LE ADERENZE ADDOMINALI

Le aderenze addominali sono zone di tessuto che si formano tra i tessuti e gli organi addominali; normalmente i tessuti e gli organi interni hanno una superficie scivolosa, che permette loro di muoversi facilmente seguendo i movimenti del corpo, le aderenze fanno invece incollare i tessuti e gli organi tra loro.

Di solito le aderenze non provocano sintomi né problemi, però in alcuni casi possono causare dolore addominale o pelvico cronico; le aderenze inoltre sono una delle cause principali delle ostruzioni intestinali e dell’infertilità femminile.

La causa più frequente delle aderenze addominali sono gli interventi chirurgici: quasi tutti i pazienti che si sottopongono a un intervento nella zona addominale soffriranno di aderenze, tuttavia il rischio è maggiore in seguito ad interventi sulla parte bassa dell’addome e sulla zona pelvica (ad esempio gli interventi all’intestino e gli interventi ginecologici).

Con l’andare del tempo le aderenze possono ingrandirsi e indurirsi, causando problemi anche ad anni di distanza dall’operazione.

Tra le cause chirurgiche delle aderenze addominali:
incisioni dei tessuti, soprattutto quelli degli organi interni,
manipolazione degli organi interni,
asciugamento dei tessuti e degli organi interni,
contatto dei tessuti interni con corpi estranei, come garze, guanti chirurgici e punti di sutura,
sangue o coaguli non perfettamente puliti durante l’intervento.
Tra le cause meno frequenti delle aderenze addominali ricordiamo l’infiammazione dovuta a cause non collegate all’intervento chirurgico; ad esempio:
appendicite, e in particolare rottura dell’appendice,
radioterapia,
infezioni ginecologiche,
infezioni addominali.
In rari casi le aderenze addominali si formano senza un motivo apparente.

Nella maggior parte dei casi le aderenze addominali sono asintomatiche, ma il sintomo più frequente è il dolore addominale o pelvico cronico, che spesso assomiglia a quello provocato da altri disturbi come l’appendicite, l’endometriosi e la diverticolite.

Le aderenze intestinali possono spostare l’intestino od esercitare pressione su di esso, causando un’ostruzione intestinale. L’ostruzione intestinale impedisce completamente o parzialmente il movimento degli alimenti o delle feci nell’intestino, è una situazione pericolosissima per la quale è necessario ricorrere immediatamente al medico e spesso anche all’intervento chirurgico.

Tra i sintomi dell’ostruzione intestinale:
dolore o crampi addominali severi,
vomito,
sensazione di gonfiore o di “aria ferma” nella pancia,
pancia che brontola,
gonfiore addominale,
costipazione.
Chi soffre di questi sintomi dovrebbe rivolgersi immediatamente al medico.

Le aderenze intestinali causano l’infertilità femminile perché impediscono agli ovuli fecondati di raggiungere l’utero, dove dovrebbe svilupparsi il feto. Le aderenze possono far torcere o spostare le tube (i tubicini che permettono il passaggio degli ovuli dall’ovaio, dove vengono conservati, all’utero).

Per diagnosticare le aderenze purtroppo non esiste alcun esame specifico: le aderenze, infatti, non possono essere diagnosticate con gli esami tradizionali come le radiografie o le ecografie.

Nella maggior parte dei casi vengono scoperte durante l’intervento chirurgico; le ostruzioni intestinali, tuttavia, possono essere diagnosticate con le radiografie.

La maggior parte delle aderenze addominali non causa alcun problema e quindi non richiede alcuna terapia.

L’intervento chirurgico attualmente è l’unico modo per eliminare le aderenze che provocano dolore, ostruzioni intestinali o problemi di fertilità, però fa aumentare il rischio di formazione di nuove aderenze e quindi dovrebbe essere evitato a meno di assoluta necessità.

Per l’ostruzione intestinale completa normalmente è necessario un intervento chirurgico d’urgenza; l’ostruzione parziale, in alcuni casi, può essere alleviata ricorrendo a una dieta liquida o povera di scorie. La dieta povera di scorie è povera di latte e derivati e fibre, e composta principalmente da alimenti facilmente digeribili.

È molto difficile prevenire le aderenze addominali, tuttavia alcune tecniche chirurgiche sono in grado di minimizzare il rischio.

La laparoscopia è una tecnica chirurgica che evita di praticare incisioni vistose sull’addome, l’addome viene gonfiato con un gas, mentre gli strumenti chirurgici e la videocamera vengono inseriti attraverso alcune piccole incisioni. Il gas serve per gonfiare l’addome e per aumentare lo spazio di manovra del chirurgo.

Se invece si deve procedere con un intervento tradizionale, alla fine dell’operazione può essere inserita una sorta di pellicola tra gli organi oppure tra gli organi interni e l’incisione addominale. La pellicola, simile alla carta oleata, verrà riassorbita dall’organismo nel giro di una settimana.

Per diminuire il rischio di aderenze durante gli interventi chirurgici è anche possibile:
usare guanti senza amido né lattice,
maneggiare con prudenza i tessuti e gli organi,
diminuire la durata dell’intervento,
non permettere ai tessuti di disseccarsi.

Le aderenze sono il risultato di normali processi di riparazione dei tessuti a seguito di un trauma meccanico, di processi infettivi, infiammatori che portano alla formazione di fibrina nell’area della lesione e quindi ad una reazione cicatriziale massiva di tessuto fibroso. Questa reazione porta all’accollamento dei tessuti e di alcuni organi pelvici tra loro come intestino, utero, ovaie, tube, retto ed altro.

Tra i fattori infiammatori che possono creare aderenze gioca un ruolo molto importante l’endometriosi. Questa è una malattia endocrina, su base infiammatoria, dovuta alla presenza di tessuto endometriale, cioè della mucosa che generalmente ricopre l'interno dell'utero, in zone diverse dalla cavità uterina. Lo stesso problema si definisce adenomiosi se il tessuto endometriale si ritrova nello spessore del muscolo uterino.

Al di fuori dell’utero colpisce le ovaie sotto forma di cisti, mentre provoca nell’intestino, nella vescica, nelle tube e nel peritoneo noduli bluastri, lesioni rosse (red flame) o anche lesioni madreperlacee quasi invisibili.

Questo accade perché una parte dell’endometrio (lo strato interno dell’utero) durante la mestruazione passa attraverso le tube e va in addome dove invece di riassorbirsi si solidifica formando come dei gettoni che sanguinano ad ogni ciclo (come succede all’endometrio) e danneggiano i tessuti così da formare aderenze, dolore pelvico e sterilità.

Queste aderenze alterano la posizione di alcuni organi pelvici ed in particolare delle tube che possono essere distorte o anche strozzate lungo il loro decorso. Ciò può impedire agli spermatozoi ed agli ovociti di muoversi e quindi di incontrarsi all’interno delle tube. In effetti si calcola che il 40% dei casi di sterilità sia dovuto proprio alla presenza di aderenze pelviche.

L’endometriosi in particolare può causare infertilità anche perché l’endometrio, che passa attraverso le tube ad ogni mestruazione, essendo ricco di sostanze infiammatorie, può alterare la funzionalità delle ciglia interne alla tuba e quindi bloccare il trasporto degli ovociti o anche creare delle vere e proprie reazioni cicatriziali che occludono le tube.

La Sindrome di Asherman, o aderenze intrauterine o sinechie, è una patologia intrauterina acquisita, caratterizzata dalla formazione di aderenze (tessuto cicatriziale) nell’utero. In molti casi le pareti anteriore e posteriore dell’utero si accollano l’una all’altra. In altri casi le aderenze si formano solo in una piccola parte dell’utero. L’estensione delle aderenze determina se il caso è lieve, moderato o grave. Le aderenze possono essere sottili o spesse, possono essere localizzate solo in alcune zone o possono essere confluenti. Sono generalmente non vascolarizzate, un elemento importante che aiuta nel trattamento.

La maggior parte delle pazienti con la Sindrome di Asherman hanno mestruazioni molto scarse o assenti (amenorrea) ma altre hanno cicli normali. Alcune pazienti non hanno mestruazioni ma avvertono dolori ogni mese in corrispondenza del periodo in cui il loro ciclo dovrebbe normalmente arrivare. Il dolore potrebbe indicare che la mestruazione sta avvenendo ma che il ciclo è impossibilitato ad uscire a causa delle aderenze che bloccano la cervice. Anche poliabortività e infertilità potrebbero essere considerati come altri sintomi.
La Sindrome di Asherman si verifica quando un trauma all’endometrio impedisce il normale processo di risanamento facendo sì che le aree danneggiate si fondano insieme. Generalmente le aderenze intrauterine ricorrono dopo una revisione strumentale della cavità uterina (raschiamento) effettuata a causa di un aborto ritenuto o incompleto o a causa di una ritenzione placentare, con o senza emorragia dopo un parto, o a seguito di un aborto elettivo. Le revisioni legate ad una gravidanza costituiscono il 90% dei casi di Asherman. A volte le aderenze si formano a seguito di altri tipi di interventi chirurgici all’utero come un taglio cesareo, interventi per rimuovere fibromi o polipi, o nei paesi in via di sviluppo, come risultato di infezioni come una tubercolosi genitale e schistosomia. Il rischio di sviluppare l’Asherman da una revisione è del 25% se effettuato tra la seconda e la quarta settimana post parto. Allo stesso modo le revisioni portano a sviluppare l’Asherman nel 30,9% delle procedure effettuate per aborto ritenuto e nel 6,4% per aborto incompleto. Il rischio di sviluppare l’Aherman è maggiore in rapporto al numero di revisioni effettuate; dopo una sola revisione il rischio è il 16% mentre dopo 3 o più revisioni il rischio sale al 32%. Ogni caso di Sindrome di Asherman è diverso dagli altri e la causa deve quindi essere determinata su base individuale. In alcuni casi, l’Asherman potrebbe essere stato causato da una revisione troppo aggressiva. Tuttavia si considera che questo spesso non sia il caso. La placenta potrebbe essersi attaccata in maniera molto profonda all’endometrio oppure potrebbe esserci stata un’attività fibrotica dei prodotti ritenuti del concepimento, in entrambi i casi potrebbe essere difficile rimuovere i tessuti ritenuti senza causare danni allo strato basale dell’endometrio.

Esiste una variante della Sindrome di Asherman molto più difficile da trattare. Si tratta della cosiddetta “unstuck Asherman” o sclerosi endometriale. In questa situazione, che potrebbe coesistere con la presenza di aderenze, le pareti dell’utero non aderiscono tra loro ma purtroppo l’endometrio è stato denudato. Sebbene una revisione possa causare questa condizione, ciò avviene generalmente dopo un intervento chirurgico all’utero, come una miectomia. In questi casi l’endometrio, o comunque il suo strato basale, è stato rimosso o distrutto.

Si ritiene che i casi Sindrome di Asherman siano sottostimati a causa della quasi impossibilità di diagnosticarla con le più comuni procedure come l’esame ecografico. Si stima che questa condizione affligga 1,5% delle donne che si sottopongono ad isterosalpingografia, tra il 5 e il 39% delle donne con aborti ricorrenti, e fino al 40% delle pazienti che sono state sottoposte a revisione a causa della ritenzione di prodotti del concepimento a seguito di un parto o di un aborto incompleto.

L’isteroscopia, con la diretta visualizzazione dell’utero, rappresenta il metodo più affidabile di diagnosi. Altri metodi sono la sonoisterografia (SIS) e l’isterosalpingografia (ISG).

Idealmente la prevenzione sarebbe la miglior soluzione. E’ stato suggerito sin dal 1993  che l’incidenza delle aderenze intrauterine IUA potrebbe essere più bassa utilizzando lo svuotamento medico dell’utero, evitando così l’utilizzo di strumenti all’interno dell’utero. Oggi, uno studio supporta questo idea, mostrando che le donne trattate per aborto ritenuto con misoprostol non sviluppano aderenze, mentre il 7,7% di quelle sottoposte a revisione sviluppano IUA. Il vantaggio è che può essere usato per lo svuotamento non solo a seguito di aborti, ma anche a seguito di una nascita in caso di placenta ritenuta o di emorragia. In alternativa, la revisione potrebbe essere eseguita sotto controllo ecografico piuttosto che alla cieca. Ciò consentirebbe al chirurgo di smettere di raschiare l’endometrio quando tutti i tessuti ritenuti sono stati rimossi evitando danni. Il monitoraggio precoce della gravidanza per identificare aborti può prevenire lo sviluppo di, o se del caso evitare la ricorrenza, dell’Asherman, visto che più lungo è il periodo che intercorre tra la morte fetale e la revisione e maggiore è il rischio che si sviluppino aderenze. Quindi lo svuotamento immediato a seguito della morte fetale potrebbe prevenire le IUA. Non ci sono prove che suggeriscano che la revisione con isterosuzione possa avere minori probabilità di far sviluppare l’Asherman rispetto alla revisione tradizionale con currette. Sono stati riportati casi di Asherman anche a seguito di suzione-aspirazione manuale e il tasso di casi di Asherman non è sceso dallì’introduzione della revisione con isterosuzione.

La Sindrome di Asherman dovrebbe essere trattata per via isteroscopica (a volte assistita per via laparoscopica) da parte di un chirurgo molto esperto. I pochi chirurghi sufficientemente esperti da trattare i casi gravi di Sindrome di Asherman raccomandano di evitare l’uso di fonti di energia all’interno dell’utero (ciò significa che la rimozione delle aderenze dovrebbe avvenire con l’uso di forbici piuttosto che con strumenti che generano energia come resettoscopi e lasers, sebbene non tutti i chirurghi siano d’accordo su questo). Le aderenze hanno la tendenza a riformarsi specie nei casi più gravi. Esistono diversi metodi per prevenire la riformazione di aderenze dopo un intervento correttivo per la Sindrome di Asherman. Molti chirurghi prescrivono una supplementazione di estrogeni per stimolare il risanamento dell’utero e la crescita dell’endometrio e inseriscono un dispositivo per prevenire il contatto tra le pareti dell’utero nell’immediata fase post-operatoria di recupero. Altri chirurghi raccomandano isteroscopie ambulatoriali con cadenza settimanale dopo l’intervento principale per rimuovere ogni nuova aderenza che si formi dopo l’intervento principale. Al momento non esistono studi che confermino quale metodo di trattamento abbia maggiori probabilità di avere successo, cioè di fare rimanere l’utero o la cervice libera da aderenze e ripristinare la fertilità.

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