mercoledì 26 ottobre 2016

PAS



La PAS è una sindrome assai complessa e ambigua, per cui è difficile da riconoscere, considerando che i professionisti hanno soltanto l’osservazione clinica ad aiutarli, senza l’utilizzo di alcuno strumento specifico.

Gardner, psichiatra statunitense e teorico della Sindrome di Alienazione Parentale ha identificato otto criteri fondamentali per poter fare diagnosi di effettiva alienazione parentale. Questi bambini tendono a sentirsi responsabili della felicità dei genitori e tutto ciò interferisce con lo sviluppo del bambino stesso e la capacità di instaurare buone relazioni sociali con i propri coetanei. Per questi motivi è importante identificare queste dinamiche il prima possibile e mettere in atto le dovute strategie per cercare di porvi rimedio.

Si tratta di un disturbo della relazione all’interno del sistema familiare di appartenenza del minore, una sorta di distorsione dei sentimenti del figlio nei confronti del genitore bersaglio che vengono “manomessi” dal genitore alienante, convincendolo che l’ex-coniuge non è affidabile, disponibile e/o accogliente.
Il bambino quindi si ritrova a dover elaborare due messaggi del genitore affidatario: l’inaffidabilità e l’indisponibilità del genitore alienato e la possibile perdita della relazione col genitore alienante se deciderà di mantenere un rapporto d’affetto con l’altro.

In situazioni di conflitto coniugale si sa, chi soffre di più sono i figli che vengono sballottati tra un genitore all’altro e che, più spesso di quanto vorremmo, non vengono salvaguardati dalla guerra che si fanno mamma e papà. Nel caso in cui la separazione tra i coniugi sia particolarmente conflittuale, può accadere che il genitore affidatario, volontariamente o inconsapevolmente, dia avvio a una sorta di “lavaggio del cervello” volto a far sì che il figlio metta in atto una campagna di denigrazione ingiustificata nei confronti dell’altro genitore e, nei casi più gravi, sfociando in una vera e propria accusa di abuso sessuale. Lo scopo ultimo della PAS, da parte del genitore alienante, è l’interruzione immediata delle visite dell’ex-coniuge e l’ottenimento dell’affidamento esclusivo.

Il bambino affetto da PAS idealizza in modo assoluto il genitore affidatario e si schiera completamente dalla sua parte, confermando ogni suo ipotetico sospetto o assecondando ogni suo dubbio, genuino o meno; per contro, il rifiuto totale del genitore bersaglio è motivato da razionalizzazioni deboli o addirittura assurde, utilizzando a volte il linguaggio del genitore alienante.

Il comportamento del bambino, rispetto alla richiesta di coalizione da parte di un genitore, dipende dalla sua età: prima dei nove anni tenderà a sentirsi legato ad un conflitto di lealtà verso entrambi i genitori; dai nove ai dodici anni cercherà invece di allearsi con un genitore a discapito dell’altro, probabilmente come tentativo di risoluzione del conflitto, oppure per evitare che egli venga frapposto tra la coppia genitoriale, senza però riuscirci. Comunque sia, a lungo termine, i costi per il bambino sono elevati e potrebbero riguardare problemi d’identità e nelle relazioni affettive.

Uno studio italiano di Lavadera et al. (2012) dell’Università La Sapienza di Roma, ha cercato di evidenziare quali sono le caratteristiche dei genitori e dei bambini in cui si sviluppano fenomeni di alienazione parentale. Lo studio si caratterizza di un gruppo sperimentale di 20 bambini di età media di 11 anni, figli di genitori separati, nei quali è stato osservato un marcato fenomeno di alienazione parentale (diagnosticato in base agli otto criteri di Gardner) e da un gruppo di controllo di 23 bambini della medesima età, anch’essi figli di coppie separate nei quali però non si è osservata alienazione.

Le caratteristiche dei bambini che sono state indagate:
Presenza nel bambino di un “falso sè” ovvero un sè adattivo ma non autentico, basato sulla soddisfazione dei desideri altrui; generalmente viene messo in atto per proteggere il sè reale da un ambiente esterno che il bambino percepisce come troppo intrusivo.
Comportamenti manipolatori: ovvero la tendenza a sviluppare comportamenti e relazioni motivate primariamente dall’interesse personale, a discapito dell’autenticità della relazione.
Perdita del rispetto per l’autorità genitoriale.

Triangolazione: si tratta di un’instabile coalizione che si sviluppa quando uno o entrambi i genitori in conflitto provano ad assicurarsi il supporto del figlio, cercando quindi un alleato nella lotta contro l’altro partner.
Distorsione della realtà familiare: rappresentazione mentale e interpretazione degli eventi familiari da una prospettiva soggettiva. In questo caso il bambino tende ad interpretare la realtà secondo il punto di vista del genitore alleato o comunque il punto di vista del figlio è fortemente influenzato dal conflitto di coppia dei genitori.
Affettività ambivalente: ovvero lo sviluppo di un’affettività instabile che tende ad essere superficiale e manipolativa piuttosto che basata su una reale relazione con gli altri.



Il numero di genitori “alienatori” era equamente diviso tra padri e madri; la maggior parte di questi genitori aveva la custodia del figlio al momento della valutazione psicologica forense e ha vissuto con il bambino sin dai primi tempi del divorzio. Quello che emerge sono differenze psicologiche tra il gruppo di genitori con figli aventi sindrome di alienazione parentale (che comprende sia il genitore alienato sia quello alienatore) e il gruppo di controllo (genitori separati i cui figli non avevano alcuna alienazione parentale). In particolare, le madri appartenenti al gruppo con alienazione parentale tenderebbero ad essere più insicure di quelle del gruppo di controllo (indipendentemente dal fatto che esse siano genitore alienato o alienatore).  La maggior parte dei padri del gruppo con alienazione parentale presentano marcati tratti di rigidità comportamentale, atteggiamenti eccessivamente restrittivi nei confronti dei figli ed hanno difficoltà nell’esprimere gli affetti. Queste caratteristiche sembrano presenti sia nei padri alienatori sia in quelli alienati, anche se la difficoltà nel manifestare gli stati d’animo e di entrare in empatia con i figli sembra più frequente nei padri alienati.

Per quanto riguarda invece i figli appartenenti al gruppo con alienazione parentale sono state identificate alcune caratteristiche psicologiche, che li differenziano dai bambini del gruppo di controllo (ovvero bambini figli di genitori separati che non presentano alienazione parentale). I ragazzini coinvolti in fenomeni di alienazione parentale tendono a sviluppare un falso sé molto più frequentemente del gruppo di controllo; tendono inoltre a sminuire più frequentemente l’autorità genitoriale; manifestano più frequentemente atteggiamenti manipolatori e hanno una visione della realtà familiare maggiormente distorta rispetto al gruppo di controllo. Questi bambini non si sentono liberi di esprimere emozioni e affetti nei confronti dei propri familiari, generalmente nei confronti del genitore alienato, proprio per un patto di fedeltà che hanno sviluppato nei confronti dell’altro genitore; in questi casi, l’alienazione parentale e quindi l’allontanamento di quel genitore da parte del bambino, sarebbe la soluzione che esso si crea per evitare di affrontare questo intollerabile conflitto di fedeltà.

L’alienazione parentale sembra avere effetti anche a lungo termine sull’equilibrio psicologico dei figli; crescendo questi bambini tendono a sviluppare un forte senso di perdita nei confronti del genitore che hanno allontanato, tutto ciò associato ad una minore autostima, senso di colpa e difficoltà nello sviluppo dell’identità personale.

Per tutti questi motivi è molto importante che lo psicologo forense, quando viene convocato dal giudice per valutare le capacità genitoriali di partners in fase di separazione giudiziale, abbia presente quali sono le caratteristiche dell’alienazione parentale e agisca cercando di ridurre il conflitto. Indubbiamente l’affido condiviso, se applicato sin dall’inizio della separazione, e una maggiore attenzione al legame genitore-figlio riducono il rischio di sviluppo di alienazione parentale.

L'Italia non ha alcuna una legislazione in materia di “alienazione genitoriale”.

Sull'argomento la Suprema Corte di Cassazione italiana s'è pronunciata in due casi: in un caso riconoscendo la sindrome di alienazione genitoriale (P.A.S.) come priva di fondamento scientifico, in un altro caso, un padre è stato condannato in sede penale per aver «volutamente e coscientemente messo in atto strategie e comportamenti tali da annullare nei bambini ogni possibilità di un rapporto con la madre»; non si hanno ad oggi notizie di condanne analoghe a carico di madri.

Le proposte di introduzione sono state e sono tuttora causa di dura controversia tra opposte opinioni; la principale fonte di critica a tali riforme risiede nel fatto che, attualmente, come evidenziato anche in un rapporto del 2012 dell'Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i Diritti Umani, non si può porre il concetto di “bigenitorialità” in caso di coppie separate se prima non vengono garantite pari condizioni economiche e sociali a entrambi i genitori, dei quali la madre è spesso svantaggiata e soggetta a mobbing genitoriale e, quindi, spesso inabile a prendersi cura dei figli anche qualora le venisse riconosciuto il diritto da un tribunale.

Le teorie e i risultati delle ricerche di Gardner sull'argomento della sindrome da alienazione genitoriale sono oggetto di critica sia dal punto di vista legale sia sul piano strettamente clinico, in ragione dell'asserita mancanza di validità e affidabilità scientifica.

In un articolo dell'autunno 2001 a firma di Carol Bruch, docente di diritto presso la facoltà di Legge dell'Università della California a Davis, la PAS, «come è stata sviluppata e descritta da Richard Gardner» viene definita «senza logica né base scientifica»; nel 2003, la National District Attorneys Association (Associazione Nazionale dei Procuratori Distrettuali, l'equivalente del pubblico ministero nell'ordinamento giuridico italiano), a firma di Erika R. Ragland e Hope Fields, pubblicò una informativa ai colleghi su come affrontare giuridicamente le questioni legate alla PAS; nella prima parte il nocciolo della trattazione riguarda il fatto che la PAS è una teoria non verificata la quale può comportare conseguenze a lungo termine sui bambini che cercano giustizia e protezione in tribunale, nella seconda parte, più orientata alla procedura in giudizio, si afferma che la PAS è una teoria senza prove in grado di minacciare l'integrità del sistema penale e la sicurezza dei bambini vittime di abusi.

Da una ricerca compiuta in Spagna nel 2008, dai clinici Antonio Escudero, Lola Aguilar Redo e Julia de la Cruz Leiva, allo scopo di fare il punto sulle conoscenze scientifiche della PAS, è emerso che sull'argomento esiste uno scarsissimo numero di lavori scientifici; da qui la conclusione della mancanza di rigore scientifico del concetto di PAS, intesa « solo come un costrutto di natura argomentativa elaborato attraverso fallacie quali pensiero circolare, ragionamento per analogia, ricorso al principio di autorità, intendendo come tale il creatore del concetto stesso di PAS». Ancora in Spagna, nel 2009 fu pubblicato un testo scritto dalla psicologa Consuelo Barea in collaborazione con la sua collega argentina Sonia Vaccaro; nel libro, El pretendido Síndrome de Alienación Parental ? un instrumento que perpetúa el maltrato y la violencia (pubblicato in Italia nel 2011 con il titolo PAS. Presunta Sindrome di Alienazione Genitoriale), si sostiene che la PAS è un «costrutto pseudo-scientifico» che, utilizzato in ambito giudiziario, genera «situazioni di alto rischio per i minori e provoca un'involuzione nei diritti umani di bambine e bambini e delle madri che vogliono proteggerli».

Nel 2010, infine, la Asociación Española de Neuropsiquiatría si è espressa con un pronunciamento ufficiale « contro l'uso clinico e legale dell'espressione "Sindrome di Alienazione Genitoriale", e altre similari aventi lo stesso significato». In tale pronunciamento la PAS è definita «un castello in aria» e si raccomanda agli iscritti di non utilizzarla in quanto mancante «di fondamento scientifico e presenta gravi rischi nella sua applicazione in tribunale».

Oltre alle analisi provenienti dal mondo accademico, anche i Centri Antiviolenza si sono espressi criticamente in merito alla PAS. In un comunicato stampa dell'ottobre 2012 l'Associazione Nazionale D.i.Re “Donne in Rete contro la violenza” che riunisce 63 tra Case delle Donne e Centri Antiviolenza, ha affermato che, nelle situazioni di maltrattamento, la diagnosi di PAS comporterebbe il rischio di ulteriori vittimizzazioni e maltrattamenti di donne e bambini. La ragione di questa posizione è che, secondo D.i.Re, la sindrome da alienazione genitoriale può essere usata “in maniera strumentale dagli autori delle violenze che fanno leva sulla minaccia di sottrarre i figli per tenere le donne sotto il loro controllo”. Infine, anche D.i.Re esprime la sua preoccupazione in merito al fatto che, per via di una diagnosi di PAS, non venga approfondita l'esistenza di violenze domestiche o violenze su minori nelle relazioni con livelli alti di conflittualità.

Diverse associazioni hanno eletto il 25 aprile come giorno dedicato alla sensibilizzazione sui presunti effetti che l'alienazione genitoriale comporterebbe nei confronti dei bambini e dei genitori «alienati». L'idea di organizzare tale giornata, il cui nome originale è Parental Alienation Awareness Day (Giornata di sensibilizzazione letteralmente «della consapevolezza» sull'alienazione genitoriale ) fu di una donna canadese, Sarvy Emo, che giudicando il comportamento di una famiglia di sua conoscenza un tipico caso di alienazione genitoriale, decise di dedicare un giorno alla presa di coscienza su tale fattispecie; la data originaria, il 28 marzo del 2005, dall'anno successivo divenne il 25 aprile; diversi Paesi, Stati federati degli Stati Uniti e alcune città canadesi accolsero le richieste di alcune associazioni favorevoli al riconoscimento della PAS e patrocinarono la giornata del 25 aprile come giorno di sensibilizzazione sull'alienazione genitoriale, anche se a leggere tra le righe di tali decisioni vi fu chi non mancò di far notare che, comunque, si trattava di riconoscimenti solamente politici della PAS, dal valore simbolico ma ininfluenti sulle decisioni cliniche in materia, stante il non riconoscimento medico di “sindrome” o “malattia”.

Diversi altri Paesi, a tutto il 2011, danno un patrocinio istituzionale alla giornata del 25 aprile, e il Brasile è stato il primo a emanare una legge che istituisce la fattispecie giuridica di “alienazione genitoriale”, definendola «una forma di abuso morale» e prevedendo sanzioni per chi la metta in atto.




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martedì 18 ottobre 2016

LA PROSTATA



Stanchezza cronica, dolore (soprattutto alle ossa), debolezza, disturbi urinari, difficoltà a dormire o a svolgere normali attività quotidiane, come camminare o salire le scale. Sono i campanelli d’allarme che dovrebbero mettere in allerta gli uomini con un tumore alla prostata, perché la presenza di questi sintomi potrebbe indicare che la malattia sta peggiorando. Invece, come mette in evidenza un sondaggio presentato durante il Congresso di Oncologia Europeo (European Cancer Congress tenutosi a Vienna), circa la metà dei pazienti che convive con una neoplasia prostatica in fase avanzata ignora il possibile significato di questi indizi, quasi uno su tre non riconosce il fatto che il dolore potrebbe essere legato al cancro e, di conseguenza, spesso non ne parla con un medico.
«La sopravvivenza dei malati è ottima - spiega un urologo -: attualmente a 5 anni dalla diagnosi è vivo oltre il 90 per cento dei pazienti, e questa percentuale è in costante e sensibile aumento. Grazie alla diagnosi precoce e a nuove terapie sempre più efficaci, un numero crescente di persone riesce a convivere con la neoplasia per anni, persino per decenni. Ma è fondamentale che gli uomini riconoscano i sintomi della malattia che avanza e parlino subito con l’oncologo, l’urologo o il radioterapista che li ha in cura, in modo da poter iniziare subito la terapia più efficace nel loro caso con due scopi: bloccare l’evoluzione del cancro e mantenere una buona qualità di vita, senza dolore o altri disturbi, con vantaggi anche sull’allungamento della sopravvivenza».

«Il tumore della prostata può non essere sintomatico nelle fasi iniziali, ma avvisaglie come dolore grave o inspiegabile, difficoltà nel camminare, nel salire le scale o ad addormentarsi e perdita del controllo vescicale (problemi ad urinare, frequente necessità di fare pipì o sangue nelle urine) possono manifestarsi quando la malattia progredisce - aggiunge l'urologo -. Questi disturbi dovrebbero indurre gli uomini a rivolgersi al proprio medico senza perdere tempo. Lo stadio del tumore prostatico è uno dei più importanti fattori nel determinare le opzioni di trattamento e le prospettive di recupero. La diagnosi precoce dei sintomi può non solo rallentare la progressione della malattia, ma anche potenzialmente migliorare la qualità di vita dei pazienti e avere un impatto positivo sui loro cari». I familiari dei pazienti con tumore prostatico avanzato possono essere molto colpiti dalla malattia, ma sono anche in grado di giocare un ruolo importante nel migliorare il decorso della neoplasia.

Prevenire il tumore della prostata (la neoplasia più frequente tra gli uomini: 35mila le diagnosi effettuate nel 2015) facendo sesso. Si potrebbe riassumere in questo modo l’indicazione che emerge da una ricerca appena pubblicata sulla rivista «European Urology». Lo studio, condotto da sei ricercatori dell’Università di Harvard, ha evidenziato l’effetto benefico dell’eiaculazione - ovvero l’emissione di liquido seminale attraverso l’uretra - nella prevenzione del carcinoma della prostata. La notizia va però interpretata. La fonte che l’ha riportata è autorevole, ma il riscontro oggettivo è ancora privo di una spiegazione scientifica.
 
Potranno essere felici gli uomini, a seguito della scoperta ottenuta dopo aver portato a termine uno studio durato diciotto anni e condotto su 31925 uomini. Il lavoro rappresenta la trascrizione di una ricerca presentata durante l’ultimo congresso annuale della Società americana di urologia, che già al suo «debutto» acquisì una grande eco. S’è trattato di un lavoro prospettico, iniziato nel 1992 e concluso nel 2010 arruolando uomini che (in media) avevano 59 anni. Durante il lungo follow-up, 3839 persone si sono ammalate di un tumore alla prostata, rivelatosi poi letale in 384 casi. All’inizio dello studio, però, tutti i soggetti coinvolti erano stati invitati a compilare un questionario in cui indicare la frequenza media mensile delle eiaculazioni registrate in tre periodi della propria vita: tra i 20 e i 29 anni, tra i 40 e i 49 anni e nei dodici mesi precedenti l’avvio della ricerca.
 
Partendo da questi dati, e incrociandoli con i riscontri epidemiologici ottenuti nel corso dell’osservazione, i ricercatori hanno potuto ottenere quelle che hanno definito «le prove più forti a sostegno del ruolo preventivo che l’eiaculazione gioca nei confronti del tumore alla prostata».

Janet Stanford, ricercatore del Fred Hutchinson Cancer Center di Seattle, non coinvolto nello studio, ha però smorzato i facili entusiasmi. «Associazione non vuol dire causalità: occorre essere cauti circa l’interpretazione di questi dati». Quali sono state le evidenze? Il rischio di ammalarsi di tumore alla prostata è risultato più basso del venti per cento tra gli uomini eiaculavano con «alta frequenza» (21 volte al mese). Ma anche un minor numero di occasioni ha avuto la sua efficacia.
 
Non è la prima volta che la frequenza dell’attività sessuale viene correlata a un minor rischio di ammalarsi di tumore alla prostata. In effetti già altre ricerche avevano portato a galla il beneficio.

Ma perché fare sesso con regolarità promuoverebbe la salute della ghiandola dell’apparato genitale maschile? Frequenti eiaculazioni - è l’ipotesi più accreditata all’interno della comunità scientifica - ridurrebbero la concentrazione di sostanze potenzialmente dannose e cancerogene presenti nel fluido prostatico. Al contrario, l’astinenza prolungata sarebbe responsabile del «ristagno» delle secrezioni nell’organo: da qui un rischio più alto di infezioni, considerate un terreno fertile per l’alterazione dei meccanismi di replicazione alla base della neoplasia.
Le raccomandazioni per mantenere la prostata in salute riguardano innanzitutto lo stile di vita. Senza alcol e fumo, limitando il consumo di alimenti ricchi di grassi saturi ed eccessivamente speziati, bevendo almeno due litri di acqua al giorno e ritagliandosi il tempo per l’attività fisica (almeno un paio di volte alla settimana), si può ridurre il rischio di ammalarsi. Prima si comincia a seguire questi consigli e meglio è, ma per imboccare la via della prevenzione non è mai troppo tardi.

La prostata dell'uomo è una ghiandola fibromuscolare di forma variabile, nel soggetto normale è piramidale, simile ad una castagna, ma talvolta assume una forma a mezzaluna o in caso di ipertrofia a ciambella. Ha un diametro trasversale medio di 4 cm alla base, verticalmente è lunga 3 cm e antero-posteriormente circa 2 cm per un peso di 10-20 g nei soggetti normali, che tuttavia può aumentare di svariate volte in caso di IPB (ipertrofia prostatica benigna). Possiede una base, un apice, una faccia anteriore, una faccia posteriore e due facce infero-laterali.

La base è appiattita e superiormente in rapporto con il collo della vescica, mentre l'apice è la porzione inferiore della ghiandola e segna il passaggio dalla porzione prostatica a quella membranosa dell'uretra. La faccia anteriore è convessa e collegata con la sinfisi pubica (che gli è anteriore) dai legamenti puboprostatici, ma la ghiandola ne è separata dal plesso venoso del Santorini, posto all'interno della fascia endopelvica, e da uno strato di tessuto connettivo fibroadiposo lassamente adeso alla ghiandola. Dalla faccia anteriore, antero-superiormente rispetto all'apice, e tra il terzo anteriore e quello intermedio della ghiandola, emerge l'uretra. Nella prostata la porzione anteriore è generalmente povera di tessuto ghiandolare e costituita perlopiù da tessuto fibromuscolare.

La faccia anteriore e le facce infero-laterali sono ricoperte rispettivamente dalla fascia endopelvica e dalla fascia prostatica laterale su entrambi i lati, che ne rappresenta la continuazione laterale e si continua poi posteriormente andando a costituire la fascia rettale laterale che ricopre le porzioni laterali del retto. Le facce infero-laterali sono in rapporto con il muscolo elevatore dell'ano e i muscoli laterali della pelvi, da cui sono separati da un sottile strato di tessuto connettivo.



La faccia posteriore della prostata è trasversalmente piatta o concava e convessa verticalmente ed è separata dal retto dalla fascia del Denonvilliers, anch'essa continua con le fasce prostatiche laterali, che vi aderisce nella porzione centrale mentre racchiude due fasci neurovascolari postero-lateralmente alla ghiandola. Posteriormente alla fascia del Denonvilliers la prostata è comunque separata dal retto dal tessuto adiposo prerettale contenuto nell'omonimo spazio fasciale.
Lo spazio delimitato dalla fascia del Denonvilliers ha come "soffitto" il peritoneo che ricopre la base della vescica. I due condotti eiaculatori entrano postero-medialmente alla faccia posteriore presso due depressioni e poco al di sotto di queste vi è un lieve solco mediano che originariamente divideva la prostata nei lobi laterali destro e sinistro. La prostata è composta anche da tessuto muscolare. Lo sfintere uretrale interno è costituito da fasci circolari di muscolatura liscia posti all'interno della ghiandola, presso la sua base, che si fondono con la muscolatura del collo della vescica. Davanti a questo strato del muscolo scheletrico discende e si fonde con lo sfintere uretrale esterno, posto attorno all'apice della prostata nella loggia perineale profonda.

Questa muscolatura è ancorata tramite fibre collagene agli strati fasciali attorno alla prostata che ne costituiscono la sua "capsula" e allo stesso tessuto fibromuscolare della prostata. Posteriormente alla prostata decorre il muscolo rettouretrale, che origina dalla parete del retto (strato longitudinale esterno) tramite due fasci muscolari che si uniscono per poi andarsi ad inserire nel centro tendineo del perineo. Il tessuto ghiandolare prostatico può essere diviso in tre zone cui si aggiunge, a completare l'organo, lo stroma fibromuscolare anteriore.

La zona transizionale è una zona rotondeggiante, costituisce appena il 5% del volume della ghiandola ed avvolge l'uretra preprostatica. È completamente interna alla ghiandola, anteriormente è ricoperta dallo stroma fibromuscolare anteriore, posteriormente è in rapporto con la zona centrale, lateralmente ed inferiormente con la zona periferica ed è appena anteriore ai condotti eiaculatori che si immettono nell'uretra prostatica.
La zona centrale è pensabile come un tronco di cono interno alla ghiandola, ne costituisce il 25% del volume. Anteriormente è in rapporto con la zona transizionale, posteriormente e lateralmente con la zona periferica. È attraversata per tutta la sua lunghezza dai condotti eiaculatori (che decorrono solo in questa porzione del tessuto ghiandolare della prostata) e il suo apice determina la sporgenza del verumontanum. In questa zona, appena sopra la zona transizionale e attorno all'uretra preprostatica vi sono ghiandole mucose semplici non assimilabili a quelle prostatiche volte alla produzione di liquido seminale.
La zona periferica è la porzione più grande del tessuto ghiandolare, anch'essa a tronco di cono o a coppa, ne costituisce il 70% del volume. Racchiude in parte l'uretra preprostatica e l'uretra prostatica, contiene la zona transizionale, è in rapporto anteriormente e medialmente con la zona centrale e anteriormente con lo stroma fibromuscolare anteriore.
Lo stroma fibromuscolare anteriore costituisce gran parte della porzione anteriore (e della faccia anteriore) della prostata, racchiude la parete antero-superiore dell'uretra preprostatica (la posteriore è compresa nella zona centrale e transizionale, l'antero-inferiore nella transizionale). La sua forma è assimilabile ad un cuneo o ad un cono rovesciato.
La prostata è irrorata da rami delle arterie pudenda interna, vescicale inferiore e dall'arteria rettale mediale che sono rami dell'arteria iliaca interna. I rami delle arterie principali della prostata decorrono nel fascio neuromuscolare postero-laterale alla ghiandola e da lì vi si distribuiscono sulla faccia posteriore. L'arteria vescicale inferiore irrora generalmente con due rami il collo della vescica e la base della prostata, inviando anche rami anteriormente alla ghiandola. I vasi posteriori decorrono dietro la prostata emettendo rami che vi entrano perpendicolarmente.

Le vene si distribuiscono alla prostata mediante un plesso venoso anteriore (plesso del Santorini) e tramite vene che decorrono nel fascio neurovascolare postero-laterale alla ghiandola. Il plesso del Santorini è situato subito all'interno della fascia endopelvica, dietro la sinfisi pubica, e contiene le vene di maggior calibro in cui drena il sangue della prostata, mentre le vene dei fasci posteriori sono più piccole. Le vene prostatiche e vescicali anteriori drenano nel plesso vescicale che ha nella vena pudenda interna, e queste a loro volta nella vena iliaca interna.

I vasi linfatici della prostata drenano nei linfonodi iliaci interni (vasi linfatici della faccia anteriore) ed esterni (vasi linfatici della faccia posteriore), sacrali ed otturatori.

La prostata è innervata dal plesso ipogastrico inferiore ed i suoi rami creano un ulteriore plesso arcuato sulla ghiandola. Buona parte dei nervi decorrono lungo i fasci neurovascolari postero-laterali accollati alla ghiandola. Lo sfintere uretrale esterno è molto innervato, così come la capsula, scarse invece le fibre nervose sulla faccia anteriore e ancora di più nella zona periferica. I nervi perforano la capsula e si distribuiscono nella tonaca muscolare, nello stroma e lungo le arterie. Lo sfintere vescicale esterno è innervato dal nervo pudendo che emette due rami che si dirigono postero-medialmente per innervare la giunzione prostatovescicale.

Il tessuto ghiandolare della prostata è costituito da un numero variabile da 30 a 50 ghiandole tubuloalveolari ramificate, spesso chiamate anche ghiandole otricolari, immerse in uno stroma fibromuscolare. Lo stroma è più abbondante nella parte anteriore della prostata dove forma lo stroma fibromuscolare anteriore, privo di ghiandole. Esso inoltre costituisce una sottile capsula per l'organo da cui si dipartono spessi setti incompleti che nella vita fetale lo dividono in cinque lobi, nell'adulto tuttavia i lobi non sono più chiaramente distinguibili. Le ghiandole otricolari sono invece poste, come detto nelle tre zone in cui è suddiviso il tessuto ghiandolare prostatico.

Ciascuna ghiandola otricolare è costituita da numerosi acini provvisti di papille, che riversano il loro secreto in piccoli condotti che si uniscono a formare un dotto per ciascuna ghiandola, per un totale di 12-20 dotti. Ognuno di essi decorre all'interno del parenchima sino a raggiungere l'uretra prostatica dove sbocca lateralmente al collicolo seminale. Le due depressioni che fiancheggiano il collicolo seminale nell'uretra prostatica sono dette seni prostatici ed è qui che si aprono tutti i dotti della ghiandola. I dotti variano in lunghezza a seconda della collocazione delle ghiandole, i più lunghi sono quelli posti nella zona periferica che possiede anche le ghiandole dalla struttura più complessa, i più corti nella zona transizionale che possiede ghiandole semplici e ghiandole mucose. Le ghiandole mucose sono più facilmente riscontrabili in soggetti giovani, dato che tendono a scomparire con l'età.

Gli acini sono costituiti da epitelio cilindrico, semplice o pseudostratificato con una certa variabilità, sono avvolti da un plesso di capillari ed è di frequente riscontro trovarvi i corpi amilacei, aggregati di colloide. Le cellule che compongono gli acini hanno grossi nuclei basali rotondi e un citoplasma debolmente colorabile in EE, sono spesso riscontrabili vescicole secretorie nella porzione apicale. Inframmezzate alle cellule secernenti sono state individuate cellule neuroendocrine che contengono enolasi neurone-specifica, cromogranina e serotonina e la cui funzione è sconosciuta. Alla base delle ghiandole sono inoltre riscontrabili alcune cellule epiteliali piatte che costituiscono gli elementi staminali della prostata. I piccoli dotti che si dipartono dagli acini sono rivestiti da un singolo strato di cellule epiteliali, mentre i dotti prostatici in cui confluiscono possiedono una parete formata da un doppio strato di cellule, costituito nella porzione basale da cellule cubiche, in quella luminale da cellule cilindriche.




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lunedì 10 ottobre 2016

VARICOCELE



Il varicocele in passato veniva diagnosticato massicciamente in Italia durante la visita medica per l'accesso al servizio militare obbligatorio.

I testicoli ricevono il sangue dall'arteria genitale (arteria testicolare) attraverso il canale inguinale che mette in comunicazione lo scroto con l'addome.

Le vene testicolari (superficiali e profonde) si riuniscono e dopo aver raccolto le vene dell'epididimo, risalgono ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove costituiscono il plesso pampiniforme. Da questo si origina la vena testicolare, che a destra sbocca nella vena cava inferiore, a sinistra invece giunge alla vena renale sinistra.

Tali vene, nell'uomo e più raramente nella donna, possono diventare incontinenti e dilatarsi impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo.

Ciò si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica sinistra, infatti, è tributaria della vena renale che ha basso flusso rispetto alla vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra, questo perché la vena testicolare sinistra sfocia nella vena renale perpendicolarmente, a differenza della testicolare destra che sfocia nella vena cava ad angolo.

Talvolta il varicocele può coinvolgere entrambi i testicoli e allora si parla di varicocele bilaterale.

Il varicocele non influisce sul meccanismo dell'erezione. Tuttavia, il dolore provocato dalla pressione esercitata dal sangue nelle vene dilatate attorno al testicolo, può inibire la risposta erettile a livello psicologico.

È dibattuta fra gli endocrinologi la correlazione fra varicocele, soprattutto di primo e secondo grado, e sub-fertilità. Dato che il reflusso di sangue aumenta la pressione sulle pareti delle vene dilatate e quindi anche la loro temperatura, l'ipotesi sottostante è che durata e ampiezza di questa variazione siano sufficienti ad alterare i valori termici dell'intera zona circostante il testicolo, e a determinare un forte rischio di deterioramento di numero, forma e motilità degli spermatozoi. Il solo aumento di pressione è anch'esso correlabile all'infertilità perché causa ipossia, stress ossidativo e una concentrazione di testosterone più bassa nel testicolo.
Per questi motivi, dopo la diagnosi di varicocele, viene effettuato uno spermiogramma, per valutare quantità e qualità degli spermatozoi nel liquido seminale.

Statisticamente gli uomini con varicocele hanno dei livelli di testosterone leggermente minori rispetto alla norma, inoltre gli individui con questa patologia hanno livelli minori di LH, maggiori di FSH e progesterone. È stata anche rilevata una minore attività di una liasi.

Più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.



Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. .

La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli); questo dipende spesso dalle sue dimensioni.

Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.

Il trattamento prevede la legatura chirurgica o la sclerotizzazione delle vene spermatiche. Nel primo caso si pratica, in anestesia generale, un’incisione a livello inguinale e successivamente si chiudono i rami venosi dilatati. L’intervento non richiede ospedalizzazione, è sufficiente un day hospital e dopo un paio di giorni il paziente può riprendere l’attività lavorativa. Lo stesso tipo di intervento si può anche realizzare in laparoscopia.
La scleroembolizzazione invece è una tecnica di radiologia interventistica che consiste nell’iniettare nelle vene dilatate un liquido che le occlude. A differenza del trattamento chirurgico si pratica in anestesia locale, ma i risultati di entrambe le tecniche sono sovrapponibili.
Le recidive si verificano soprattutto nei gradi più avanzati di varicocele e si manifestano nel 3-5 per cento dei casi. Va comunque sottolineata l’importanza di un trattamento precoce, anche perché le possibilità di recuperare una piena fertilità si riducono con il progredire dell’età.
Chi è colpito da varicocele soffre spesso anche di altri disturbi legati alla circolazione venosa, come ad esempio le varici o le emorroidi, che hanno una predisposizione familiare che può essere trasmessa da entrambi i genitori. Dal punto di vista costituzionale, il varicocele colpisce in prevalenza i soggetti longilinei.
L’attività fisica, anche se intensa, non è di per sé causa di varicocele; tuttavia intensi e prolungati aumenti di pressione addominale, come quelli che si accompagnano ad alcune discipline sportive, possono accentuare una condizione di varicocele già presente.


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domenica 2 ottobre 2016

NAUSEA



La nausea è una sensazione di malessere e fastidio allo stomaco che può precedere il vomito.

Le cause scatenanti la nausea sono molte e di origine diversa. Tra quelle gastrointestinali ci sono soprattutto indigestione, gastrite cronica o problemi intestinali, ma anche epatite, cirrosi, calcolosi della cistifellea, patologie del pancreas. Anche il reflusso gastroesofageo si accompagna spesso a un senso di nausea.
Gravidanza, ipoglicemia (abbassamento dei livelli di zuccheri nel sangue), estremo affaticamento e artrosi cervicale sono anch’esse cause abbastanza comuni.
La nausea gravidica, in particolare, è tipica soprattutto dei primi mesi di gestazione ed è principalmente dovuta a fattori di tipo ormonale: all’inizio della gravidanza, infatti, si verifica un brusco aumento di alcuni ormoni (gonadotropina corionica, estrogeni e progesterone), che hanno la capacità di raggiungere e stimolare i centri che controllano il riflesso della nausea e del vomito, posti nell’ipotalamo (una zona del cervello), e il rinencefalo ad essi collegato.
Quest’ultimo è il centro cerebrale che sovraintende alla percezione degli odori: per questo cibi e profumi prima graditi, durante i nove mesi possono diventare talmente insopportabili da scatenare disgusto e rendere inavvicinabile la cucina.
Durante la gestazione può capitare che la nausea torni a manifestarsi anche nell’ultimo mese. Questo avviene in genere per effetto della pressione dell’utero sul diaframma, il muscolo che divide la cavità dell’addome da quella del torace e che, a sua volta, schiaccia lo stomaco.

È facile quindi avere un reflusso acido, una digestione lenta e difficile e la sensazione di sazietà anche dopo un piccolo spuntino. Tutti fattori, insieme al tipico aumento della secrezione di acido cloridrico, che favoriscono la comparsa del sintomo.
Molte donne accusano una spiacevole sensazione di malessere generalizzato che sovente si accompagna alla nausea anche durante la sindrome premestruale, sempre per effetto degli ormoni (estrogeni e progesterone) che regolano il ciclo.
Si può avvertire anche un senso di nausea per un problema di equilibrio, come avviene nella labirintite o durante i viaggi in auto, barca, pullman o aeroplano. Queste forme sono più frequenti nei bambini sopra i tre anni e nelle giovani donne, e sono dette cinetosi o mal di viaggio.
Comunemente detta anche mal di mare, o di aria, la cinetosi è un disturbo di natura neurovegetativa e chi ne è soggetto non sopporta il movimento passivo, in particolare, le accelerazioni e le decelerazioni ai quali è sottoposto durante un viaggio. Il suo senso dell’equilibrio ne risulta così destabilizzato.
Anche chi soffre di emicrania (ancora una volta soprattutto donne) si trova spesso a fare i conti, oltre con il forte dolore tipicamente a un lato del capo, con la nausea che, per altro, è in grado di interferire con l’assunzione dei farmaci necessari contro il mal di testa, rallentando il raggiungimento del sollievo dal dolore.
Episodi di nausea, se associati a un dolore nella regione dello stomaco, possono essere la spia di qualcosa che non funziona a livello del cuore, oppure, se associati a forti sintomi dolorosi all’addome o all’inguine, possono essere il segnale d’inizio di un episodio colico, rispettivamente biliare o renale.
È, inoltre, una compagnia frequente di chi soffre di disturbi alimentari, e di un rapporto alterato nei confronti del cibo, come chi è affetto da anoressia (che rifiuta sistematicamente di mangiare) o da bulimia (mangia in modo incontrollato e si abbuffa fino a che preso dal senso di colpa e dalla nausea può arrivare ad auto-indursi il vomito).
Non bisogna dimenticare che la nausea può rappresentare uno degli effetti collaterali di alcune cure farmacologiche. Ne è un classico esempio quella che accompagna la chemioterapia, ma anche farmaci oppioidi, antidepressivi, anestetici, anticoncezionali orali, alcuni antibiotici e molti altri possono determinare questo malessere.
Infine, ma non ultime, tutte le condizioni di stress possono causare ansia generalizzata e nausea.

In medicina, la nausea può presentarsi durante la chemioterapia e dopo gli interventi chirurgici in anestesia generale. È sintomo comune dei primi mesi della gravidanza; in tal caso una nausea moderata è da considerarsi normale.

La chemioterapia è il trattamento di molte malattie oncologiche e ematologiche. Un effetto indesiderato frequente di molte chemioterapie è la comparsa di nausea e vomito. Tale fenomeno è causato dall'azione che la chemioterapia esercita sulle cellule dello stomaco e dell'intestino che rilasciano sostanze come la serotonina, la sostanza P e la dopamina. Tali sostanze agiscono sia a livello gastrointestinale (serotonina) sia a livello dei centri cerebrali della nausea (dopamina e sostanza P) promuovendo tale effetto collaterale. Esistono tre tipi di nausea legata a chemioterapia che sono: acuta (prime 24 ore dopo la terapia), tardiva (successiva alle prime 24 ore) e anticipatoria (ossia precede la somministrazione della chemioterapia stessa). L'intensità della nausea e la sua frequenza dipendono da molti aspetti come: il tipo di chemioterapici utilizzati (esempio il cisplatino promuove facilmente nausea e vomito), ma anche dalle caratteristiche dei pazienti (esempio le donne sono più soggette degli uomini, i non fumatori sono più soggetti dei fumatori). Attualmente esistono farmaci usati per prevenire la nausea indotta dalla chemioterapia e sono principalmente inibitori dell'azione della serotonina o inibitori dell'azione della sostanza P. Tali farmaci usati singolarmente o più spesso in associazione tra loro (un inibitore della serotonina più un inibitore della sostanza P) in combinazione con corticosteroidi (a formare una tripletta di farmaci) sono molto utili nel controllo della nausea causata dalla chemioterapia. Tali farmaci anche combinati in triplette mostrano la loro massima efficacia quando sono somministrati per prevenire l'insorgenza di nausea. Altri farmaci efficaci sono aloperidolo, metoclopramide, olanzapina, scopolamina transdermica, i corticosteroidi e le benzodiazepine (in particolare il lorazepam).

Sebbene nausea e vomito di breve durata sono generalmente non pericolosi, possono indicare una malattia più seria, come la celiachia. Quando il vomito è prolungato, può esserci disidratazione e/o un pericoloso squilibrio elettrolitico.



Una terapia sintomatica contro la nausea può includere piccole porzioni di cibo solido. Ciò però non è semplice, dato che la nausea è quasi sempre associata a perdita d'appetito. Se il paziente è disidratato può essere necessaria la reidratazione con soluzioni elettrolitiche per via endovenosa o via orale. Se la causa è il mal di mare il sedersi in un ambiente stabile può aiutare.

Esistono molti tipi di medicinali contro nausea e vomito, e la ricerca continua per produrre farmaci ancor più efficaci. 

Lo zenzero e la marijuana sono usate da secoli come rimedi naturali per la nausea, e studi recenti hanno validato ciò. Un rimedio per la nausea,inoltre,sono le bevande gassate.

La menta piperita ha invece evidenziato un effetto comparabile a quello del placebo.

Una terapia sintomatica contro la nausea può includere piccole porzioni di cibo solido. E' bene bere, per assicurarsi la necessaria idratazione. Meglio prediligere frutta (ottime le banane) e verdura, mentre andrebbero eliminati i fritti, i cibi grassi, piccanti e speziati che acuiscono la nausea. 

Alcuni tipi di caramelle alla menta sono molto utili per curare la nausea, bisogna lasciarle sciogliere in bocca piuttosto che masticarle (fate attenzione che non contengano aspartame o zuccheri sospetti). 

Vitamina B6, C e K sono utili per attenuare la sensazione di nausea. Dateci dentro quindi con peperoni dolci, cavolo a foglia, cime di rape, broccoli, spinaci.

Quando la nausea è dovuta alla gravidanza, può essere utile l'assunzione dell'umeboshi, prugne essiccate giapponesi ricche di acidi organici e fortemente alcalinizzanti. 

In caso di nausea è molto efficace lo zenzero. Anche la menta piperita è usata come attenuante dei disturbi legati alla sensazione di nausea. Un infuso di camomilla può essere utile per attutire la sensazione di nausea.

Aspen (Populus tremula) è il fiore di Bach indicato per chi convive con uno stato di paura costante e con una sensazione fisica di nausea. 

La digitopressione della tradizione orientale fornisce una delle soluzioni più conosciute per ridurre la sensazione della nausea non richiede niente di più che stare seduti, e strofinare, facendo pressione, il punto dove è concentrato il nervo che produce la sensazione della nausea, questo punto si trova proprio tra l'indice e il pollice, applicando una leggera pressione si proverà un immediato sollievo, è molto rilassante anche quando non si ha la nausea. 

A questo trattamento si può associare l'agopuntura: la Medicina Tradizionale Cinese consiglia determinati punti per trattare la nausea che viene interpretata come Qi Ni (energia controcorrente) di Stomaco.

Anche l'acupressione, che si basa sui principi della medicina tradizionale cinese, può essere un buon rimedio contro la nausea di varia natura.

Può essere utile portare con sé una una bottiglia di olio essenziale di zenzero e in caso di nausea ad esempio da gravidanza, se ne versa qualche goccia in un fazzoletto e se ne respira la fragranza. 

Nei momenti di attacco acuto è bene lasciar andare i muscoli che si contraggono durante i conati provocati dalla nausea; tecniche come il training autogeno e la tecnica delle immagini guidate possono aiutare ad adottare queste forme di controllo consapevole.
Un bagno d'acqua calda è molto efficace per consentire un momento di relax e una tregua dalla nausea, attenzione alla pressione, che non scenda troppo.



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