lunedì 23 maggio 2016

INFERTILITA' MASCHILE


In passato si riteneva che la mancanza di concepimento dipendesse soprattutto dalla donna. Gli studi condotti negli ultimi anni hanno invece dimostrato che almeno nel 50% dei casi è l’uomo ad avere una ridotta capacità riproduttiva. Ne è una testimonianza l’incremento esponenziale della richiesta di analisi seminale dalla fine degli anni ’60 ad oggi. Secondo i dati del Laboratorio di Semiologia e Immunologia della Riproduzione dell’Università La Sapienza di Roma, sono oggi quasi 5.000 le richieste annuali di analisi seminali, mentre solo alla fine degli anni ’60 non si arrivava nemmeno a 500 richieste l’anno.

Si può distinguere tra infertilità maschile primaria, quando l’uomo non ha mai fecondato alcuna donna, e infertilità maschile secondaria, quando l’uomo ha già fecondato una donna (partner attuale o precedente). In questo secondo caso, normalmente le chance di recuperare la fertilità sono maggiori rispetto all’infertilità primaria.

Stimare la percentuale di coppie infertili nel mondo e in Italia risulta particolarmente problematico, anche alla luce delle inevitabili difficoltà che comporta quantificare le nuove coppie che si formano ogni anno al di fuori del matrimonio. Secondo una stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 10-20% delle coppie nei paesi industrializzati soffre di problemi di fertilità.

Per quanto riguarda in particolare l’infertilità maschile in Italia, un dato certo è che, nonostante negli ultimi anni gli uomini abbiano preso maggior coscienza del loro ruolo primario nelle difficoltà legate al concepimento, la quasi totalità (90%) non fa prevenzione e non consulta l’andrologo preventivamente, dato oltremodo allarmante tenendo conto che la maggior parte dei casi di infertilità  maschile hanno origine da patologie uro-genitali, che in diversi casi si possono prevenire o curare.

Un secondo dato preoccupante è che ben il 50% degli uomini italiani non si sottopone a visita andrologica nemmeno a seguito di una diagnosi di infertilità. Sebbene l’infertilità maschile diventi oggetto di attenzione da parte degli uomini solo nel momento in cui cercano un figlio, i problemi che potranno portare ad alterazioni riproduttive possono sorgere fin da bambini. Si stima infatti che il 50% dei giovanissimi soffra di affezioni genitali. Durante la visita di leva, oggi abolita, si scopriva che il 10-20% dei ragazzi soffre di varicocele. Intorno ai 18 anni, 1 ragazzo su 2 è a rischio infertilità.

Sono numerosi i fattori che possono influenzare negativamente, per tutto l’arco della vita di un uomo, la sua capacità riproduttiva, determinando situazioni di infertilità transitorie o definitive.

Alcune malattie a trasmissione sessuale, quali la sifilide, la gonorrea, le infezioni da Chlamydia trachomatis, Lymphogranuloma venereum e il virus HPV, possono rappresentare fattori di rischio per la fertilità. Occorre indagare durante l’anamnesi del paziente il numero di episodi, il trattamento e i mesi trascorsi dall’ultimo episodio.

Anche un’infiammazione dell’epididimo rientra tra i fattori di rischio. L’epididimo è una formazione allungata posta lungo il margine posteriore del testicolo, i cui dotti allungati servono per il deposito, il transito e la maturazione degli spermatozoi. Si deve distinguere tra epididimo-orchite (dolore acuto, grave e generalizzato) e epididimite cronica (dolore subdolo, episodico, solo talora ben localizzato e ricorrente).

L’orchite è solitamente associata alla parotite (orecchioni), ma può comparire anche in caso di infezioni virali da coxsackie o herpes e più raramente forme batteriche. La parotite prima della pubertà, così come la parotite che non determina orchite, non interferiscono con la fertilità e non sono quindi considerati veri fattori di rischio.

La dilatazione venosa associata al varicocele si associa talora all’infertilità, ma non è ancora noto il rapporto causa/effetto delle due condizioni. Rispetto all’influenza sulla fertilità del varicocele, è necessaria un’anamnesi molto approfondita del paziente.

La ritenzione testicolare monolaterale o bilaterale influenza in modo variabile la fertilità, a seconda del tipo di patologia, della sua durata nel tempo, del momento e del tipo degli interventi effettuati per correggerla. L’intervento precoce prima dei due anni è oggi ritenuto indispensabile.

Traumi e torsioni testicolari sono fattori di rischio in particolare i casi accompagnati da danno tissutale, come l’ematoma scrotale, emospermia, ematuria, atrofia testicolare conseguente al trauma. Per quanto riguarda i microtraumi, solitamente più comuni, non è nota la loro azione.

Tra i fattori che incidono sulla difficoltà di un uomo ad avere figli, oltre a quelli fisiologici, ci sono anche lo stress, i fattori ambientali (inquinamento) e gli stili di vita scorretti (abuso di alcool, fumo, uso di droghe, eccesso di caffè). Alcuni di questi fattori si presentano più frequentemente in età specifiche:

Prima del concepimento: Uso di farmaci da parte della madre
Fino ai 10 anni: Criptorchidismo, chirurgia erniaria
Fino ai 20 anni: Torsioni del funicolo (insieme di vasi e legamenti che sostengono il testicolo nella borsa scrotale), traumi, orchite postparotitica, steroidi anabolizzanti
Fino ai 30 anni: Infezioni genitali, varicocele, orchiepididimite
Fino ai 50 anni: Uso di farmaci, patologie professionali, abusi di alcol e fumo
Dopo i 50 anni: Patologie prostatiche, infezioni urinarie.

Una prima distinzione può essere fatta tra cause ostruttive, nel caso il paziente sia incapace di far uscire gli spermatozoi durante l'eiaculazione, e non ostruttive, nel caso si registri l'effettiva incapacità di produrre un numero sufficiente di spermatozoi od una qualità spermatica idonea alla fecondazione.

In condizioni normali, un millilitro di sperma contiene tra i 60 ed i 120 milioni di spermatozoi (l'eiaculato medio ha un volume di 3 ml). Questi numeri, apparentemente esorbitanti, sono essenziali per garantire la fecondazione della cellula uovo femminile. Basti pensare che dei milioni di spermatozoi presenti nello sperma e riversati in vagina, solo un centinaio riesce a raggiungere l'ovocita. Dopo questo incontro, per riuscire a penetrare al suo interno, gli spermatozoi devono rilasciare una serie di enzimi capaci di distruggerne i rivestimenti esterni (tra cui la zona pellucida); solamente il primo di loro che riuscirà ad aprirsi una breccia avrà l'onore di fecondare l'uovo.



Un ridotto numero di spermatozoi nell'eiaculato, inferiore ai 40 milioni per ml, viene indicato con il termine medico oligospermia. In questo caso le probabilità di fecondazione sono tanto minori quanto più basso è il numero di spermatozoi prodotto.
Tra le cause di oligospermia ricordiamo l'abuso di alcol e di sostanze stupefacenti, l'assunzione di alcuni farmaci, le infezioni delle vie genitali, alcune malattie sistemiche, diverse disfunzioni ormonali e l'esposizione a condizioni ambientali sfavorevoli (radiazioni, inquinanti industriali, eccessiva esposizione dei testicoli al calore). Una causa comune di oligospermia è rappresentata dal varicocele, cioè dallo sviluppo di vene varicose in prossimità dei testicoli.
Più che di sterilità, l'oligospermia è considerata causa di fertilità ridotta (ipofertilità). La terapia farmacologica si basa pertanto sulla somministrazione di ormoni capaci di stimolare la spermatogenesi.
In alcuni uomini il numero di spermatozoi nell'eiaculato risulta addirittura pari a zero (azoospermia); in questo caso si comprende facilmente come la sterilità sia totale e spesso irreversibile. E' il caso, ad esempio, del criptorchidismo, vale a dire della mancata discesa dei testicoli nella sacca scrotale all'epoca dello sviluppo. Si riconoscono anche cause di natura traumatica (particolarmente pericolosi i danni subiti nei primi anni di vita), genetica, infettiva (perlopiù malattie a trasmissione sessuale - come gonorrea, clamidie, sifilide e micoplasmi - parotite severa contratta in età adulta o malattie sistemiche come la tubercolosi), endocrina (ridotta sintesi di ormoni coinvolti nella spermatogenesi) e iatrogena (derivante, cioè, dall'utilizzo di determinati farmaci).

L’infertilità maschile è dovuta a tre cause principali:
Problemi legati agli spermatozoi o al liquido seminale
Problemi o anomalie strutturali
Anomalie ormonali.
Come per le donne, a volte non si riesce a rilevare alcuna causa specifica di infertilità.
Per fecondare l’ovocita, gli spermatozoi e lo stesso liquido seminale devono rispondere a certi criteri. Pertanto, lo spermatozoo deve possedere le seguenti caratteristiche:
una buona motilità – la capacità di sospingersi in avanti con forza
la giusta morfologia (forma) per poter penetrare la cervice superando il muco cervicale
la capacità di penetrare all’interno dell’ovulo (capacitazione).
Inoltre, deve essere disponibile sperma sufficiente a rendere possibile la fecondazione. Un uomo sarà considerato infertile (o subfertile) se è incapace di produrre liquido seminale (aspermia) oppure se questo non contiene spermatozoi (azoospermia) o se ne contiene un numero ridotto (oligospermia), oppure ancora se gli spermatozoi sono di scarsa qualità o di forma o dimensione anomala. Negli uomini subfertili o infertili coesiste spesso una combinazione di:
Bassa conta degli spermatozoi (oligospermia)
Motilità ridotta (astenospermia)
Forma anomala (teratospermia) – una condizione nota come oligo-asteno-teratospermia (OATS).

L'azoospermia è la completa assenza di spermatozoi e produce sterilità. Può essere provocata da:
Insufficienza testicolare primaria
Ostruzione duttale
Esposizione a radiazioni o a tossine ambientali
Vasectomia.

Anomalie cromosomiche come la sindrome di Klinefelter, in cui le cellule corporee contengono tutte un cromosoma X aggiuntivo – ossia XXY invece del normale XY maschile; la perdita di alcuni geni dal cromosoma Y; l’assenza di entrambe i vasi deferenti, una condizione ereditaria nota come assenza bilaterale congenita dei vasi deferenti.

La fertilità è fortemente ridotta se la conta spermatica è inferiore a 20 milioni di spermatozoi per ml di liquido seminale; l’infertilità è probabile se la conta spermatica è inferiore a 5 milioni per ml.

L'astenospermia è la condizione di ridotta motilità spermatica. La fertilità richiede una motilità nella norma in almeno il 50% degli spermatozoi; se meno del 20% sono mobili, l’uomo è probabilmente infertile.
Perché vi sia fertilità, almeno il 40% degli spermatozoi deve avere una forma corretta.

Se 5 o più milioni di spermatozoi sono immaturi, ossia ancora allo stadio di spermatidi, la fertilità maschile sarà ridotta. Questi sono visibili come cellule dalla forma tondeggiante invece che dalla normale sagoma a “girino” che contraddistingue la cellula matura. Un’altra causa di infertilità è data da una scarsa attività degli enzimi contenuti nel cappuccio acrosomiale, che impedisce agli spermatozoi di penetrare la zona pellucida (la “scorza”) dell’ovulo.
Infine, se lo spermatozoo entra in diretto contatto con il sangue, può provocare risposta autoimmune nell’uomo, oppure immune nella partner (facendo sì che nella donna si sviluppino anticorpi contro gli spermatozoi di quel partner).

Il volume del liquido seminale normale emesso al momento dell’eiaculazione dovrebbe essere di almeno 2 ml. Se viene eiaculato meno di 1 ml, potrebbe essere troppo scarso per consentire allo sperma di entrare in contatto con la cervice. Un’eiaculazione superiore a 7 ml potrebbe invece diluire eccessivamente lo sperma, facendo sì che solo pochi spermatozoi raggiungano la cervice.

Il liquido seminale di solito si liquefa entro 30 minuti dall’eiaculazione. Se resta troppo denso, gli spermatozoi possono non riuscire a liberarsi per attraversare la cervice.

Il liquido seminale nella norma dovrebbe essere neutro o leggermente alcalino (pH 7,2–8,0). Un pH che non rientri in questi parametri potrebbe essere indicativo di una qualche anomalia.

L’eiaculazione retrograda è un disturbo che colpisce meno dell’1 per cento degli uomini, che raggiungono l’orgasmo durante il rapporto sessuale, ma i muscoli che controllano l’eiaculazione non agiscono in modo coordinato, facendo sì che l’eiaculato ritorni nella vescica anziché essere rilasciato in avanti nella vagina.

Come per le donne, i disturbi ormonali nell’uomo possono far insorgere problemi nella fertilità della coppia. Le anomalie della secrezione degli ormoni ipotalamici o ipofisari sono cause rare di infertilità maschile.
Le malattie della tiroide e l’iperprolattinemia (aumento della concentrazione di prolattina nel sangue) possono talora causare infertilità nell’uomo. Alti livelli di prolattina riducono la secrezione del testosterone.









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