martedì 9 febbraio 2016

I DANNI DELLA SODA CAUSTICA



L’ingestione accidentale (cioè involontaria) da sostanze caustiche è una situazione clinica grave che spesso riguarda i bambini, soprattutto quelli di età compresa tra uno e cinque anni, i quali ignorano i pericoli e spinti dalla curiosità possono essere indotti a ingerire qualunque tipo di liquido, specie se in qualche modo attraente.
L’ingestione di detergenti e disinfettanti, prodotti domestici presenti in ogni casa, può avere conseguenze gravi per la salute perché questi liquidi contengono agenti caustici (cioè sostanze che possono corrodere, bruciare, i tessuti del corpo umano).

L'ingestione di sostanze caustiche provoca gravi lesioni al tratto gastrointestinale superiore (esofago, faringe e stomaco), talvolta associate a manifestazioni sistemiche.
Le sostanze caustiche più comunemente oggetto di ingestione sono forti ossidanti, acidi forti (pH critico: 0-2) e alcali forti (pH >12). L'entità del danno dipende dal tipo, dalla concentrazione e dalla quantità di sostanza ingerita. Altri fattori da considerare sono lo stato fisico del prodotto (liquido, granulare, in pasta o solido), il tempo di contatto, le modalità di ingestione (accidentale o volontaria) e lo stato di ripienezza gastrica (può diluire la sostanza o ridurne il tempo di contatto con la mucosa dello stomaco).
Le sostanze caustiche più frequentemente implicate comprendono disinfettanti per ambienti domestici o industriali, detergenti per i sanitari, disgorganti e prodotti anticalcare, elementi di batterie e detersivi per lavastoviglie.
I prodotti solidi, aderendo alla mucosa, tendono a provocare gravi ustioni localizzate a livello di orofaringe ed esofago prossimale e limitano l'ulteriore ingestione. Di contro, le preparazioni liquide scorrono più facilmente e in grandi quantità, provocando lesioni più diffuse. I liquidi, inoltre, possono essere inalati, provocando danni a livello delle vie aeree superiori. Nei casi di ingestione accidentale, le lesioni sono spesso limitate all'orofaringe, poiché il paziente tende ad interrompere la deglutizione; l'ingestione volontaria, invece, causa lesioni più gravi.
Gli ossidanti, come la candeggina e l'acqua ossigenata, provocano necrosi e disidratazione dei tessuti superficiali.
Il danno da sostanze acide (es. acido muriatico e vetriolo) è tipicamente da necrosi coagulativa, con denaturazione delle proteine e formazione di un'escara. Questa limita l'estendersi delle lesioni al tessuto sottostante e, dopo 3-4 giorni, viene sostituita da tessuto di granulazione e da una cicatrice. Dopo alcune settimane, invece, si può sviluppare stenosi gastrica o esofagea. Gli acidi tendono a determinare danni a livello dello stomaco più che dell'esofago. Talvolta, può essere coinvolto anche il duodeno.
Le sostanze alcaline, come la soda caustica e l'ammoniaca, invece, provocano una rapida necrosi colliquativa. In tal caso, non si forma l'escara e le lesioni progrediscono fino alla diluizione o neutralizzazione degli alcali. Il danno si sviluppa entro pochi minuti dall'ingestione e interessa più l'esofago rispetto allo stomaco.



Gli effetti dell'ingestione di sostanze caustiche si possono sviluppare rapidamente o comparire dopo alcune ore. I sintomi iniziali comprendono scialorrea (salivazione persistente), disfagia e dolori al cavo orale. Le mucose orofaringee possono apparire edematose e iperemiche. Nel cavo orale, inoltre, possono comparire erosioni, vesciche ed ulcere. Le aree di necrosi sono evidenti per la discolorazione marrone-nera o biancastra-grigia delle mucose.
Nei casi più gravi, insorgono immediatamente dolore retrosternale o epigastrico, nausea, vomito e sanguinamento a livello del cavo orale, della faringe, del torace o dell'addome. Raucedine, tosse, tachipnea e stridore indicano un coinvolgimento delle vie aeree.
Le lesioni possono evolvere in ulcerazione e perforazione gastrica o esofagea. Possibili conseguenze sono  la mediastinite (con grave dolore toracico, tachicardia, febbre, tachipnea e segni di shock) e la peritonite.
Per valutare la presenza, l'estensione e la gravità delle lesioni e gli organi coinvolti, è necessaria un'endoscopia, mentre una radiografia toraco-addominale permette di riconoscere i segni di perforazione,
mediastinite e polmonite (anche da aspirazione). Indicatori di un danno grave sono la leucocitosi e l'acidosi metabolica.
Il trattamento è di supporto. Il vomito spontaneo o provocato può aggravare il quadro lesionale, determinando il reflusso della sostanza caustica nel tratto gastrointestinale superiore.
In caso di perforazione esofagea o gastrica, la terapia prevede l'uso di antibiotici e l'intervento chirurgico. Nei casi più gravi, la mortalità è elevata, così come frequenti sono le conseguenze funzionali.
Ancora oggi la mortalita' nei casi più gravi è estremamente elevata (> 50%), specie se non viene tempestivamente adottata tutta una serie di misure diagnostiche e terapeutiche atte a prevenire la perforazione viscerale.
Questo evento infatti può verificarsi contemporaneamente in diverse aree dell'esofago, dello stomaco e perfino del tenue prossimale, venendo a costituire l'elemento determinante per la prognosi, poichè gli effetti biologici di una perforazione multipla sono difficilmente controllabili anche dal chirurgo più esperto.
Nella gestione di un paziente che giunge in Pronto Soccorso per ingestione di caustici è quindi essenziale una rapida ed accurata valutazione diagnostica, allo scopo anzitutto di selezionare, sulla base di criteri specifici, i pazienti da trattare in modo conservativo da quelli che invece vanno indirizzati ad una soluzione chirurgica (laparoscopia o laparotomia di supporto diagnostico, seguita se occorre da intervento resettivo).


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