contraggono il virus HIV tanto quanto quelli che non la iniettano. Ciò evidenzia ulteriormente l’importante ruolo ricoperto della via sessuale quale via di trasmissione dell’HIV nella popolazione.

Le infezioni della cute e dei tessuti molli costituiscono in assoluto la causa più frequente di ospedalizzazione dei tossicodipendenti per via parenterale. Tra i tipi di infezione vanno ricordate soprattutto le celluliti e la fascite necrotizzante, più comune nei tossicodipendenti e gravata da elevata mortalità.

Sono diversi gli agenti batterici in grado di provocare infezioni sistemiche nei tossicodipendenti. Lo streptococco beta-emolitico di gruppo A, ad esempio, frequentemente colonizza le superfici cutanee, ed è una delle cause più frequenti di setticemia. Batteriemia, infezioni delle vie respiratorie e del tratto genito urinario sono condizioni abituali tra chi fa uso di sostanze stupefacenti, e gli agenti eziologici più comunemente isolati sono Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, seguiti da Pseudomonas. Una tipica sindrome febbrile del tossicodipendente è la cosiddetta cotton fever, malattia a decorso benigno, identificata nel 1975 in pazienti usi ad utilizzare cotone per filtrare l’eroina. Studi successivi ne hanno rivelato l’eziopatogenesi, che risulta riconducibile a endotossine prodotte da batteri gram-negativi, tra i quali Enterobacter agglomerans ed Eikenella corrodens.

Il tetano è stato descritto fra i tossicodipendenti negli USA negli anni ’50 e ’60. Attualmente si verifica sporadicamente ed è associato all’iniezione sottocutanea accidentale (skin popping o”fuorivena”).

Anche le polmoniti sono altrettanto comuni. Il polmone è infatti danneggiato da insulti infettivi, e non, nell’utilizzatore di sostanze. La tossicodipendenza di per sé, a causa della azione diretta di alcune sostanze d’abuso, principalmente assunte tramite inalazione, e la compromissione immunitaria dovuta all’infezione da HIV, aumentano il rischio di polmoniti batteriche. Tra gli agenti eziologici vi sono i più comuni agenti responsabili di infezioni polmonari comunitarie (pneumococchi ed emofili), con un aumentata incidenza di infezioni stafilococcihe e da Gram-negativi. Tra le patologie toraciche inusuali merita menzione, per le particolari modalità con cui viene provocato, il piopneumotorace. presenza simultanea nel cavo pleurico di aria ed essudato purulento. Infatti, l’iniezione nella fossa sopraclavicolare nel tentativo di raggiungere le vene giugulari, sottoclaveari e brachiocefaliche (pocket shot) può rendersi responsabile di ascessi, celluliti e talora, appunto, di piopneumotorace.

La tubercolosi (Mycobacterium tuberculosis) rappresenta nel tossicodipendente un’altra causa importante di malattia. La diffusione e la trasmissione del bacillo tubercolare sono in rapido aumento, sia in Europa, sia negli Stati Uniti. Anche prima della diffusione di HIV, la tubercolosi era considerata una patologia a maggiore incidenza tra i tossicodipendenti, e venivano segnalate le difficoltà di trattamento dovute alla limitata aderenza alle terapie. La maggior incidenza nei tossicodipendenti rispetto alle altre categorie a rischio, anche fra i soggetti con infezione da HIV, suggerisce una più elevata prevalenza di infezione latente. Tale assunto è confermato dal riscontro di percentuali di positività alla reazione tubercolinica nettamente maggiori rispetto alla popolazione generale, nonostante l’immunodepressione indotta da HIV sia in grado di ridurre o abolire la risposta cutanea alla tubercolina. è tuttavia probabile che, a differenza della maggior parte delle infezioni nei tossicodipendenti, la maggior incidenza di tubercolosi non sia direttamente associata all’uso della droga né alle modalità di assunzione o agli strumenti utilizzati per la sua preparazione, quanto piuttosto alle condizioni sociodemografiche e un più basso livello economico.

Un’altra grave patologia infettiva associata alla tossicodipendenza è l’endocardite batterica. La sua incidenza è stimata tra il 15 e i 20 casi per 1000 assuntori di sostanze stupefacenti per via endovenosa per anno. Descritte in associazione all’abuso endovenoso di sostanze stupefacenti già alla fine degli anni ’30, le endocarditi rappresentavano in alcune casistiche negli USA, nell’era pre-HIV, la seconda causa di ricovero ospedaliero dei tossicodipendenti dopo l’intossicazione acuta, e una fra le più frequenti cause di morte. In altre casistiche più recenti, le infezioni cardiovascolari rappresentavano una causa frequente di ricovero per patologie infettive comunitarie in tossicodipendenti, precedute peraltro da quelle riguardanti la cute, i tessuti molli e le vie respiratorie. La scarsa igiene nell’atto iniettivo fa si che un ruolo predominante nel causare infezioni endocardiche sia assunto dai batteri della flora cutanea. Caratteristicamente le endocarditi nel tossicodipendente sono più frequentemente sostenute da Staphylococcus aureus, ed interessano le sezioni destre del cuore (tricuspide). Rappresentano inoltre una causa comune di batteriemia (sino al 40% in alcune casistiche). In 2/3 dei casi si verificano su valvole precedentemente sane. Classicamente il paziente presenta sintomi da 1-2 settimane, ed in particolare febbre; sono spesso presenti segni d’infezioni in altre sedi (2/3 dei casi) ed i comuni sintomi respiratori (tosse, dolore toracico); rari invece i segni di insufficienza tricuspidale (1/3). è comune la compromissione del sensorio. Le emocolture sono positive nel 80-100% dei casi; l’ecografia transesofagea è sensibile (90-98%) e specifica (100%).

Encefalo e meningi sono un altro bersaglio importante di processi infettivi che conseguono all’abuso di sostanze stupefacenti. La maggior parte delle meningiti e degli ascessi cerebrali trae origine da stati setticemici o da emboli settici in pazienti con endocardite.

Tra i vari agenti batterici implicati, Staphylococcus aureus è il più frequentemente riscontrato. Il progressivo aumento dell’età media e l’associazione con alcolismo e condizioni di emarginazione sociale rendono non improbabile un incremento del rischio di meningiti pneumococciche.Il tossicodipendente presenta, inoltre, una più elevata incidenza di quadri infettivi a carico delle diverse porzioni anatomiche dell’occhio, superficiali o profonde.

Le infezioni profonde sono di regola dovute all’inquinamento del materiale iniettato. L’endoftalmite da Candida, già descritta dalla metà degli anni ’80, è l’infezione oculare profonda più frequente e spesso rappresenta la complicanza di una endocardite.

è stato suggerito che la fonte dell’infezione sia da riportare all’abitudine di leccare l’ago prima dell’iniezione. Più raramente, l’agente patogeno in causa è Aspergillus. Più recentemente, infine, è stata osservata un’endoftalmite da Fusarium in un assuntore di cocaina per via venosa.

I tossicodipendenti possono inoltre sviluppare infezioni del sistema scheletrico e articolare, secondarie alla disseminazione ematogena a partenza da focolai settici situati in altri organi, oppure, meno frequentemente, in conseguenza della diffusione per contiguità di infezioni di cute e tessuti molli.

Infine, è da sottolineare la possibilità di outbreak di malaria trasmessa, tramite aghi e/o siringhe scambiate da tossicodipendenti, come avvenuto in passato a NewYork o in Spagna,mentre si ipotizza la possibilità di trasmissione di alcune forme di leishmaniosi da parte di pazienti immunodepressi quali i tossicodipendenti con infezione da HIV.

Molte complicanze della dipendenza da eroina sono correlate a una somministrazione della sostanza in condizioni non igieniche. Altre sono dovute alle proprietà intrinseche della droga, a overdose oppure al comportamento durante lo stato di intossicazione concomitante al consumo della droga. Complicanze frequenti sono i problemi polmonari, le epatiti, i disturbi di tipo artritico, le alterazioni immunologiche e i disturbi neurologici.

Possono verificarsi polmoniti da aspirazione e di origine infettiva, ascessi polmonari, emboli settici del polmone e atelettasie. Quando vengono iniettate compresse preparate per uso orale, può insorgere una fibrosi polmonare sulla base di una granulomatosi da talco. L'abuso cronico di eroina porta a una diminuzione della capacità vitale e a una diminuzione da lieve a moderata della capacità di diffusione. Tali effetti si differenziano dall'edema polmonare, che può essere associato acutamente a un'iniezione di eroina. Molti tossicodipendenti da oppiacei fumano uno o più pacchetti di sigarette al giorno, il che li rende particolarmente suscettibili a una serie di infezioni polmonari.

In oltre il 90% dei tossicodipendenti si verifica un'ipergammaglobulinemia sia per le IgG che per le IgM. La ragione di tali alterazioni immunologiche è sconosciuta, ma essa può essere il riflesso di una stimolazione antigenica continua da parte delle infezioni o delle iniezioni parenterali quotidiane di sostanze estranee. Con il mantenimento a base di metadone, l'ipergammaglobulinemia si riduce. .

Negli eroinomani, i disturbi neurologici sono in genere rappresentati da complicanze non infettive quali coma e anossia cerebrale. Può manifestarsi un'ambliopia (dovuta presumibilmente alla contaminazione dell'eroina con chinino), una mielite trasversa e un certo numero di mono- e polineuropatie, così come una sindrome di Guillain-Barré. Le complicanze cerebrali includono quelle secondarie a endocardite batterica (meningite batterica, aneurisma micotico, ascesso cerebrale, ascessi subdurali ed epidurali), quelle dovute a epatite virale o tetano e la malaria cerebrale acuta da plasmodium falciparum. Alcune complicanze neurologiche possono essere dovute a risposte allergiche alle sostanze da taglio dell'eroina.

Le infezioni che colpiscono queste persone dipendono dalla scarsa attenzione posta nelle procedure di preparazione della dose da iniettare. Per esempio, se la zona di iniezione non viene ben disinfettata, la flora batterica commensale colonizza facilmente i tessuti sottostanti, e comunque alcune zone, come la vena femorale, sono maggiormente colonizzate da batteri commensali. Capita spesso che capsule e pastiglie vengano schiacciate tra i denti, e gli aghi leccati, pratica che raddoppia il rischio di trasferire specie streptococciche e anaerobiche orali nel sito di iniezione. Come pure il riutilizzo di siringhe che vengono sciacquate solo con acqua corrente o con quella dei water. Come per il virus dell'Aids, lo scambio di siringhe espone a un elevatissimo rischio di contagio.L'unica soluzione percorribile per controllare le infezioni associate al consumo di droghe è l'informazione sulle vie di trasmissione e la distribuzione di materiale sterile usa e getta. E' solo intervenendo sui comportamenti a rischio che si può pensare di migliorare la situazione.

Alcuni problemi della madre eroinomane vengono trasmessi al feto. Poiché l'eroina e il metadone passano liberamente la barriera placentare, il feto sviluppa subito una dipendenza fisica. Una madre con infezione da virus HIV o da virus dell'epatite B può trasmettere il virus al proprio neonato. Le tossicodipendenti incinte visitate in tempo devono essere incoraggiate a intraprendere un programma di mantenimento con metadone. L'astinenza é la cosa migliore per il feto, ma le madri astinenti spesso tornano all'uso di eroina e trascurano le cure prenatali. La sospensione dell'eroina o del metadone nelle donne incinte alla fine del 3 trimestre può precipitare un travaglio precoce; quindi, le donne incinte che giungono all'osservazione a fine gravidanza possono essere stabilizzate meglio con il metadone, piuttosto che essere disturbate da tentativi di sospendere gli oppiacei. La madre in mantenimento con metadone può accudire il proprio neonato senza causargli alcun problema clinico manifesto; la concentrazione del farmaco nel latte materno è minima.

I neonati di madri dipendenti da oppiacei possono presentare tremori, pianto stridulo, reazioni di paura, convulsioni (raramente) e tachipnea.

Il trattamento clinico dei tossicodipendenti da oppiacei è molto difficoltoso. I medici che trattano la dipendenza pertanto dovrebbero conoscere bene le leggi statali e locali. Pochi medici hanno una formazione specifica o l'esperienza per gestire i tossicomani, i loro amici e le loro famiglie, o per gestire gli atteggiamenti della società (compresi quelli dei rappresentanti della legge, degli altri medici e del personale sanitario ausiliario) verso il loro trattamento. Di solito, il medico deve inviare i tossicomani da oppiacei nei centri di trattamento specializzati, piuttosto che tentare di curarli da solo.

Per usare in maniera legale un farmaco di tipo oppiaceo nel trattamento di un tossicodipendente, il medico deve stabilire l'esistenza di una dipendenza fisica da oppiacei. Tuttavia, molti dei tossicomani che richiedono un trattamento hanno una dipendenza fisica minima, perché usano eroina di bassa qualità, che può anche non causare alcuna dipendenza fisica. Molti consumatori di eroina sono dipendenti fisicamente solo a tratti: quando l'eroina è disponibile, viene usata subito; quando è scarsa, molti restano astinenti e aspettano. La dipendenza fisica é suggerita da un'anamnesi di tre o più iniezioni di narcotico al giorno, dalla presenza di segni da ago recenti, dall'osservazione dei segni e sintomi dell'astinenza o dalla presenza di morfina in un campione urinario. L'eroina è metabolizzata in morfina, coniugata con acido glucuronico ed escreta.

Trattamento di un'overdose: l'antagonista degli oppiacei naloxone (0,4-0,8 mg EV) è il farmaco di scelta, perché non induce depressione respiratoria. Elimina rapidamente lo stato di incoscienza dovuto a un oppiaceo. Siccome alcuni pazienti diventano agitati, confusi e aggressivi appena escono da uno stato comatoso, può essere necessario applicare dei mezzi sicuri di contenzione prima della somministrazione dell'antagonista. Tutti i pazienti trattati per un'overdose dovrebbero essere ricoverati e tenuti in osservazione almeno per 24 ore, dato che l'azione del naloxone è relativamente breve e la depressione respiratoria si può ripresentare per diverse ore, soprattutto con il metadone. L'edema polmonare grave, che può causare la morte per ipossia, abitualmente non risponde al naloxone e non é chiara la sua relazione con l'overdose.

La sindrome da astinenza è autolimitante e, sebbene molto drammatica, non è pericolosa per la vita. Il paziente va informato che proverà sintomi sgradevoli, ai quali non sarà consentito di raggiungere livelli intollerabili, e che i farmaci usati per alleviarli saranno somministrati in base ai segni fisici obiettivi di astinenza. Il comportamento di ricerca di droga del paziente inizia in genere con i primi sintomi di astinenza, e il personale ospedaliero deve essere sempre attento alla possibilità che egli cerchi di procurarsi la droga. I visitatori vanno limitati.

Molti pazienti in sindrome da astinenza hanno altri problemi medici che devono essere diagnosticati e trattati. I tossicodipendenti da oppiacei possono presentare dipendenze multiple e, sebbene sia teoricamente possibile fornire adeguati trattamenti di svezzamento per ciascuna sostanza, ciò non è necessario.

Ci vorrebbero i lavori forzati così a queste persone passerebbe la voglia di essere un costo e un peso alla società. purtroppo so cosa vuol dire avendo un elemento del genere in famiglia...

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LA SCROFOLA

Nel Basso Medioevo, e nei secoli che vanno dal X al XII secolo, in Francia e in Inghilterra, ove la malattia era chiamata comunemente scrofula, si pensava che i sovrani, imponendo le mani, fossero in grado di guarire tale patologia. Pertanto era denominata anche tocco reale. La scrofola era anche chiamata the King's Evil ("il male del re" in inglese). Si pensava che i sovrani avessero ereditato tale capacità grazie alla loro discendenza da Edoardo il Confessore, re inglese dal 1042 al 1066, che, in base a talune leggende, lo aveva ereditato da San Remigio. L'ultimo esempio di pubblico tocco della scrofola fu il 31 maggio 1825 ad opera di Carlo X, tra la generale incredulità e derisione. Nel Regno di Sicilia invece, secondo i dettami della Scuola medica salernitana, la si curava semplicemente con empiastri di fico.

Un tempo più diffusa, rimane di carattere raro, si manifesta in persone immunodepresse (come quelle affette da HIV).

La scrofolosi o scrofola è un'infezione delle ghiandole linfonodali del collo meglio definita adenite tubercolare. Si tratta di una malattia infettiva generata da micobatteri; nell'adulto è soventemente provocata dal Mycobacterium tubercolosis o scrofulaceum (anche responsabile della ben più nota e letale tubercolosi polmonare) che, in questo caso, penetra nel circolo linfatico e colpisce alcuni linfonodi tra i quali soprattutto quelli al di sotto della mandibola; al contrario, nei bambini la scrofolosi o scrofola è provocata da altri micobatteri "NON tubercolari o atipici" come il Nontuberculous mycobacteria.

La scrofola esordisce con l'ingrossamento sproporzionato delle ghiandole del collo, con ingravescenza maggiore su quelle site alla base della mandibola; questa linfoadenopatia è associata a manifestazioni cutanee, mucose e talvolta ossee; la compromissione dei linfonodi è indolore ma, se non trattata, acquisisce consistenza duro-elastica e raggiunge o supera i 2 centimetri di diametro per ogni linfonodo (linfoadenomegalia). Talvolta provoca AGGREGAZIONI e deforma profondamente i lineamenti di chi ne è affetto.
La scrofolosi o scrofola si distingue dalla maggior parte delle malattie infettive per l'assenza di infiammazione localizzata (priva di "rossore-calore"), determinando una tumefazione peculiare detta "ascesso freddo".
A livello sistemico, la scrofolosi o scrofola provoca febbre e brividi tipici delle infezioni gravi.

Il termine scrofolosi o scrofola (conosciuta anche come scrofula o infezione scrofolosica), origina dalle profonde malformazioni che questa patologia determina sui soggetti non trattati; i linfonodi colpiti, in particolare quelli che confluiscono in masse di dimensioni ragguardevoli, talvolta provocano la rottura della cute sovrastante e l'esplosione dell'ascesso (fistola) con abbondante fuoriuscita di pus. E' quindi deducibile che, anche supponendo la totale remissione patologica, le cicatrici retraenti delle fistole provocate dalla scrofola risultino deformanti e permanenti.
Oltre ai danni delle ghiandole del collo, si evidenziano lesioni delle mucose oculari (cherato-congiutivite fittenulare), nasali, delle labbra (peri-buccale), eczema del viso e del cuoio capelluto (scrofulodermi - tuberculidi) e tumefazione del naso e del labbro superiore... ma anche inspessimenti periostei delle falangi di mani e piedi. Tali deformazioni, associate alle cicatrici retraenti delle fistole o, ancor peggio, all'espressione di aggregati linfomegalici, conferisce ai malati (soprattutto i bambini) l'aspetto tipico di un suino (facies scrofola). Da tutto ciò origina il nome scrofolosi o scrofola.

La terapia della scrofolosi o scrofola è prevalentemente antibiotica, chemioterapica antitubercolare e climatica di mare (riposo, alimentazione abbondante, vita all'aria aperta, elioterapia ecc.); in alcuni casi, soprattutto quelli generati dal Nontuberculous mycobacteria, si rende necessaria l'asportazione chirurgica degli ascessi ma la coadiuvazione farmacologica rimane comunque di primaria importanza.
Nel corso della storia, alcuni specialisti hanno riconosciuto l'olio di semi di papavero come alimento utile e terapeutico nei confronti della scrofolosi o scrofola; d'altro canto, è anche opportuno specificare che alcuni soggetti affetti da questa malattia (soprattutto bambini dopo la pubertà) hanno goduto di risoluzioni patologiche totalmente spontanee. In definitiva, non è semplice definire la reale utilità dell'olio di semi di papavero nella cura della scrofolosi o scrofola che colpisce i soggetti più giovani.

La terapia climatica è un metodo curativo molto antico; essa si rivela utilissima sia nel trattamento di varie infezioni, tra le quali la suddetta scrofola (sulla quale agisce in maniera polivalente), che in altri disturbi eziologicamente differenti come: il rachitismo, i reumatismi, l'osteoporosi, l'artrosi, gli eczemi, la psoriasi, la depressione, l'ansia ecc.
Essa si basa sull'efficacia terapeutica dell'esposizione tegumentaria (della pelle) ai raggi solari con umidità e ventilazione tipiche del clima marittimo; i relativi meccanismi d'azione sono di vario genere: in primis, si evidenzia una spiccata sintesi endogena di vit. D, necessaria al metabolismo del calcio, quindi utile all'ossificazione. Non sono da trascurare la secchezza dell'aria e il calore da irradiamento diretto (ma moderato) del sole, fondamentali nel decorso di alcune malattie della pelle e utili alla remissione dei reumatismi; ricordiamo inoltre che la carenza o l'eccesso di alcuni ormoni responsabili di malattie psichiatriche, come la depressione o gli stati ansiosi, è in buona parte migliorabile dall'esposizione ai raggi solari con effetto positivo sulla guarigione o sulla moderazione dei sintomi.
Nell'elioterapia è molto importante anche l'effetto benefico dello iodio ambientale e quello alimentare; questo microelemento, potenzialmente carente nella dieta, è ricco nel pesce marino e nel sale iodato o nel sale integrale; la sua funzione principale è quella di costituire parte degli ormoni tiroidei (regolatori del metabolismo, della crescita e della morfogenesi di alcuni organi e apparati) e risulta particolarmente utile sia alla remissione della scrofolosi o scrofola del bambino, sia al miglioramento dell'ipotiroidismo (peraltro a volte caratterizzato da sintomi di natura neuro-psichica - sintomi depressivi) e indirettamente di molti altri disturbi correlati.

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LA CIRCONCISIONE

La circoncisione è la più antica procedura chirurgica programmata del mondo. Lo storico anatomista e iperdiffusionista Grafton Elliot Smith ha suggerito che sia praticata da oltre 15.000 anni. Non vi è un chiaro consenso su come si sia diffusa in tutto il mondo. Una teoria ritiene che tale pratica sia iniziata in una zona geografica ben precisa per poi essere stata esportata altrove, altre invece sostengono che diversi gruppi culturali abbiano iniziato autonomamente. Nell'opera History of Circumcision del 1891, il medico Peter Charles Remondino suggerì che fosse iniziata come pratica per evirare, in maniera meno grave, un nemico catturato: la penectomia o la castrazione avrebbe probabilmente avuto un esito fatale, mentre una qualche forma di circoncisione lo avrebbe definitivamente segnato come sconfitto, lasciandolo però vivo per essere utilizzato come schiavo.

La storia delle migrazioni e l'evoluzione della pratica della circoncisione hanno seguito principalmente le culture dei popoli in due regioni distinte. Nelle terre a sud e ad est del Mediterraneo, iniziando con il Sudan e con l'Etiopia, la procedura è stata praticata dagli antichi Egizi e dai semiti e poi, in seguito, dagli ebrei e dai musulmani; questi ultimi l'hanno esportata fino a coinvolgere i bantu.

In Oceania, la circoncisione viene praticata dagli aborigeni australiani e dai polinesiani. Vi sono prove che sia stata praticata dai nativi americani, ma solo pochi dettagli in proposito sono disponibili.

Gli studi suggeriscono che la circoncisione fosse praticata nella penisola araba fin dal IV millennio a.C., quando i Sumeri e i Semiti si spostarono nella zona dell'odierno Iraq. La prima testimonianza storica della circoncisione proviene dall'Egitto: si tratta di una immagine scolpita nella tomba di Ankh-Mahor a Saqqara e risalente a circa il 2400-2300 a.C., che ritrae tale pratica eseguita su un adulto. La circoncisione era praticata dagli Egizi probabilmente per ragioni igieniche, ma era anche in parte legata alla loro ossessione per la purezza e veniva associata con lo sviluppo spirituale e intellettuale. Il significato ultimo della circoncisione tra gli Egizi resta oscuro, ma sembra che potesse essere considerata una pratica di grande prestigio ed importanza o un rito di passaggio all'età adulta. Veniva pertanto eseguita durante una cerimonia pubblica, in cui veniva sottolineata la continuità delle generazioni e l'elemento della fertilità. Potrebbe essere stato un segno di distinzione dell'élite: il Libro dei Morti egizio descrive come il dio del sole, Ra, abbia circonciso sé stesso.

La circoncisione trova un posto di rilievo anche nella Bibbia ebraica. La narrazione della Genesi, capitolo 17, descrive la circoncisione di Abramo, dei suoi familiari e degli schiavi, facendo di lui il primo individuo conosciuto ad essersi sottoposto alla procedura. Nello stesso capitolo, ai discendenti di Abramo viene comandato di circoncidere i loro figli l'ottavo giorno di vita. Molte generazioni più tardi, Mosè fu cresciuto nell'élite egizia, quindi la circoncisione era senza dubbio a lui familiare. Per gli ebrei del tempo, la circoncisione non era tanto un atto spirituale, ma un segno fisico della loro alleanza (berith) con Yahweh e un prerequisito per l'adempimento del comandamento di produrre prole. Oltre che promuovere la circoncisione come mandato religioso, gli studiosi suggeriscono che i patriarchi ebrei la raccomandassero anche per facilitare l'igiene del pene nei climi caldi e sabbiosi, come un rito di passaggio all'età adulta o come una forma di sacrificio di sangue.

Alessandro Magno conquistò il Medio Oriente nel IV secolo a.C., portando con sé anche i valori e la cultura greca. I Greci aborrivano la pratica della circoncisione, rendendo difficile la vita per gli ebrei circoncisi che vivevano con loro. Antioco Epifane mise fuorilegge la circoncisione, così come fece l'imperatore romano Adriano, contribuendo a provocare la rivolta di Bar Kokhba. Durante questo periodo della storia, la circoncisione ebraica si limitava alla sola rimozione di una parte del prepuzio e alcuni ebrei ellenizzati tentavano di nascondere la circoncisione allungando le parti esistenti dei loro prepuzi. Ciò fu considerato dai capi ebrei un problema serio e durante il II secolo d.C. iniziarono a cambiare i requisiti della circoncisione ebraica: venne richiesta la completa rimozione del prepuzio e sottolineata la visione ebraica della circoncisione come destinata ad essere non solo l'adempimento di un comandamento biblico ma anche un segno essenziale e permanente dell'appartenenza ad un popolo.

Il Vangelo secondo Luca fa un breve cenno della circoncisione di Gesù, ma tuttavia tale pratica non fa parte degli insegnamenti ricevuti da lui. Nelle sue lettere, l'apostolo Paolo parla della circoncisione come di un concetto spirituale, sostenendo che la procedura fisica non fosse più necessaria sia per i giudei che per i gentili convertiti al cristianesimo sulla base di quanto era stato deciso dal Concilio di Gerusalemme. Anche se non è menzionata nel Corano (scritto all'inizio del VI secolo d.C.), la circoncisione è considerata essenziale per l'Islam ed è quasi universalmente eseguita tra i musulmani.

Si ritiene che la pratica della circoncisione sia stata introdotta nelle tribù di lingua bantu dell'Africa da parte sia degli ebrei (dopo una delle loro numerose espulsioni dai paesi europei), sia dai Mori musulmani in fuga dopo la Reconquista spagnola del 1492. Le tribù bantu, nel XVI secolo, promuovevano ciò che è descritto nella legge ebraica, compresa la circoncisione, e alcuni elementi delle restrizioni dietetiche ebraiche.

Rispetto ai dettagli storici riguardanti la circoncisione in Medio Oriente, vi sono poche notizie verificabili circa tale pratica presso gli aborigeni australiani e i polinesiani. Ciò che è noto proviene da storie tramandate oralmente e dai racconti di missionari e esploratori. Per queste popolazioni, la circoncisione, è iniziata come un sacrificio di sangue e una prova di coraggio, per poi diventare un rito di iniziazione e di attestazione di virilità nei secoli più recenti. La rimozione del prepuzio veniva eseguito tramite conchiglie, e si pensa che l'emorragia venisse fermata tramite fumo di eucalipto.

Alcune popolazioni americane sono note per praticare la circoncisione. Cristoforo Colombo trovò tale pratica tra i nativi americani. Essa veniva praticata anche dagli Incas, dagli Aztechi e dai Maya. Probabilmente tale pratica iniziò presso le tribù del Sud America come un sacrificio di sangue o di mutilazione rituale allo scopo di provare il coraggio e la resistenza, e in seguito il suo utilizzo si è evoluto come rito di iniziazione.

La circoncisione è stato ritenuta solamente una procedura medica comune fino a tempi dell'epoca tardo vittoriana. Nel 1870, l'influente chirurgo ortopedico Lewis Albert Sayre, uno dei fondatori della American Medical Association, iniziò a praticarla come presunta cura in diversi casi di ragazzi che presentavano paralisi o significative difficoltà motorie. Egli riteneva che la circoncisione potesse migliorare tali problemi, in base alla teoria della "nevrosi riflessa" della malattia, con la consapevolezza che un prepuzio stretto avrebbe infiammato i nervi e causato quindi problemi sistemici. Durante gli stessi anni, la pratica della circoncisione è stata considerata anche per fini igienici: il prepuzio era ritenuto colpevole di ospitare le infezioni che causano smegma (una miscela di cellule della pelle lubrificanti). Sayre pubblicò studi sul tema e promosse fortemente tali teorie durnate numerose conferenze. I medici dell'epoca, sulla base dei lavori di Sayre, pensarono che tale pratica potesse prevenire o curare una vasta gamma di problemi, tra cui la masturbazione (ritenuta in tale epoca un grave problema in sé o comunque una reazione al fastidio indotto da piccole infezioni), la sifilide, l'epilessia, l'ernia, il mal di testa, il piede torto, l'alcolismo e la gotta. Entro la fine del secolo, sia in America che in Gran Bretagna, la circoncisione infantile era quasi universalmente raccomandata.

Dopo la fine della seconda guerra mondiale, la Gran Bretagna creò un sistema sanitario nazionale e così dovette assicurare che ogni procedura medica coperta da tale servizio fosse valida ed efficace. In un articolo del 1949 di Douglas Gairdner, Il destino del prepuzio, si sosteneva in modo convincente che i dati disponibili in quel momento mostravano che i rischi della procedura fossero superiori ai benefici noti. La circoncisione non fu quindi coperta dal sistema sanitario nazionale e i numeri di coloro che la praticavano scesero sia in Gran Bretagna che nel resto d'Europa. Nel 1970, le associazioni mediche nazionali australiane e canadesi emisero raccomandazioni contro la circoncisione infantile di routine. Negli Stati Uniti, l'American Academy of Pediatrics ha, nel corso dei decenni, rilasciato una serie di dichiarazioni in materia di circoncisione, a volte positive ed a volte negative.

Una correlazione tra circoncisione e riduzioni dei tassi di contrazione del virus HIV nei rapporti eterosessuali è stata suggerita nel 1986. L'evidenza sperimentale era necessaria per stabilire una relazione causale, quindi tre studi randomizzati controllati sono stati commissionati per ridurre l'effetto di eventuali fattori confondenti. Tali studi hanno avuto luogo in Sud Africa, Kenya e Uganda. Tutti e tre gli studi sono stati fermati in anticipo dalle rispettive commissioni di controllo per motivi etici, poiché gli uomini appartenenti al gruppo circonciso aveva un tasso più basso di contrazione dell'HIV rispetto al gruppo di controllo. In seguito, l'Organizzazione mondiale della sanità ha promosso la circoncisione per le popolazioni ad alto rischio, come parte di un programma globale per ridurre la diffusione del virus HIV, anche se alcuni hanno contestato la validità di tali decisioni. Il sito web Male Circumcision Clearinghouse fu formato da OMS, UNAIDS, FHI e AVAC per fornire indicazioni basate su prove attuali, informazioni e risorse che sostengono la circoncisione come una delle procedure da eseguire per la prevenzione dell'HIV.

In alcune culture, i maschi devono essere circoncisi poco dopo la nascita o durante l'infanzia o intorno alla pubertà, come parte di un rito di passaggio. La circoncisione è comunemente praticata nelle fedi ebraica e islamica.

La circoncisione è molto importante per l'ebraismo, con oltre il 90% dei fedeli che hanno eseguito la procedura per obbligo religioso. I fondamenti per la sua osservanza si trovano nella Torah della Bibbia ebraica, nel libro della Genesi (capitolo 17), in cui si menziona un patto tra Abramo e i suoi discendenti circa la circoncisione. La legge ebraica richiede che la circoncisione lasci il glande nudo quando il pene è flaccido ed è parte del rituale brit milà, che stabilisce che deve essere eseguita, solitamente dopo una serata di studio, da un circoncisore specialista (il mohel) l'ottavo giorno della vita di un neonato (con alcune eccezioni nel caso di cattive condizioni di salute). Durante la cerimonia viene annunciato il nome del bambino.

I convertiti al giudaismo devono essere circoncisi, mentre coloro che sono già circoncisi subiscono un rituale di circoncisione simbolica. Sebbene non sia richiesta dal giudaismo perché uno possa essere considerato ebreo, i fedeli ritengono che possono esserci gravi conseguenze spirituali negative se viene trascurato questo precetto. Con la procedura si rappresenta simbolicamente l'assunzione da parte dell'uomo della responsabilità di perfezionare l'opera del creatore, la natura stessa; a testimoniate sulla fedeltà al patto viene chiamato il profeta Elia, couli che secondo la Bibbia annuncerà la nascita del Messia, il quale è rappresentato da una sedia vuota portata nella stanza per l'occasione.

Nonostante tra i musulmani vi sia un dibattito aperto sulla questione se la circoncisione (chiamata khitan) sia o meno un obbligo religioso, essa è praticata quasi universalmente dai maschi musulmani. L'Islam basa la pratica della circoncisione sul capitolo diciassettesimo della Genesi, lo stesso capitolo biblico a cui fanno riferimento gli ebrei. La pratica non è tuttavia menzionata nel Corano, ma i credenti ritengono che sia una tradizione consolidata da parte dell'Islam e praticata dallo stesso profeta Maometto (successore di Abramo) e quindi la sua pratica è considerata una sunnah (tradizione del profeta). Per i musulmani, la circoncisione è una questione di pulizia, purificazione e controllo di sé (nafs). Non vi è accordo tra le molte comunità islamiche circa l'età in cui la circoncisione debba essere eseguita. Essa può essere effettuata subito dopo la nascita a fino a circa i quindici anni, ma l'età più frequente è tra i sei e i sette anni. La tempistica corrisponde con il completamento da parte del ragazzo della recitazione di tutto il Corano, e con l'arrivo dell'età in cui si assume la responsabilità della preghiera quotidiana o di fidanzamento. La circoncisione può essere celebrata all'interno della famiglia o come evento comunitario. La circoncisione è raccomandata, ma non obbligatoria, in caso di conversione all'Islam.

Nel Nuovo Testamento (Atti degli apostoli, 15), si afferma che il cristianesimo non richiede la circoncisione, tuttavia nemmeno la vieta. Nel 1442, i vertici della Chiesa Cattolica hanno dichiarato che tale pratica non è necessaria. I cristiani Copti praticano la circoncisione come un rito di passaggio. La Chiesa ortodossa etiope la richiede e vi è una prevalenza quasi universale tra gli uomini ortodossi in Etiopia. In Sud Africa, qualche confessione cristiana disapprova tale pratica mentre altre la richiedono ai propri fedeli.

Alcuni gruppi culturali africani, come gli yoruba e gli igbo della Nigeria, abitualmente circoncidono i loro figli neonati. La procedura è praticata anche da parte di alcuni gruppi culturali o da singole famiglie del Sudan, dello Zaire, dell'Uganda e del Sud Africa. Per alcuni di questi gruppi, la circoncisione sembra essere puramente culturale, senza che vi sia alcun particolare significato religioso o l'intenzione di distinguere gli appartenenti ad un gruppo. Per altri, tuttavia, la circoncisione può essere fatta come segno di depurazione o può essere interpretato come un simbolo di sottomissione.

Alcuni aborigeni australiani ricorrono alla circoncisione come una prova di coraggio e di autocontrollo, come parte di un rito di passaggio all'età adulta, che si traduce nella piena adesione sociale e cerimoniale. Essa può essere accompagnata dalla pratica della scarificazione del corpo, dalla estrazione dentaria e dalla subincisione del pene. La circoncisione è una delle tante prove cerimoniali richieste ad un giovane prima che si possa considerare abbastanza esperto per mantenere e tramandare le tradizioni culturali. Fortemente associata con la famiglia di un uomo, essa è parte del processo necessario per preparare un ragazzo a prendere moglie e formare la propria famiglia.

L'utilità della circoncisione, quando non è finalizzata a risolvere problemi funzionali, è oggetto di controversia. Sebbene alcune correnti nella medicina moderna sostengano questa pratica, la questione resta dibattuta e manca di analisi effettuate su un numero adeguato di soggetti e indipendentemente dalla cultura di provenienza.

Il dibattito include questioni etiche, come la liceità di circoncidere i neonati, che da adulti si trovano un corpo modificato senza volerlo. Si segnala che un tribunale finlandese ha dichiarato illegale la circoncisione infantile se non a fini terapeutici; un'analoga sentenza è stata emessa nel 2012 in Germania.

La diffusione di questa pratica negli Stati Uniti, anche quando non è indispensabile, è legata probabilmente ad alcune circostanze culturali che hanno contribuito ad accrescerne il favore tra medici e genitori. Per esempio, alcune ricerche risalenti al 1890 ritenevano d'aver dimostrato effetti benefici nella rimozione del prepuzio, pensando che la sua presenza fosse legata a casi di asma, epilessia, disfunzioni erettili, insonnia.

Guadagnarono credibilità anche alcune ricerche che mostravano una minore incidenza di cancro al pene e alla prostata nei circoncisi. Questo ha diffuso la pratica nei Paesi dell'America Centrale. È stato poi dimostrato che una buona igiene del glande (per rimuovere lo smegma) nei maschi non circoncisi basta per renderli equivalenti ai circoncisi per quanto concerne i rischi del cancro.

La circoncisione è un intervento che riguarda l'asportazione di una parte della pelle che ricopre il pene all'altezza del glande, il prepuzio. In condizioni normali il pene, fin dalla nascita, è interamente rivestito da uno strato di pelle, che si estende dalla base fino a ricoprire il glande. Sul glande il prepuzio presenta due strati, uno esterno ed uno interno: la parte interna è una mucosa che protegge la mucosa sul glande e ne conserva sensibilità ed umidità. La circoncisione consiste appunto nell'asportazione chirurgica di questo strato di pelle.

La circoncisione viene eseguita per motivi medici, religiosi e culturali. La principale motivazione per questa pratica chirurgica è quella religiosa. Un tempo si riteneva fosse anche una pratica particolarmente favorevole all'igiene, ma su questo punto stanno sorgendo ormai da molto tempo delle controversie, anche perché una corretta igiene con retrazione del prepuzio e lavaggio di eventuali secrezioni è sufficiente ad evitare infiammazioni.

La circoncisione chirurgica a scopo terapeutico è indicata in caso di fimosi (anomala ristrettezza del prepuzio), o in determinati casi di balanite o balanopostite, un'infiammazione di origine in genere batterica. In caso di frenulo corto, va valutato un intervento di frenuloplastica. Nei casi di eiaculazione precoce dovuta a motivi fisici e non psicologici, si può valutare un intervento di circoncisione.
L'intervento si effettua in day-hospital, dopo che il paziente è stato visitato da uno specialista (urologo, andrologo, eventualmente dermatologo); per il paziente adulto si ricorre ad anestesia locale, il prepuzio viene asportato con laser o bisturi. La ripresa della normale attività sessuale in genere è consigliata dopo circa un mese.

Quando il pene è in erezione il doppio strato di pelle che lo ricopre riesce a fornire la quantità di derma necessario a rivestirne la superficie aumentata, rispetto a quando è a riposo.

Una volta effettuata la circoncisione viene rimossa la pelle "eccedente" del prepuzio. Questo comporta delle conseguenze al livello del glande, che non è più protetto dal doppio strato di pelle. La sua superficie sviluppa uno strato di cheratina a funzione protettiva, che lo rende meno sensibile. Si crea anche una cicatrice anulare.
Se si considera che durante l'atto sessuale le stimolazioni maggiori provengono da prepuzio, frenulo e glande, si può capire come questa pratica abbia ripercussioni sulla vita sessuale.

Un gruppo di ricerca neozelandese ha pubblicato l’esito del suo studio su una rivista di pediatria specializzata, sostenendo che gli uomini circoncisi avrebbero meno probabilità di contrarre malattie a trasmissione sessuale come l’AIDS (HIV), l’herpes, la gonorrea, la clamydia ecc. rispetto ai non circoncisi.

Gli autori di questa ricerca, coordinati dal Dott. David Fergusson, hanno osservato 510 maschi per 25 anni e di questi 154 (30,2%) erano stati circoncisi; all’età di 21/25 anni a tutti i soggetti è stato sottoposto un questionario sulle loro abitudini sessuali e su una loro eventuale contrazione di malattie a trasmissione sessuale.

In media i soggetti hanno dichiarato di avere avuto 5,4 partner tra i 18 e i 21 anni ed 7,6 partner tra i 21 e i 25 anni. Il 77% di tutti i soggetti ha dichiarato di avere avuto rapporti non protetti e di essere indifferenti alla possibilità di contrarre un’infezione (abbastanza sconcertante di questi tempi!). Il dato tuttavia molto interessante è il seguente: tra i 18/21 anni e tra i 21 e i 25 anni i soggetti non circoncisi avevano una percentuale di rischio di contrarre infezioni maggiore di 3,1 volte rispetto ai soggetti circoncisi.

Questo rischio è risultato indipendente dalle condizioni sociali, mentre è risultato molto legato al numero di partner e al numero di rapporti non protetti. Gli autori della ricerca affermano che “se tutti i pazienti studiati fossero stati circoncisi si sarebbe verificata una riduzione del contagio del 50%”.

L’unico neo di questa ricerca risiede nel fatto che i risultati ottenuti si basano esclusivamente su risposte ad un questionario, tuttavia il suo pregio è stato quello di tenere conto dei diversi parametri in gioco nell’ottica di avere un’analisi statistica multivariata significativa.

La spiegazione del fatto che la circoncisione diminuisca il rischio di contrarre le malattie sessualmente trasmissibili è dovuta alle cellule del prepuzio, che sarebbero facilmente aggredibili da parte dei virus determinando così il contagio. Più precisamente sembra che siano i linfociti di tipo CD4+ ad essere sensibili all’infezione ed in particolare le cellule di Langerhans. Con la circoncisione queste cellule verrebbero eliminate diminuendo così il rischio di contrarre l’AIDS di circa 7 volte rispetto ai soggetti non circoncisi.

L'OMS e il Programma delle Nazioni Unite per l'AIDS/HIV (UNAIDS) affermano che la circoncisione maschile sia un intervento efficace per la prevenzione dell'HIV, ma deve essere effettuata da medici professionisti ben addestrati e in condizioni di consenso informato. L'OMS ha giudicato la circoncisione come un intervento di sanità pubblica conveniente nel rapporto costo/effetti per la prevenzione della diffusione del virus HIV in Africa, anche se non necessariamente più conveniente rispetto all'uso del preservativo. I Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie hanno stimato che la circoncisione neonatale sia valutabile positivamente nel rapporto costo/effetti per prevenire l'HIV negli Stati Uniti. La raccomandazione congiunta OMS/UNAIDS rileva, inoltre, che la circoncisione fornisce una protezione solo parziale dall'HIV e non dovrebbe comunque sostituire i metodi conosciuti di prevenzione.

I dati disponibili non indicano che la circoncisione possa fornire una protezione dall'HIV per le donne eterosessuali. Mancano, inoltre, dati relativi all'effetto che la circoncisione può avere sulla probabilità di contagio negli uomini che praticano sesso anale con partner femminili. Rimangono indeterminati anche gli eventuali benefici della circoncisione per gli uomini che hanno rapporti omosessuali.

Il Papillomavirus umano (HPV) è la malattia sessuale più comunemente trasmessa. Essa colpisce sia uomini che donne. Mentre la maggior parte delle infezioni risultano asintomatiche e vengono eliminate dal sistema immunitario, alcuni tipi di verruche genitali, se non trattate, possono favorire alcuni tipi di tumori, come le neoplasie della cervice uterina e il tumore del pene. Le verruche genitali e il tumore dell'utero sono i due problemi più comuni derivanti dall'infezione da HPV.

La circoncisione è associata ad una ridotta prevalenza dei tumori associati a infezione da HPV, il che significa che un uomo circonciso selezionato casualmente ha meno probabilità di essere trovato sofferente di tumori correlabili all'HPV rispetto ad un uomo non circonciso. Anche la probabilità di incorrere in infezioni multiple viene ridotta. Non vi è, tuttavia, una forte evidenza che indichi la riduzione del tasso di nuove infezioni da HPV, ma la circoncisione è correlata all'aumento della clearance del virus dal corpo. Ciò può spiegare il motivo di una così ridotta prevalenza dei tumori correlati all'HPV negli uomini circoncisi.

Anche se le verruche genitali sono causate dall'HPV, non esiste una relazione statisticamente significativa tra esse e la circoncisione.

I vari studi effettuati per valutare l'effetto della circoncisione sull'incidenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili sono giunti a conclusioni contrastanti. A 2006 una meta analisi ha trovato che per gli uomini circoncisi vi è una minore incidenza della sifilide, dell'ulcera molle e, probabilmente, dell'herpes genitale. Al 2010, una revisione dei dati di studi clinici ha scoperto che la circoncisione aveva ridotto l'incidenza di infezioni da HSV-2 (virus dell'herpes simplex, di tipo 2) del 28%. I ricercatori hanno trovato risultati diversi circa la protezione contro la Trichomonas vaginalis e la Chlamydia trachomatis e nessuna evidenza di protezione contro la gonorrea e la sifilide. Tra gli uomini aventi rapporti omosessuali, gli studi hanno riportato scarsi risultati a favore di una certa protezione contro infezioni sessualmente trasmissibili diverse dall'HIV, con la possibile eccezione della sifilide.

La circoncisione avrebbe un effetto protettivo contro il rischio di tumore del pene, mentre, per le partner sessuali, contro il rischio di carcinoma del collo dell'utero. Il tumore del pene, tuttavia, ha una incidenza nei paesi sviluppati di un solo caso ogni 100.000, con tassi più elevati nell'Africa sub-sahariana (per esempio, 1.6 in Zimbabwe, 2,7 in Uganda e 3.2 in Swaziland, sempre per 100.000 persone). La circoncisione infantile sarebbe correlata ad una riduzione di rischio, in particolare del carcinoma invasivo a cellule squamose. Non vi è una correlazione tra la circoncisione in età adulta e il rischio di incorrere in cancro invasivo del pene. Si ritiene che ciò dipenda dal fatto che la circoncisione sia stata fatta come trattamento del tumore del pene o di una condizione precorritrice piuttosto che come una conseguenza della stessa circoncisione.

Importanti fattori di rischio per il cancro del pene includono la presenza di fimosi e l'infezione da Virus del papilloma umano, entrambi i quali appaiono meno frequentemente in seguito alla circoncisione. Infatti la probabilità di sviluppare questa neoplasia appare uguale tra i circoncisi e i non circoncisi che non hanno mai avuto fimosi. La circoncisione è anche associata ad una prevalenza ridotta di tipi cancerogeni da HPV negli uomini e ad un ridotto rischio di cancro cervicale (che è causato da un tipo di HPV) nelle partner femminili. Poiché il tumore del pene è raro e la procedura di circoncisione non è immune da rischi, tale pratica non viene ritenuta valida, in molti stati occidentali, come una misura profilattica di prevenzione.

A causa dell'epidemia di HIV/AIDS, l'Africa subsahariana può essere considerata come un caso speciale. La constatazione che la circoncisione possa ridurre significativamente la trasmissione femmina-maschio dell'HIV ha spinto le istituzioni mediche a promuovere tale pratica come metodo aggiuntivo per il controllo della diffusione del virus HIV. L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e l'UNAIDS (2007) consigliano la circoncisione come parte di un programma globale per la prevenzione della trasmissione dell'HIV in aree con alti tassi endemici.

La circoncisione può avere un'indicazione clinica nei casi di bambini affetti da fimosi patologica e nei maschi suscettibili di balanopostite cronica e infezioni ricorrenti del tratto urinario. L'Organizzazione Mondiale della Sanità consiglia la circoncisione, come misura preventiva, per gli uomini sessualmente attivi appartenenti ai gruppi con alto rischio di contrarre l'HIV.
La circoncisione è controindicata nei bambini che presentano alcune anomalie della struttura degli organi genitali, come ad esempio l'apertura uretrale fuori luogo (nota come ipospadia ed epispadia), la curvatura della testa del pene (incordamento) o genitali ambigui, poiché il prepuzio può essere necessario per effettuare un intervento di chirurgia ricostruttiva. La circoncisione è controindicata anche nei neonati prematuri e in coloro che non sono clinicamente stabili e in condizioni generali di buona salute. Se un individuo, bambino o adulto, è noto per avere o ha una storia familiare di gravi disturbi della coagulazione del sangue (come l'emofilia), si raccomanda che il sangue sia esaminato per i fattori della coagulazione prima di iniziare l'intervento di circoncisione.

Nella circoncisione infantile, alcuni strumenti come la clamp Gomco (o Yellen), il dispositivo Plastibell e la clamp Mogen sono comunemente utilizzati negli Stati Uniti e in molti altri paesi. Questi interventi seguono la stessa procedura di base. In primo luogo, viene stimata la quantità di prepuzio da rimuovere. L'operatore, quindi, lo apre tramite l'orifizio prepuziale. Successivamente viene inserito il dispositivo di circoncisione (ciò, a volte, richiede una fenditura dorsale), che rimane in sede fino a quando il flusso di sangue si è fermato. Infine, il prepuzio viene amputato. Per gli adulti, la circoncisione viene spesso eseguita senza pinze e con dispositivi alternativi non chirurgici, come il dispositivo ad anello elastico radiale a compressione controllata.

La procedura di circoncisione provoca dolore e per i neonati questo dolore può interferire con l'interazione madre-bambino o causare altri cambiamenti comportamentali. Per questa ragione il ricorso all'analgesia è raccomandato. Il dolore che incorre in una procedura ordinaria può essere gestito grazie a metodi farmacologici e non. I metodi farmacologici, come le iniezioni localizzate o le creme analgesiche, sono ritenuti sicuri ed efficaci. Il blocco nervoso e il blocco del nervo dorsale del pene sono i metodi più efficaci nel ridurre il dolore, anche paragonati all'anestesia locale mediante lidocaina-prilocaina (EMLA). Quest'ultima si è dimostrata più efficace di un placebo. Si è notato che le creme possano causare irritazione alla pelle dei neonati con un basso peso; pertanto, per questo gruppo di neonati, ci si orienta verso le tecniche di blocco nervoso del pene.

Per i neonati, i metodi non farmacologici, come l'uso di una sedia comoda imbottita e il ciuccio al saccarosio, sono più efficaci nel ridurre il dolore rispetto ad un placebo, ma l'American Academy of Pediatrics (AAP) afferma che tali metodi siano insufficienti da soli e dovrebbero essere utilizzati come integrazione di tecniche più efficaci. Una procedura rapida riduce la durata del dolore; si è dimostrato che l'uso della clamp Mogen permetta di portare a termine la procedura in un tempo inferiore e quindi diminuire lo stress indotto dal dolore. I dati disponibili non indicano che sia necessaria una gestione del dolore post-procedurale. Per gli adulti, l'anestesia generale è un'opzione e la procedura richiede un periodo di astinenza da 4 a 6 settimane dalla masturbazione o da un rapporto per consentire alla ferita di guarire.

La circoncisione neonatale è generalmente un intervento sicuro, se eseguito da un professionista con esperienza e in condizioni asettiche. Le complicanze acute più comuni sono il sanguinamento, l'infezione e la rimozione in eccesso o in difetto del prepuzio. Queste complicazioni si verificano in meno dell'1% delle procedure e costituiscono la stragrande maggioranza di tutte le complicanze acute legate alla circoncisione che si possono registrare negli Stati Uniti. Complicanze minori sono riportate nel 3% delle procedure. Un tasso di complicanze specifico è difficile da determinare a causa della scarsità di dati e dell'incoerenza nella loro classificazione. Le complicanze sono maggiori quando la procedura viene eseguita da un operatore inesperto, in condizioni non sterili o quando il bambino è in età avanzata.

Complicanze acute significative accadono raramente, e si verificano, negli Stati Uniti, in circa 1 procedura neonatale su 500. Complicanze molto gravi sono abbastanza rare e sono spesso riportate in letteratura come casi individuali. La mortalità è stimata in 1 caso ogni 500.000 procedure neonatali condotte negli Stati Uniti.

La circoncisione non sembra poter diminuire la sensibilità del pene, danneggiare la funzione sessuale o ridurre la soddisfazione sessuale. Tuttavia, nel 2010, la Royal Dutch Medical Association afferma che "complicanze nel campo della sessualità" sono state segnalate. La procedura può inoltre comportare rischi per quanto concerne la risposta al dolore per i neonati, l'angoscia da castrazione per i ragazzi nella fase fallica e una insoddisfazione per il risultato. Per evitare danni psicologici si ritiene prudente evitare la pratica dopo il primo anno di vita e fino all'adolescenza, soprattutto se è già avvenuta in qualche forma la scoperta della masturbazione, anche nel caso in cui quest'ultima potrebbe essere la causa di alcune piccole irritazioni.

I tassi di circoncisione neonatale di routine nel corso del tempo hanno variato in modo significativo in base al paese. Negli Stati Uniti, le indagini di dimissione ospedaliera stimano valori vicini al 48,3% intorno al 1990, 61% nel 2000, ed intorno al 56,6% nel 2008. Queste stime sono inferiori ai tassi reali, in quanto non contano le circoncisioni non ospedaliere o le procedure eseguite per necessità mediche. Il Canada ha visto un lento declino a partire dai primi anni settanta, forse per via delle dichiarazioni della AAP e della Canadian Pediatric Society emesse nel 1970, che spiegavano che la procedura non era clinicamente indicata. In Australia il tasso è diminuito tra gli anni settanta e gli anni ottanta, ma è in lento aumento a partire dal 2004. Nel Regno Unito, la prevalenza è di circa il 25% nel 1940, ma è diminuita drasticamente dopo che il National Health Service (NHS) non ha più coperto le spese dell'intervento. La prevalenza in Corea del Sud è aumentata notevolmente nella seconda metà del XX secolo, passando da valori vicino allo zero, registrati attorno al 1950, a circa il 60% nel 2000, con le crescite più significativi degli ultimi due decenni di quel periodo di tempo. Questo è probabilmente dovuto all'influenza degli Stati Uniti, che hanno istituito una fiduciaria per il Paese dopo la seconda guerra mondiale.

Le istituzioni mediche possono influenzare il tasso di circoncisione neonatale in un paese, decidendo se i costi della procedura siano a carico dei genitori o devono essere coperti da assicurazione o per mezzo di un sistema sanitario nazionale. Politiche che mettono i costi a carico dei genitori portano a minori tassi di circoncisione neonatale. Il calo dei tassi nel Regno Unito è un esempio. Un altro è relativo agli Stati Uniti, dove si possono comparare i tassi dei diversi stati in cui i costi sono coperti dal programma Medicaid rispetto a quelli dove sono a carico dei privati. Modifiche ai vari indirizzi sono guidate dai risultati delle ricerche, dalla politica, dalla demografia e dalla cultura della comunità.

Esistono varie tecniche per ripristinare il prepuzio, con stiramento della pelle ("restoring"), che si allunga fino a eguagliare un pene non circonciso, e chirurgiche. Il completamento del "restoring" può richiedere anche cinque anni.

Il rapporto costo-efficacia della circoncisione è stato studiato al fine di determinare se la politica di circoncidere tutti i neonati o fornire la prestazione a prezzi agevolati, possa comportare una riduzione nella spesa sanitaria pubblica. Essendo l'AIDS una malattia incurabile e di costosa gestione, si ritiene utile studiare la possibilità che la circoncisione possa ridurre la sua diffusione in alcune parti dell'Africa con tassi endemici di HIV e bassa prevalenza di circoncisi. Diverse analisi hanno concluso che i programmi che sostengono la circoncisione per gli uomini adulti in Africa sono convenienti e in alcuni casi comportano un risparmio. Per il Ruanda, è stato dimostrato che la circoncisione ha un buon rapporto costo-efficacia per un vasto gruppo di persone di età differente, dai neonati agli adulti, con i maggiori risparmi ottenuti se la procedura viene eseguita nel periodo neonatale, per via del minor costo della procedura e per il maggior lasso di tempo in cui il rischio di infezione da HIV è inferiore. Tale pratica, utilizzata al fine di ridurre la diffusione del virus HIV, è stata trovata utile in Sud Africa, Kenya, Uganda, con un risparmio stimato sui costi di miliardi di dollari in 20 anni. Hankins et al. (2011) stima che un investimento di 1,5 miliardi di dollari nella circoncisione per adulti in 13 paesi africani ad alta priorità, produrrebbe un risparmio di 16,5 miliardi dollari.

Il rapporto costo-efficacia complessivo della circoncisione neonatale è stato studiato anche negli Stati Uniti, un contesto molto diverso rispetto all'Africa, sia per qualità e quantità delle infrastrutture di sanità pubblica, sia per disponibilità di farmaci e di tecnologia medica, oltre alla disponibilità a fare uso di tale tecnologia. Uno studio del CDC suggerisce che la circoncisione neonatale avrebbe una rilevanza economica positiva sulla società, considerando esclusivamente la sua efficacia nel diminuire il rischio di trasmissione dell'HIV nei rapporti eterosessuali. L'American Academy of Pediatrics, nel 2012, raccomandava che le spese per la circoncisione neonatale negli Stati Uniti non fossero a carico degli interessati ma fossero coperte da terzi, come il programma federale Medicaid o assicurazioni. Uno studio della Università Johns Hopkins del 2012, che ha considerato i benefici attribuiti alla circoncisione nella riduzione dei rischi da HIV, HPV, HSV-2 e IVU, ha calcolato che se il tasso di circoncisione negli Stati Uniti fosse sceso dal 55% al 10% (il tasso europeo), sarebbero aumentate le spese sanitarie di 407 dollari a maschio e di 43 dollari a femmina. Il costo della procedura è più elevato per un maschio più adulto che per un neonato.

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TRICHOMONAS

Trichomonas vaginalis è il nome di un protozoo flagellato, tipico del tratto riproduttivo femminile e responsabile di una delle malattie a trasmissione sessuale più diffuse al mondo, la tricomoniasi.

T. vaginalis è un flagellato di forma tondeggiante, ovale o a pera del diametro di 5-20 µm. Si muove grazie ai suoi quattro flagelli nella sua parte frontale che utilizza come una frusta e grazie ad un quinto flagello attaccato ad una membrana ondulante posto sul retro. Il flagellato possiede una coda uncinata, chiamata assostile, sul lato opposto rispetto a quello dei flagelli, che si pensa sia utilizzata per aderire alle cellule bersaglio del parassita, provocando però nell'ospite irritazione o infiammazione. T. vaginalis esiste solo in forma di trofozoite e non presenta forma cistica. Si moltiplica per fissione binaria.

Il trichomonas vaginalis non penetra all'interno dei tessuti, ma espleta la propria azione patogena aderendo intimamente alle cellule epiteliali. In particolare questo PARASSITA ha la capacità di attaccarsi con i suoi flagelli alle pareti della vagina, causando danni diretti ed alterando la flora batterica locale.
Il trichomonas tende infatti ad innalzare il pH vaginale, distruggendo i lattobacilli "buoni" che proteggono l'ambiente interno dalle infezioni. Diminuendo la naturale acidità di questa delicata zona del corpo femminile, il trichomonas permette ad altri microrganismi di attecchire più facilmente.
Il contagio avviene quasi sempre per trasmissione sessuale, anche se negli ultimi anni sono in notevole aumento i casi in cui il trichomonas si trasmette attraverso il contatto con asciugamani o biancheria intima.

L'infezione da trichomonas è diffusa in tutti i continenti ed in tutti i climi. L'incidenza è di circa 170 milioni di casi all'anno e, come molte altre MST, può favorire la trasmissione dell'HIV (causando un accumulo locale di macrofagi e linfociti).
La specie umana è l'unico ospite naturale del trichomonas e la trasmissione, oltre che per contatto sessuale, può avvenire anche durante il passaggio del neonato nel canale del parto. Nell'ambiente esterno il trichomonas vaginalis sopravvive soltanto per alcune ore ed è quindi possibile, anche se rara, la trasmissione attraverso bagni, biancheria intima od asciugamani infetti (il trichomonas sopravvive fino a 30 minuti in acqua tiepida e per circa un giorno sul copri-water).
La malattia è tipica dell'età fertile e molto raramente colpisce prima del menarca o dopo la menopausa.

Segni e sintomi non permettono quasi mai una diagnosi clinica certa della tricomoniasi. Tuttavia nella donna, alcuni segni come il forte prurito locale, la presenza di secrezioni anomale (perdite schiumose, giallastre e maleodoranti), associate o meno a dolore durante la minzione o i rapporti sessuali, possono indirizzare verso una possibile infezione da trichomonas.
E' stata osservata una variabilità della sintomatologia nelle diverse fasi del ciclo mestruale ed un'esacerbarsi dei sintomi durante le mestruazioni.
Nell'uomo la maggioranza delle infezioni sono asintomatiche ed autolimitanti; il trichomonas può comunque causare uretriti e prostatiti, che si manifestano sottoforma di piccole perdite e dolore nell'urinare.

La diagnosi viene effettuata ricercando in laboratorio la presenza del protozoo (trichomonas) su campioni di essudato vaginale nella donna o di essudato uretrale o sperma nell'uomo.
Dato che spesso, se non viene curata tempestivamente, la tricomoniasi si evolve da una forma acuta ad una cronico-recidivante, caratterizzata dall'alternanza di fasi asintomatiche e fasi acute o subacute, è molto importante rivolgersi ad un medico alla comparsa dei sintomi sopraelencati.

Evitare i rapporti sessuali con persone a rischio od utilizzare perlomeno delle precauzioni. Attenzione anche all'utilizzo di asciugamani negli alberghi, soprattutto quando questi vengono a contatto con le parti intime.

I farmaci più attivi nel combattere l'infezione da trichomonas sono i nitroimidazoli che, somministrati per via orale, vengono concentrati a livello urogenitale dove espletano la propria azione. La loro efficacia è molto buona, ma è molto importante una diagnosi certa ed una cura precoce.
E' di fondamentale importanza che il trattamento venga esteso anche al partner, sia in presenza che in assenza di sintomi. Fino al termine della terapia farmacologica occorre astenersi dai rapporti sessuali.

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LA GONNOREA

Il termine gonorrea, vocabolo di origine greca che significa "flusso di seme", identifica una delle più comuni malattie a trasmissione sessuale. Conosciuta anche come blenorrea o blenorragia, la gonorrea è un'infezione batterica tipica degli adolescenti e dei giovani adulti, tra i quali il rischio di contagio è direttamente proporzionale al numero di partner sessuali avuti.
La gonorrea si trasmette con qualsiasi forma di contatto non protetto, dal coito alla fellatio, dai rapporti anali al cunnilingus e, più raramente, col bacio o tramite contatto indiretto (uso promiscuo di biancheria o servizi igienici, ecc.). L'agente eziologico, il gonococco di Neisser (Neisseria gonorrhoeae), è infatti scarsamente resistente agli stimoli ambientali, può sopravvivere solo qualche ora sul water e viene facilmente inattivato dal calore o da un comune disinfettante.
L'infezione gonococcica può inoltre essere trasmessa durante il parto dalla madre al neonato, determinando nel piccolo la comparsa di una grave congiuntivite e/o di un'artrite settica. Più raramente il contagio può avvenire già durante la gravidanza o nel periodo postpartum; durante la fase gestazionale l'infezione aumenta il rischio di aborto e parto prematuro.
La gonorrea interessa prevalentemente l'apparato genitourinario e si manifesta con secrezioni purulente dal pene o dalla vagina. Queste perdite giallastre, da cui il termine popolare "scolo", si associano ad uno stimolo continuo alla minzione, più o meno accompagnato ad un fastidioso senso di bruciore uretrale. Questi sintomi compaiono generalmente dopo 2-7 giorni dal contagio, più frequentemente nel maschio rispetto alla femmina, dove l'infezione è spesso asintomatica.

Ogni anno si diagnosticano nel mondo oltre 64 milioni casi di nuove infezioni. Fino a qualche tempo fa in Italia non era frequente (circa 200-300 casi l’anno) ma negli ultimi anni i casi osservati sono saliti ad oltre 500.

L'infezione può essere trasmessa attraverso rapporti vaginali, anali o anche orali. La madre infetta può trasmettere l’infezione al neonato. E' possibile la trasmissione dai genitali ad altre parti del corpo: attraverso le mani tipicamente si contagia l’occhio. Un uomo ha il 30% di probabilità di infettarsi dopo un singolo rapporto con una donna infetta; viceversa, le probabilità per una donna che ha un rapporto con un uomo infetto salgono fino all’80%. La contagiosità delle infezioni non curate può durare anche 5-6 mesi.

Sintomi e segni in genere compaiono entro 5 - 8 giorni dal contatto sessuale.
Uomo: bruciore, prurito o difficoltà ad urinare e abbondanti perdite, spesso purulente, dalla punta del pene, che può irritarsi e gonfiare.
Donna: prurito e bruciore ad urinare e perdite vaginali anomale; i genitali esterni si possono infiammare ed il rapporto sessuale è doloroso. In rari casi è presente sanguinamento intermestruale, dolore al basso ventre. Spesso però nelle donne la malattia non dà alcun sintomo.
Per entrambi: in caso di trasmissione attraverso sesso anale possono comparire dolore anale, perdite o modesto sanguinamento; le forme anali il più delle volte non provocano disturbi. L’infezione della gola è possibile ma è asintomatica nel 99% dei casi. Possono comparire congiuntivite, in caso di infezione oculare, o macchioline sulla pelle, se l'infezione si diffonde a tutto il corpo.

Frequente tra i maschi omosessuali e nelle donne, dove può trasmettersi anche per autocontaminazione da materiale infetto di origine vaginale, la gonorrea anorettale è generalmente asintomatica. Qualora comporti manifestazioni cliniche, si associa a sintomi come prurito o dolore anale durante la defecazione, sensazione urgente di defecare e perdite ematiche o mucopurolente. Anche l'infezione orale non provoca generalmente sintomi particolari che comunque, quando compaiono, difficilmente vanno oltre una semplice irritazione della gola e delle tonsille.

Se trascurata, può portare ad infezioni più estese. Nell’uomo l’infiammazione può colpire testicoli e prostata: se non curata nel tempo, può causare restringimenti delle vie urinarie che portano a difficoltà urinarie. Nella donna l’infezione può colpire le ghiandole intorno alla vulva, diffondersi ai genitali interni causando la MIP o sterilità. In entrambi i sessi può, seppur raramente, determinare un'infezione generalizzata che colpisce il cuore e il cervello. E’ possibile anche l'infezione delle articolazioni. In un caso su tre, insieme alla gonorrea si può contrarre la clamidia, che si manifesta dopo 15 - 30 giorni.

Per la donna che contrae la gonorrea in gravidanza aumenta il rischio di aborto o di parto prematuro; il neonato può infettarsi durante il parto e avere congiuntivite.

Le persone con infezione da gonorrea rischiano 5 volte di più di essere contagiate dall’infezione da HIV durante un rapporto non protetto con una persona sieropositiva.

La diagnosi clinica è confermata mediante semplici test di laboratorio; la cura consiste in un ciclo brevissimo (in genere dura un giorno) di antibiotici. Pochi giorni dopo una terapia efficace si è guariti. E' indispensabile il trattamento contemporaneo del/dei partner. Il medico vi prescriverà anche il trattamento contemporaneo della clamidia. La cura delle forme complicate invece è più lunga. Dopo il primo episodio di malattia non si acquisisce la resistenza, quindi se non ci si protegge si può prendere la malattia più volte nella vita.

Tutti i partner con i quali si sono avuti rapporti nel mese precedente andrebbero avvisati ed avviati ad un controllo medico. E’ necessario astenersi dai rapporti sessuali sino alla fine della terapia per evitare una re-infezione. La cura va fatta in coppia.

Le regole di sesso sicuro sono sempre utili nel diminuire il rischio di acquisire questa infezione. L'uso corretto del preservativo in ogni pratica sessuale è molto efficace nel prevenire la malattia.

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LA SIFILIDE

L'origine esatta della sifilide è tuttora sconosciuta. A lungo la storiografia europea ha sostenuto che la malattia si fosse diffusa dalle Americhe nel vecchio continente per mezzo dei marinai di Cristoforo Colombo.
Da tempo questa tesi è stata parzialmente messa in discussione, ma uno studio pubblicato nel 2011 l'ha riportata nuovamente in auge. Gli scavi presso il monastero agostiniano di Kingston-upon-Hull, nel nord-est dell'Inghilterra, hanno portato alla luce scheletri di persone decedute prima del viaggio di Colombo, con evidenti segni della terza fase della malattia. Uno studio condotto dall'Università di Oxford e di Sheffield, attraverso il metodo del radiocarbonio, hanno stimato una datazione intorno al 1340, ma uno studio antropologico più recente ha dimostrato che solo una minoranza dei reperti rinvenuti presso il monastero presenta i segni diagnostici della sifilide, e la datazione fornita col metodo del radiocarbonio dev'essere opportunamente corretta tenendo conto del marine reservoir effect (effetto serbatoio marino) che può diventare significativo presso popolazioni che vivono in prossimità del mare, nutrendosi con un'alimentazione prevalentemente a base di pesce. Secondo i ricercatori, infatti, la minoranza dei reperti con evidenti segni di sifilide risale al periodo post-colombiano, ma fornisce una datazione antecedente a causa della bassa velocità con cui il flusso del carbonio passa negli ecosistemi marini, sino a giungere ad essere organicato nei tessuti attraverso la rete trofica. Nondimeno, studi condotti negli anni settanta hanno evidenziato tracce di sifilide o almeno di treponematosi su diversi campioni ossei precolombiani originari dell'Argentina, del Perù, del Messico, del Guatemala, delle Antille e di alcune regioni degli Stati Uniti.

Sembra che la prima epidemia di sifilide conosciuta sia scoppiata a Napoli nel 1495, a seguito della discesa del re francese Carlo VIII, il cui esercito era composto per lo più da mercenari: fiamminghi, guasconi, svizzeri, italiani e spagnoli. Durante la Battaglia di Fornovo, che ebbe luogo il 6 luglio 1495, furono rese note le prime descrizioni di questa malattia: Alessandro Benedetti, un medico veneziano di stanza a Fornovo, descrisse malati che avevano perso gli occhi, le mani, il naso, i piedi:

« Al momento in cui pubblico la mia opera, tramite contatto venereo è giunta a noi dall’Occidente una malattia nuova, o quantomeno sconosciuta ai medici che ci hanno preceduto, il mal francese. Tutto il corpo acquista un aspetto così ripugnante, e le sofferenze sono così atroci, soprattutto la notte, che questa malattia sorpassa in orrore la lebbra, generalmente incurabile, o l’elefantiasi, e la vita è in pericolo »
(Alexandri Benedicti Veronensis, Physici Historiae Corporis Humani, 1497)
Il ritorno dell'esercito francese verso nord diffuse la malattia in tutta Italia, per poi espanderla in tutta Europa, giungendo sino in Oriente. La malattia venne quindi conosciuta in quasi tutta Europa con il nome di mal francese, tranne in Francia, dove prese il nome di mal napolitain. Una teoria americanista sull'origine della malattia è stata formulata dal medico spagnolo Ruy Diaz de Isla, che nel 1539 scrisse il libro Tractado contra el mal serpentino que vulgarmente en España es llamado bubas, in riferimento alle cure da lui effettuate a Barcellona nel 1493, ad alcuni marinai di Colombo, affetti da una nuova malattia che identificò come sifilide. Anche Bartolomé de Las Casas, che soggiornò nell’isola di Hispaniola nel 1502, ebbe ad affermare nella sua Storia generale delle Indie:

« C’erano e ci sono due cose in quest’isola che all’inizio furono molto penose per gli spagnoli: una è la malattia delle bubas che in Italia si chiama mal francese. È accertato che essa venne da quell’isola, e questo accadde, o al ritorno dell’ammiraglio Don Cristobal Colon, quando assieme alla notizia della scoperta delle Indie giunsero i primi indiani che io vidi fin dal loro arrivo a Siviglia, i quali importarono le bubas in Spagna infettando l’aria o in tutt’altro modo; o al tempo del primo ritorno a Castiglia, quando rientrarono alcuni spagnoli con le bubas, e questo poteva accadere tra il 1494 e il 1496.  Io personalmente mi sono impegnato a più riprese a chiedere agli indiani se questo male esisteva già da tempo dalle loro parti, ed essi risposero affermativamente.  È anche accertato che tutti gli spagnoli incontinenti che su quell’isola non osservavano affatto la virtù della castità, furono colpiti dalle bubas e che, su cento, non ne sfuggì uno solo, salvo nel caso in cui l’altra parte non avesse mai avuto le bubas »
(Bartolomé de Las Casas, Historia general de las Indias, Madrid, 1876)
La storia dell'attribuzione del nome sifilide è invece più chiara. Infatti, fu il medico e scienziato veronese Girolamo Fracastoro che impose questo termine, con la sua opera del 1530 Syphilis sive morbus gallicus ("Sifilide o il mal francese") e con il trattato De contagione et contagiosis morbis ("Sul contagio e sulle malattie contagiose") del 1546. Nello stesso periodo, il medico francese Jean Fernel le attribuì il nome di lue.

Il batterio responsabile della sifilide, il Treponema pallidum, fu identificato per la prima volta da Fritz Schaudinn ed Erich Hoffmann nel 1905. Il primo trattamento efficace (grazie al farmaco Salvarsan) è stato sviluppato nel 1910 da Paul Ehrlich, e ad esso seguirono esperimenti con la penicillina e con la conferma della sua efficacia, avvenuta nel 1943. Prima dell'avvento di un trattamento efficace, erano usati comunemente il mercurio e l'isolamento, con risultati spesso peggiori della malattia stessa. Si ritiene che molti personaggi famosi abbiano contratto la malattia: tra di essi, Franz Schubert, Arthur Schopenhauer, Robert Schumann, Oscar Wilde, Guy de Maupassant, Charles Baudelaire, Édouard Manet e Adolf Hitler, mentre è molto incerto il caso di Friedrich Nietzsche.

La sifilide era molto comune in Europa nel corso del XVIII e XIX secolo. Nel mondo sviluppato, nel corso del XX secolo, le infezioni diminuirono rapidamente, grazie alla diffusione degli antibiotici. Dal 2000, i casi di sifilide sono aumentati negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Australia ed in Europa, soprattutto tra le persone omosessuali. La più alta incidenza di casi tra etereosessuali si ha, a partire dal 1990, in Cina e in Russia. Questo fatto è stato attribuito a pratiche sessuali non sicure, come la promiscuità sessuale, la prostituzione e lo scarso utilizzo del profilattico. Un rapporto, pubblicato dal Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, ha dimostrato nel 2013 un aumento della prevalenza della malattia in Europa, del 9% rispetto all'anno precedente, in particolar modo nella fascia di età compresa tra 15 e 24 anni.

La sifilide è una complessa infezione sessualmente trasmissibile causata dal batterio Treponema pallidum.

La sifilide è un’infezione genitale che causa ulcere ed escoriazioni e facilita la trasmissione dell’Hiv. Si sviluppa in diversi stadi, ciascuno caratterizzato da sintomi e decorso diverso. Dal momento che alcune fasi della malattia hanno un lungo decorso senza manifestazioni cliniche evidenti, è possibile un’evoluzione progressiva in assenza di diagnosi e terapia. Se non è trattata adeguatamente, la sifilide può causare danni al sistema nervoso e ai vasi arteriosi, disordine mentale e morte. Grazie a un semplice test diagnostico e all’elevata efficacia dell’antibioticoterapia, è oggi un’infezione potenzialmente controllabile dai sistemi di sanità pubblica.

Tra l’infezione e l’insorgenza dei primi sintomi possono passare da 10 a 90 giorni (mediamente 20 giorni). Questo primo stadio è caratterizzato dalla comparsa di una singola ferita (sifiloma o chancre), o da più pustole. Normalmente la ferita è consistente, tonda, piccola e indolore e compare nel punto in cui avviene l’infezione batterica. Questa ferita dura 3-6 settimane e guarisce da sola. Se l’infezione non è trattata in questa fase, evolve verso lo stadio secondario.

La sifilide secondaria inizia con l’insorgenza in più punti di un’eruzione cutanea (roseola o papulomatosi sifilitica) che non è accompagnata da prurito e può manifestarsi quando la ferita è scomparsa o anche settimane dopo. L’eruzione è solitamente rossastra o bruna, con macchie sui palmi delle mani e dei piedi o in altre parti del corpo. A volte le macchie sono diverse e ricordano eruzioni tipiche di altre malattie. Anche senza alcun trattamento, l’eruzione sparisce da sola. Sono inoltre tipici di questo stadio febbre, ingrossamento dei linfonodi, mal di gola, alopecia a chiazze, cefalea, calo ponderale, mialgie, stanchezza.

Alla scomparsa dei sintomi del secondo stadio, la persona è ancora malata anche se non mostra più i sintomi evidenti. In questa fase, possono iniziare i danni agli organi interni (cervello, nervi, occhi, cuore e vasi sanguigni, fegato, ossa e articolazioni) che si possono manifestare anche a distanza di decenni. I danni neurologici possono essere presenti già nel secondo stadio (sifilide neurale). Una volta che la sifilide entra nel terzo stadio, l’individuo perde la capacità di controllare i movimenti muscolari, può avere delle paralisi, confusione mentale, cecità graduale e sviluppo di demenza. Il danno può essere tanto serio da portare alla morte.

Secondo lo stato d’infezione della madre, l’infezione può essere trasmessa al feto causando morte in utero (40 per cento dei casi) o la nascita di un bimbo già infetto, con sifilide congenita (70 per cento dei casi). Se la madre ha avuto l’infezione nei quattro anni precedenti la gravidanza, il rischio di trasmissione al feto è molto elevato. I sintomi possono essere assenti al momento della nascita e comparire successivamente, causando, se non trattati adeguatamente, serie complicazioni allo sviluppo del bambino.

La sifilide si trasmette di persona in persona direttamente attraverso le ferite e le ulcere che si formano nelle zone genitali, rettali e sulla bocca a seguito di contatto sessuale. Può facilmente essere trasmessa fin dal primo stadio, spesso da individui ignari della propria malattia. Al contrario, non si trasmette in modo indiretto attraverso il contatto con oggetti, stoviglie o indumenti utilizzati da un soggetto infettato.
 
Secondo i Cdc americani, il rischio di trasmissione del virus Hiv è da 2 a 5 volte più elevato quando è presente anche una infezione da sifilide.

Le infezioni sessualmente trasmissibili, e quindi anche la sifilide, possono essere trasmesse solo da un partner infetto a uno non infetto durante l’atto sessuale. Una buona misura di prevenzione è quindi l’uso di preservativi di lattice. Tuttavia, le ferite e le ulcere cutanee possono trasmettere l’infezione anche durante il sesso orale o qualunque altro contatto cutaneo con le zone infette. È dunque necessario fare attenzione a qualunque sintomo visibile. La scomparsa dei sintomi non è però indice dell’assenza di malattia, che anzi può essere in una fase progressiva verso lo stadio latente. Solo un’efficace azione di educazione a comportamenti sessuali responsabili e il ricorso ai servizi di salute per una diagnosi e trattamento precoci possono prevenire la trasmissione dell’infezione stessa.

Per identificare i partner a rischio, i Cdc raccomandano di considerare i tre mesi precedenti la comparsa dei sintomi della sifilide primaria e/o i sei mesi precedenti la comparsa dei sintomi di quella secondaria e almeno un anno per la sifilide latente. Tutti i pazienti cui è stata diagnosticata la sifilide devono sottoporsi al test per il virus Hiv.

La diagnosi di sifilide può essere effettuata utilizzando l’analisi al microscopio di materiali prelevati da una escoriazione o da una ferita del paziente. Il Treponema ha una morfologia ben distinta e riconoscibile, specie utilizzando il microscopio ottico in campo oscuro.

La presenza del batterio nel sangue può essere evidenziata anche con un semplice test sierologico. La diagnosi si basa sul fatto che gli anticorpi possono essere presenti già nelle fasi precoci dell’infezione e un basso livello anticorpale permane nel sangue per mesi e anni anche dopo il trattamento completo della malattia. Il livello di anticorpi, infatti, tende poi a diminuire fino a scomparire, rendendo il soggetto nuovamente sensibile e suscettibile all’infezione.

Normalmente, vengono effettuati due tipi di test: quelli non specifici per il Treponema, come il Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e il Rapid Plasma Reagin (RPR) e quelli Treponema-specifici, come il Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed (FTA-ABS) e T. pallidum Particle Agglutination (TP-PA).

I test non specifici per il Treponema sono diretti contro un antigene lipoideo che deriva dal batterio o dalla sua interazione con l’ospite; sono di ampio impiego in quanto poco costosi e di facile esecuzione, ma possono dare esito falsamente positivo che richiede l’effettuazione di un test Treponema-specifico per la conferma. Una falsa positività ai test non specifici si osserva talvolta in caso di malattie infettive (malaria, tubercolosi, febbri virali, tripanosomiasi, lebbra) e in altre condizioni (collagenopatie, gravidanza, età avanzata, tossicodipendenza). I test specifici sono più impegnativi in termini di attrezzature e di competenza degli operatori. La loro positività persiste per tutta la vita. Recentemente sono diventati disponibili test specifici di nuova generazione di tipo ELISA destinati all’impiego su vasta scala.

L’Organizzazione mondiale della sanità ha avviato, in collaborazione con la Banca mondiale e l’Undp, il programma speciale, la “Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative (SDI)”con lo scopo di valutare i test disponibili e mettere a punto linee guida per una diagnostica rapida ed efficace da effettuarsi anche nei Paesi poveri che hanno limitate risorse sanitarie. L’iniziativa ha prodotto la pubblicazione di manuali operativi periodicamente aggiornati sull’impiego dei test rapidi di laboratorio da effettuarsi nei diversi casi.

Dati gli effetti della sifilide contratta prima o durante la gravidanza, lo screening per la presenza di anticorpi anti-Treponema dovrebbe essere effettuato assieme agli altri test sierologici nelle prime settimane di gestazione. Secondo i Cdc, un neonato va dimesso solo allorché sia stata determinata la sierologia materna almeno una volta durante la gravidanza e, preferibilmente, al momento del parto.

Il trattamento dell’infezione è facilmente ottenibile con l’uso dell’antibiotico penicillina. La preparazione, il dosaggio e la lunghezza del trattamento dipendono dallo stadio della malattia e dalle sue manifestazioni cliniche. L’efficacia di questa terapia sul controllo dell’infezione e del contagio (ma ovviamente non su eventuali danni d’organi già determinatisi) è stata confermata da molteplici casi studio, da trial clinici e da cinquant’anni di esperienza clinica. Oltre al trattamento antibiotico, la persona infetta deve astenersi da qualunque attività sessuale con nuovi partner fino alla completa guarigione delle ferite. Inoltre, è necessario effettuare test diagnostici e trattamento anche sui partner sessuali del paziente.

Una pregressa infezione non conferisce l’immunità permanente a un soggetto guarito che è esposto a un possibile nuovo contagio.

La Società di malattie infettive e tropicali lancia l'allarme. C'è una correlazione negativa tra infezione sifilitica ed infezione da Hiv, con un impatto peggiorativo della sifilide sulla infezione da Hiv ed una maggiore suscettibilità dei pazienti Hiv-positivi alle forme più gravi e neurologiche della sifilide (neurosifilide). "La terapia post-esposizione dovrebbe essere acquistabile e offerta in maniera parallela all'uso del preservativo per scopo preventivo".

Grazie alla ricerca degli specialisti, negli ultimi anni le terapie che tengono a bada l'Hiv sono migliorate, con una soppressione virale costante ed efficace. Tuttavia - osserva la Società italiana di malattie infettive e tropicali in una nota - la ricerca di base non è più attiva come negli anni precedenti, probabilmente per dedicare attenzione ad altre tematiche, soprattutto per le terapie per la cura dell’epatite C. C'è ancora il grande problema della prevenzione: si parla sempre meno sia di HIV che di tutte le altre infezioni sessualmente trasmissibili. Bisogna promuovere l’informazione e esortare all’uso del preservativo come strumento più efficace di prevenzione, onde evitare un costante aumento di infezioni, già attestato tra i 3500 e i 4000 casi l’anno.

"E' opportuno evocare - aggiunge Tullio Prestileo, Dirigente Medico Uoci Malattie Infettive Ospedale Civico-Benfratelli, Palermo - l'argomento della Prep, la terapia post-esposizione, aspetto necessario da sviluppare, sebbene non rimborsabile dal Sistema sanitario nazionale, che limita già l’accesso ai farmaci ai pazienti affetti da epatite C. Il tema è quanto più urgente se si pensa che nei nostri ambulatori, le infezioni da sifilide stanno crescendo in maniera preoccupante: sarebbe dunque molto utile se almeno a titolo personale fosse possibile l’acquisto della terapia della Prep, diffondendo e offrendo parallelamente l’uso del preservativo a scopo preventivo".

"L'enorme incremento dei flussi migratori degli ultimi mesi ha determinato un aumento della richiesta in campo assistenziale da parte di alcune persone che presentavano problematiche di tipo infettivologico. E' andato crescendo il numero dei casi di tubercolosi, che ha determinato a sua volta un forte aumento delle richieste di ricovero. Possiamo affermare con certezza che non ci sono assolutamente rischi per la salute degli italiani derivanti dai fenomeni migratori. Si pensi che almeno il 20% della diffusione del virus dell’Hiv tra i migranti riguarda il contagio che avviene dopo l’arrivo in Italia: questo è il risultato di uno studio presentato pochi giorni fa a Barcellona al Congresso europeo sull’Aids", spiega la Simit.

"Esistono - spiega Francesco Castelli, Clinica di Malattie Infettive e Tropicali della Università di Brescia - evidenze di una sinergia negativa tra infezione sifilitica ed infezione da HIV, con un impatto peggiorativo della sifilide sulla infezione da HIV ed una maggiore suscettibilità dei pazienti HIV-positivi alle forme più gravi e neurologiche della sifilide (neurosifilide). Appare dunque essenziale una diagnosi precoce della infezione sifilitica nei pazienti HIV+ per poter instaurare un trattamento immediata con benefici clinici individuali, ma anche limitando il periodo di infezione e dunque anche la contagiosità del paziente con benefici di salute pubblica. Per fare ciò è essenziale la consapevolezza della classe medica al fine di porre in essere gli adeguati screening periodici nei pazienti affetti da infezione da HIV o comunque che riferiscano comportamenti sessuali a rischio".


Il Centro di Controllo delle Malattie e della Prevenzione raccomanda a tutti gli uomini sessualmente attivi che hanno rapporti sessuali con altri uomini di effettuare il test almeno una volta all'anno.

La sifilide è una malattia soggetta a denuncia in molti paesi, tra cui il Canada, l'Unione europea e gli Stati Uniti. Ciò vuol dire che gli operatori sanitari sono tenuti a informare le autorità di sanità pubblica nel caso si venga a conoscenza di un infetto.

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