domenica 27 settembre 2015

LA SCHIZOFRENIA



La schizofrenia è una malattia psichiatrica caratterizzata da sintomi psicotici e, secondo le convenzioni scientifiche, dalla persistenza di sintomi di alterazione del pensiero, del comportamento e dell'affettività, da un decorso superiore ai sei mesi (tendenzialmente cronica o recidivante), con forte disadattamento della persona ovvero una gravità tale da limitare le normali attività di vita della persona.

Una nuova scoperta sulle possibili cause della schizofrenia apre la strada allo sviluppo di farmaci più efficaci nell’alleviare i sintomi di una malattia dal devastante impatto sulla persona, sui suoi familiari e sulla società. La notizia - che arriva dai ricercatori del Ceinge, il Centro di ricerca di ingegneria genetica di Napoli, già noto per le recenti scoperte sul virus di Ebola e sul tumore polmonare - appare come un importante opportunità verso il miglioramento della terapia farmacologica per la cura di una delle patologie psichiatriche di maggiore diffusione e gravità. Il disturbo psichiatrico, infatti, colpisce circa una persona ogni 100 in tutto il mondo e solo in Italia fa registrare circa cinquecentomila pazienti; inoltre l’Organizzazione mondiale della sanità la classifica al settimo posto tra le patologie debilitanti, senza contare che i costi diretti della schizofrenia nei paesi occidentali vanno dal 1,6% al 2,6% della spesa sanitaria totale.
 
La ricerca made in Naples, che ha coinvolto alcuni dei più illustri medici e biologi italiani, ha messo in rete il Centro di ricerca in Neuroscienze e Sistemi cognitivi di Rovereto, l’università di Bari e le facoltà di Medicina dell’università “Federico II” e della Seconda Università di Napoli. Il risultato è stato la scoperta un “complesso percorso molecolare” con probabile origine fin dalle fasi embrionali dello sviluppo del cervello, che potrebbe essere implicato nella manifestazione di alterazioni comportamentali riconducibili alla schizofrenia. Lo studio condotto dal team di ricerca guidato dal biologo romano Alessandro Usiello, docente di Biochimica clinica e direttore del laboratorio di Neurobiologia del Ceinge, e dal biologo napoletano Francesco Errico, ha evidenziato la possibile rilevanza di un aminoacido, il “D-aspartato”, nel modulare alcuni processi biochimici capaci di influenzare il “comportamento” dei neuroni coinvolti nella schizofrenia.
Uno studio la cui validità è ribadita dai finanziamenti che l’hanno reso possibile, giunti dalgli Stati Uniti d’America (Narsad), dai ministeri italiani della Salute e dell’Università e Ricerca, oltre alla sua recente pubblicazione sulla rivista scientifica “Translational Psychiatry”, del prestigioso gruppo editoriale di “Nature” (Nature Publishing Group). “La nostra ricerca - spiega Alessandro Usiello - ha mostrato un ruolo protettivo del D-aspartato nel modulare i circuiti cerebrali della schizofrenia, un ruolo incentrato sulla capacità di questo D-aminoacido di potenziare l’attività di una particolare classe di antenne molecolari, i recettori Nmda che risultano essere ipofunzionali nei pazienti affetti da schizofrenia già a partire dalle prime fasi dello sviluppo embrionale, contribuendo a determinare le alterazioni patofisiologiche responsabili dell’insorgenza dei sintomi psicotici”. Grazie agli studi funzionali di Alessandro Gozzi, dell’Istituto italiano di Tecnologia presso il Centro di Ricerca in Neuroscienze e sistemi cognitivi di Rovereto, è stato provato che alti livelli dell’Aminoacido fin dalle fasi giovanili sono in grado di attenuare le alterazioni cerebrali indotte da sostanze psicotrope come la fenciclidina, nota anche come “polvere d’angelo”.  
Si tratta di risultati considerati molto importanti, suffragati anche da un recentissimo studio di sequenziamento genomico e di risonanza magnetica funzionale condotto all’interno dell’Irccs nell’ospedale “Casa sollievo della sofferenza” di San Giovanni Rotondo, dal gruppo di ricerca di Alessandro Bertolino - docente di Psichiatria dell’ateneo barese, insignito nel 2013 (con Usiello) del premio americano “NARSAD Indipendent Investigator” - che ha identificato come una variante nel gene della D-aspartato ossidasi che predice un aumento dei livelli di D-aspartato nel cervello sia associata a un aumento in soggetti sani della materia grigia corticale e a un miglioramento della memoria a breve termine, due parametri funzionali fortemente compromessi nei pazienti schizofrenici.

 
Inoltre, la ricerca del Ceinge, avvalendosi delle competenze di Lorenzo Chiariotti, docente di patologia generale dell’Università Federico II di Napoli, e del noto biochimico Franco Salvatore, fondatore e presidente proprio del Ceinge, ha anche dimostrato l’esistenza di alterazioni nei livelli dell’Rna sotteso alla biosintesi dell’enzima che degrada il D-aspartato nel cervello post-mortem di soggetti affetti da schizofrenia (Brain Bank London). L’aumento dei livelli di questo enzima (la D-aspartato ossidasi) secondo gli scienziati rappresenta la possibile causa della riduzione dei livelli di D-aspartato nel cervello degli stessi pazienti schizofrenici. “Si tratta di una serie di nuove scoperte potenzialmente di grande importanza per la terapia farmacologica spiega Francesco Errico - perché a distanza di più di sessant’anni dall’introduzione in terapia del primo farmaco antipsicotico e nonostante nel tempo numerosi nuovi composti siano stati utilizzati nel trattamento di questa patologia, persiste ancora una sostanziale mancanza di farmaci innovativi in particolare per alcuni dei sintomi più gravi della schizofrenia come l’appiattimento affettivo, l’apatia e i deficit cognitivi e l’esigenza di nuovi approcci farmacologici è tanto più rilevante se si pensa che circa il 30% dei pazienti non risponde ai comuni trattamenti”.

La schizofrenia è una malattia cronica, invalidante, che colpisce il cervello. L'individuo affetto da schizofrenia può sentire voci che gli altri non sentono, è convinto che gli altri siano in grado di leggere i suoi pensieri o che addirittura complottino di fargli del male; questo può spaventare in maniera pesante il soggetto e può renderlo particolarmente agitato. L'individuo schizofrenico può fare discorsi senza senso, può stare seduto per ore senza muoversi né parlare e altro ancora. Generalmente molte tra le persone affette da schizofrenia fanno fatica a trovare un lavoro e a prendersi cura di loro stesse, tanto da dover dipendere dagli altri.
Schizofrenia deriva dal greco e significa mente separata, intendendo una separazione dalla realtà. Infatti la malattia interferisce con la capacità dell'individuo di riconoscere la realtà e di gestire le proprie emozioni. Non solo, questa malattia purtroppo influenza anche alcune delle funzioni più evolute dell'essere umano, come ad esempio la percezione, la memoria, l'attenzione, l'apprendimento e le emozioni.

La schizofrenia viene generalmente suddivisa in tre gruppi di sintomi, distinti in positivi, negativi e cognitivi.

I sintomi positivi sono tipicamente rappresentati da comportamento psicotico non evidente in individui sani. Generalmente, gli individui che presentano i sintomi positivi della schizofrenia perdono il contatto con la realtà. Sono sintomi che vanno e vengono e che in alcuni momenti si manifestano in maniera più severa di altri, a seconda che l'individuo in cui si manifestano stia ricevendo un trattamento terapeutico o meno.
Tra i sintomi positivi vi sono le allucinazioni, in cui le "voci" rappresentano il più comune sintomo positivo. Altri sintomi positivi sono:
manie derivanti da false credenze. Ad esempio, chi è colpito da schizofrenia può pensare che le persone siano in grado di controllare il suo pensiero e il suo comportamento attraverso le onde magnetiche. A volte, gli individui schizofrenici pensano di essere qualcun altro, come ad esempio un'importante personaggio storico. Altre volte sono colpiti da vere e proprie "manie di persecuzione";
disturbi del pensiero: sono modi di pensare non usuali. Questi sono caratterizzati dall'incapacità dell'individuo affetto da schizofrenia di organizzare in maniera logica e sensata i propri pensieri. Un'altra forma di disturbo del pensiero è ad esempio il blocco del pensiero stesso; questo si manifesta quando, ad esempio, una persona improvvisamente interrompe la parlata nel mezzo del pensiero;
disordini del movimento: possono manifestarsi come movimenti agitati del corpo che possono ripetersi molte volte. In casi estremi, l'individuo può diventare catatonico. Ad oggi, lo stato catatonico sopraggiunge raramente, soprattutto quando il trattamento non è disponibile.
I sintomi negativi sono associati al disturbo delle normali emozioni e del comportamento. Questi sintomi sono più difficili da riconoscere come parte della malattia e possono essere scambiati per depressione o altri sintomi patologici. Tra i sintomi negativi si ritrovano:
parlare monotono senza muovere la faccia;
mancanza di piacere nella vita di ogni giorno;
incapacità di intraprendere o sostenere attività pianificate;
parlare poco e solo se obbligati ad interagire.
Gli individui con sintomi negativi necessitano di aiuto per attività giornaliere come l'igiene personale.



Infine, l'ultima classe di sintomi è rappresentata dai sintomi cognitivi. Essi sono sintomi subdoli, difficili da riconoscere come tipici della schizofrenia, similmente a quanto visto per i sintomi negativi.
Tra i sintomi cognitivi si ritrovano:
ridotte funzioni esecutive (capacità di comprendere informazioni e usarle per prendere decisioni);
difficoltà a stare attenti e a concentrarsi;
problemi relativi alla memoria di lavoro (capacità di utilizzare le informazioni subito dopo il loro apprendimento)
I sintomi cognitivi spesso rendono difficile condurre una vita normale e possono causare grave stress emotivo.

Sebbene i sintomi positivi siano generalmente la caratteristica clinica più evidente della schizofrenia, attualmente gli studi rivolgono molta attenzione ai sintomi cognitivi, per diversi motivi. Tra questi vi è il fatto che i deficits cognitivi si manifestano con un'elevata presenza, sono relativamente stabili nel tempo e sono indipendenti dai sintomi psicotici. Anche per la ricerca i sintomi cognitivi sono molto importanti, proprio perché la loro caratteristica è quella di permanere per tutta la vita degli individui colpiti. Inoltre, anche i parenti degli individui colpiti da schizofrenia, mostrano simili, anche se lievi, deficits cognitivi.
E' stato dimostrato che i sintomi cognitivi rappresentano il miglior indicatore di risultati funzionali a lungo termine.

La schizofrenia è una delle patologie psichiatriche maggiormente diffuse. E' una malattia subdola, perché la maggior parte degli individui colpiti da schizofrenia non mostra i sintomi fino alla tarda adolescenza o alla gioventù. L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che le persone affette da questa malattia sono circa 24 milioni nel mondo. E' una patologia che colpisce indistintamente uomini e donne di tutti i ceti sociali, anche se è stato dimostrato che gli uomini presentano un rischio maggiore.
Per quanto riguarda l'Italia, è stato stimato che sono circa 245 mila le persone affette da schizofrenia.
Può risultare molto difficile diagnosticare la malattia negli adolescenti, questo perché i primi sintomi possono comprendere un cambiamento delle amicizie, problemi nel dormire, irritabilità, un comportamento tipico anche degli adolescenti sani. Una combinazione di fattori può far presagire che si tratti di schizofrenia in circa l'80% dei giovani che sono ad alto rischio di sviluppare tale patologia. Tra questi fattori vi sono l'isolamento sociale, l'aumento di pensieri strani, insoliti e sospettosi ed una storia familiare di psicosi alle spalle.

Attualmente, diverse sono le ipotesi relative allo sviluppo della malattia. Si parla infatti di una eziopatogenesi cosiddetta multifattoriale, dove diversi sono i fattori che contribuiscono a creare un terreno favorevole per lo sviluppo della schizofrenia. Tra questi fattori si ritrovano l'ereditarietà, eventi avvenuti durante il periodo della gestazione, stress ambientale (ad esempio l'esposizione ad agenti tossici o sostanze inquinanti), stress psicologico ed altro ancora. Secondo alcuni ricercatori, vi è un'alterazione dei processi di sviluppo neurologico che si completano durante il periodo dell'adolescenza.
Inoltre è stato anche osservato che parti difficili aumentano di due o tre volte il rischio di sviluppare la malattia. Si pensa che questo possa essere dovuto al fatto che il cervello subisce un danno durante il suo sviluppo. Ad esempio, l'ipossia perinatale sembra essere un fattore importante.
Un altro fattore che può aumentare il rischio di sviluppare la malattia, sembra essere dato dagli agenti infettivi. Se durante il primo trimestre di gestazione si contrae ad esempio il virus influenzale, il rischio di schizofrenia aumenta di circa sette volte. Anche se gli studi sembrano essere più concordi nel dire che potrebbe essere la risposta anticorpale, piuttosto che l'infezione, a causare i danni al cervello.
Non è da escludere, tra le cause possibili, il corredo genetico. Alcuni studi hanno evidenziato che la probabilità di sviluppare la malattia è dieci volte maggiore tra i parenti che tra la popolazione generale. Nonostante tutto, la schizofrenia non segue la classica regola mendeliana del singolo gene. Sembra infatti che vi siano più geni coinvolti, ognuno dei quali esercita un piccolo effetto che agisce insieme con i fattori epigenetici ed ambientali. Almeno sette sembrano essere i geni coinvolti nella schizofrenia.


La storia della schizofrenia è complessa e non si presta facilmente a una narrazione lineare. Descrizioni di sindromi simili alla schizofrenia raramente compaiono nei documenti storici antecedenti al XIX secolo, anche se racconti di comportamenti irrazionali, incomprensibili o non controllati sono comuni. I primi casi di schizofrenia riportati dalla letteratura medica risalgono al 1797, grazie alle opere di James Tilly Matthews e alle pubblicazioni effettuate da Philippe Pinel nel 1809.

Demenza precoce è stato il termine utilizzato nel 1891 da Arnold Pick per classificare un caso di un disturbo psicotico. Nel 1893 Emil Kraepelin introdusse una distinzione nella classificazione dei disturbi mentali tra demenza precoce e disturbi dell'umore (che comprendevano la depressione unipolare e quella bipolare). Kraepelin credeva che la demenza precoce fosse principalmente una malattia del cervello e in particolare una forma che si distingue dalle altre, come la malattia di Alzheimer, che si manifestano in genere in età più avanzate. C'è chi sostiene che l'uso del termine, nel 1852, di démence précoce da parte del medico francese Bénédict Morel costituisca la scoperta medica della schizofrenia. Tuttavia questa considerazione non tiene conto del fatto che vi sono pochi dati che collegano l'uso descrittivo del termine da parte di Morel e lo sviluppo autonomo del concetto della malattia denominata demenza precoce, che si è avuto alla fine del XIX secolo.

Il termine "schizofrenia" si traduce approssimativamente come "scissione della mente" e deriva dalle parole in lingua greca schizein  e phren. Il termine è stato coniato da Eugen Bleuler nel 1908 e aveva lo scopo di descrivere la separazione tra la personalità, il pensiero, la memoria e la percezione. Bleuler descrisse i principali sintomi come le 4 A: appiattimento dell'Affetto, Autismo, Associazione ridotta di idee e Ambivalenza. Bleuler si rese conto che la malattia non era una demenza, per via del fatto che alcuni dei suoi pazienti tendevano a migliorare e non a peggiorare, e quindi propose il termine schizofrenia. Il trattamento è stato rivoluzionato a metà degli anni cinquanta con lo sviluppo e l'introduzione della clorpromazina.

Nei primi anni settanta, i criteri diagnostici per la schizofrenia sono stati oggetto di una serie di controversie che alla fine hanno portato a criteri operativi ancora utilizzati nel 2010. Il termine schizofrenia viene comunemente frainteso, portando a pensare che le persone colpite possano soffrire di una "doppia personalità". Nonostante che alcune persone con diagnosi di schizofrenia possano sentire voci e queste possano essere identificate come personalità distinte, la schizofrenia non implica distinte personalità multiple. La confusione nasce, in parte a causa dell'interpretazione letterale del termine coniato da Bleuler. Il disturbo dissociativo dell'identità era spesso mal diagnosticato come schizofrenia in base ai criteri riportati nel DSM-II.

Negli Stati Uniti, il costo della schizofrenia, tra cui i costi diretti (trattamento ambulatoriale, ospedaliero, farmaci e cure a lungo termine) e non sanitari (applicazione della legge, ridotta produttività sul posto di lavoro e disoccupazione), è stato stimato in 62,7 miliardi dollari nel 2002. Il libro A Beautiful Mind, da cui è stato tratto l'omonimo film, racconta la vita di John Forbes Nash, vincitore del Premio Nobel per l'economia a cui è stata diagnosticata la schizofrenia.

Gli individui affetti da gravi malattie mentali tra cui la schizofrenia hanno un rischio significativamente maggiore di essere vittime di reati sia violenti, sia non violenti. D'altra parte, la schizofrenia è stata a volte associata a un più alto tasso di atti di violenza, anche se questo è in primo luogo dovuto agli alti tassi di consumo di droga da parte degli affetti. I tassi di omicidi legati alla psicosi sono simili a quelli correlati all'abuso di sostanze. Il ruolo della schizofrenia sulla violenza, indipendentemente dall'abuso di stupefacenti, è controverso, tuttavia alcuni aspetti della storia individuale o dei propri stati mentali possono esserne causa.

La copertura mediatica relativa alla schizofrenia tende a focalizzarsi su rari e insoliti episodi di violenza. Inoltre, in un grande campione rappresentativo analizzato in uno studio del 1999, il 12,8% degli statunitensi crede che gli individui con schizofrenia "molto probabilmente" possano compiere atti violenti contro gli altri e il 48,1% ha dichiarato che ciò era "piuttosto probabile". Oltre il 74% ha dichiarato che le persone affette da schizofrenia erano o "poco capaci" o "non in grado del tutto" di prendere decisioni riguardanti il loro trattamento e il 70,2% ha detto lo stesso delle decisioni riguardo alla gestione del denaro. Secondo una meta-analisi, la percezione comune riguardo agli individui affetti di psicosi come persone violente, è più che raddoppiata a partire dagli anni cinquanta.

L'esistenza della condizione schizofrenica attribuibile a una parte dell'umanità era in un certo senso nota da secoli nella cultura occidentale. La condizione del soggetto di disadattamento e di incapacità di comunicare con altri individui si associa al nome tradizionale di follia e le persone colpite da tale grave disadattamento potevano essere chiamate "maniaci", "folli" o "indemoniati" e così via.

L'affermarsi di un'osservazione sistematica è stata concomitante allo sviluppo della psichiatria, sono seguiti tentativi di "curare" i "folli" con metodi ispirati a principi scientifici. Ciò avvenne nel corso dell'Ottocento in luoghi che in effetti erano solo strutture di contenimento o segregazione come sanatori, manicomi e carceri. La "spiegazione" della schizofrenia rimaneva un mistero e secondo molti lo è tuttora: i modelli descrittivi delle varie scuole di psicologia e della psicoanalisi come pure le indagini della neurologia non descrivono in tutti gli aspetti il funzionamento della mente e non danno una risposta definitiva.



Vi sono autori che hanno anche teorizzato che la malattia mentale sia necessariamente da considerare un mistero e che una risposta semplicemente non c'è: la posizione è esemplificata da Karl Jaspers, che sostiene che la condizione psicotica non ha nessun contenuto e non si deve cercare una spiegazione razionale all'interno del vissuto del malato. L'idea diametralmente contraria, formulata da Ronald Laing, è che la psicosi - cioè fenomeno in cui il comportamento e la comunicazione del paziente ci appaiono totalmente illogici - sia in realtà un'esperienza umana perfettamente comprensibile al pari di tutte le altre, che può essere immaginata empaticamente da chi volesse porsi nel punto di vista adatto.

L'abuso di anfetamine è stato associato allo sviluppo della schizofrenia.
L'assunzione di un certo numero di farmaci è stato associato allo sviluppo della schizofrenia, compresi la cannabis, la cocaina e le anfetamine. Circa la metà di coloro che presentano una diagnosi di schizofrenia fa un uso eccessivo di droghe o alcol. Il ruolo della cannabis potrebbe essere causale, ma altri farmaci possono essere utilizzati dai pazienti schizofrenici come meccanismi di adattamento per affrontare la depressione, l'ansia, la noia, la solitudine.

La cannabis è associata a un aumento, dose-dipendente, del rischio di sviluppare un disturbo psicotico. L'utilizzo frequente è correlato a un rischio doppio di sviluppare psicosi e schizofrenia. Mentre la cannabis viene accettata come concausa di schizofrenia da molti, il suo ruolo rimane, tuttavia, controverso. Le anfetamine, la cocaina e, in misura minore, l'alcol possono portare allo sviluppo di una psicosi che si presenta in modo molto simile alla schizofrenia. Nonostante non si ritenga che possa essere causa della malattia, molte persone con schizofrenia fanno un uso di nicotina molto maggiore rispetto alla popolazione in generale.

Molti meccanismi psicologici sono stati ritenuti responsabili nello sviluppo della schizofrenia. Bias cognitivi sono stati identificati nei pazienti con diagnosi di schizofrenia o negli individui a rischio, soprattutto quando sono sotto stress o in situazioni di confusione. Alcune funzioni cognitive possono riflettere deficit neurocognitivi globali, come la perdita di memoria, mentre altri possono essere correlati a particolari problemi ed esperienze.

Nonostante non appaia sempre evidente, risultati di recenti studi indicano che molti individui con diagnosi di schizofrenia, sono emotivamente sensibili, in particolare a stimoli stressanti o negativi, e che tale sensibilità può causare maggior vulnerabilità ai sintomi o alla malattia. Alcuni dati suggeriscono che i temi dei deliri e delle esperienze psicotiche possono riflettere le cause emotive della malattia e che il modo con cui una persona interpreta tali esperienze può influenzare la sintomatologia. L'uso di "comportamenti di sicurezza" per evitare le minacce immaginarie, può contribuire alla cronicità delle illusioni. Un'ulteriore prova del ruolo dei meccanismi psicologici deriva dagli effetti della psicoterapia sui sintomi della schizofrenia.

La risonanza magnetica funzionale (fMRI) e altre tecnologie di imaging del cervello permettono lo studio delle differenze di attività cerebrale nelle persone con una diagnosi di schizofrenia. L'immagine mostra due cervelli a confronto, con aree che erano più attive, in arancione, nei pazienti sani rispetto ai pazienti schizofrenici, durante uno studio fMRI sulla memoria.
La schizofrenia è associata a sottili differenze nella struttura del cervello che si riscontrano nel 40-50% dei casi. Inoltre si rilevano modifiche nella chimica cerebrale durante gli stati psicotici acuti. Gli studi che utilizzano test neuropsicologici e le tecnologie di imaging del cervello, come la risonanza magnetica e la PET che sono in grado di esaminare le differenze delle attività funzionali nel cervello, hanno dimostrato che le differenze sembrano verificarsi più comunemente nei lobi frontali, ippocampo e lobi temporali.

È stata riportata una riduzione del volume del cervello, inferiore a quella che si riscontra nella malattia di Alzheimer, in aree della corteccia frontale e nei lobi temporali. Non è chiaro se questi cambiamenti volumetrici sono progressivi o preesistenti alla comparsa della malattia. Queste differenze sono legate a deficit neurocognitivi spesso associati alla schizofrenia. Dato che i circuiti neurali sono alterati, è stato alternativamente proposto che la schizofrenia possa essere ritenuta come un insieme di disturbi dello sviluppo neurologico.

Particolare attenzione è stata dedicata alla funzione della dopamina nella via mesolimbica del cervello. Questa attenzione è in gran parte il risultato della scoperta accidentale che i farmaci fenotiazinici, che bloccano la funzione della dopamina, possono ridurre i sintomi psicotici. Ciò è inoltre supportato dal fatto che le anfetamine, che innescano il rilascio della dopamina, possono esacerbare i sintomi psicotici nella schizofrenia. L'ipotesi che la dopamina possa influenzare lo sviluppo della schizofrenia propone che l'eccessiva attivazione dei recettori D2 sia la causa dei sintomi positivi della malattia. Anche se il ruolo di tutti gli antipsicotici nel bloccare i recettori D2 sia stato ritenuto corretto per oltre 20 anni, questo non è stato dimostrato fino alla metà degli anni 1990 grazie agli studi effettuati con la PET e la SPECT. L'ipotesi della dopamina ora si pensa essere comunque riduttiva, anche perché i farmaci antipsicotici più recenti (farmaci antipsicotici atipici) possono essere altrettanto efficaci quanto i più vecchi farmaci (farmaci antipsicotici tipici) che riguardano anche la funzione della serotonina e che possono avere un effetto ridotto sul blocco della dopamina.

L'interesse della ricerca si concentra anche sul ruolo del glutammato, un neurotrasmettitore, e sulla ridotta funzione del recettore NMDA del glutammato che si riscontra nella schizofrenia, in gran parte a causa dei livelli anormalmente bassi dei recettori del glutammato presenti nel cervello dei pazienti con diagnosi di schizofrenia esaminato post-mortem. Si è inoltre scoperto che i farmaci che bloccano il glutammato, come la fenciclidina e la ketamina, possono imitare i sintomi e i problemi cognitivi associati con la condizione.



Sono stati fatti diversi tentativi per cercare di spiegare il legame tra la funzionalità cerebrale alterata e la schizofrenia. Una delle ipotesi più comuni riguarda il ruolo della dopamina: il malfunzionamento dei neuroni dopaminergici potrebbe essere la causa delle errate interpretazioni da parte della mente che portano allo sviluppo di psicosi.

Tra le ipotesi delle cause fisiopatologiche della schizofrenia vi è un deficit e/o alterata funzione dell'acido folico che comporta:

alterazioni della metilazione del DNA,
anormalità nella trasmissione glutaminergica,
alterazioni della funzione mitocondriale,
deficit di folati,
iperomocisteinemia materna.
Una recente ricerca indica una correlazione tra l'aumento di IL-6 e TNF-a con i livelli di omocisteina patologici dovuti alla mutazione genica C677>T dell'enzima MTHFR.

Uno studio mette in relazione la comparsa della sintomatologia schizofrenica con un deficit di attività della glutamato carbossipeptidasi II (GCPII), enzima chiave per l'assorbimento dell'acido folico. Un altro gruppo di ricerca del Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School di Boston mette in relazione i sintomi negativi della schizofrenia con il deficit di acido folico dovuto al deficit dell'enzima MTHFR.

L'uso dell'acido folico nell'ambito della terapia complementare e alternativa (CAM), sembra avere un ruolo definito e interessante, certamente meritevole di ulteriori sviluppi di ricerca.

Vi sono alcuni studi che mettono in relazione l'infezione da Toxoplasma gondii con lo sviluppo della schizofrenia.

Nel XX secolo, lo psichiatra Kurt Schneider elencò le forme dei sintomi psicotici che riteneva distinguessero la schizofrenia dagli altri disturbi psicotici. Questi erano chiamati «sintomi di primo rango» o «sintomi di primo rango di Schneider» o «della Schneider».

Essi comprendono delirio di essere controllati da una forza esterna, la convinzione che i pensieri vengano inseriti o eliminati dalla propria mente cosciente, la convinzione che i propri pensieri vengono trasmessi da altre persone e sentire voci allucinatorie che commentano i propri pensieri o azioni o provare una conversazione con le altre voci allucinate.

Anche se hanno contribuito in modo significativo allo sviluppo degli attuali criteri diagnostici, la specificità dei sintomi di primo rango è stata messa in discussione. Una revisione degli studi diagnostici condotti tra il 1970 e il 2005, non ha confermato né confutato i risultati di Schneider, tuttavia ha suggerito che i sintomi di primo rango debbano essere de-enfatizzati nelle future revisioni dei metodi diagnostici.

Per la diagnosi di schizofrenia conta sia la natura sia la durata dei sintomi (sintomi che differiscono per durata caratterizzano ad esempio il disturbo schizofreniforme).

La schizofrenia viene diagnosticata in base a criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, edito dall'American Psychiatric Association, giunto nel 2013 alla sua quinta edizione (DSM-5), o con quelli della International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Questi criteri utilizzano le esperienze auto-riferite dei pazienti e descrivono le anomalie nel comportamento; devono essere seguiti da una valutazione clinica da parte di un professionista della salute mentale. I sintomi associati alla schizofrenia devono verificarsi per un continuum e devono raggiungere una certa gravità, prima che una diagnosi possa essere formulata. Al 2009 non esiste un test diagnostico oggettivo.

I criteri espressi nell'ICD-10 sono tipicamente utilizzati nei paesi europei, mentre quelli del DSM-5 sono adottati negli Stati Uniti e in varia misura in tutto il mondo e inoltre sono prevalenti negli studi di ricerca. I criteri dell'ICD-10 pongono maggiormente l'attenzione sui sintomi di Schneider di primo rango. Nella pratica, l'accordo tra i due sistemi è elevato.

Secondo l'edizione riveduta del DSM-V, tre criteri diagnostici devono essere soddisfatti per una diagnosi di schizofrenia:
Sintomi caratteristici: La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per un periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può essere inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento):
deliri
allucinazioni
disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il filo, incoerenza, divagazione e espressione troppo astratta)
grave disorganizzazione del comportamento (es. nel vestiario, nelle abitudini diurne, disturbi del sonno, disforia, piangere o ridere frequentemente e inappropriatamente), oppure stato gravemente catatonico
presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un forte senso di disinteresse, lontananza o assenza del soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza di discorso), avolizione (mancanza di motivazione), disturbi dell'attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto visivo
Deficit o disfunzione sociale e/o occupazionale: Per un periodo di tempo significativo uno o più degli ambiti principali della vita del soggetto sono gravemente compromessi rispetto a prima della comparsa del disturbo (lavoro, relazioni interpersonali, cura del proprio corpo, alimentazione ecc.)
Durata: persistenza dei sintomi "B" per almeno sei mesi, che includano almeno un mese di persistenza dei sintomi "A".
È richiesto un solo sintomo del criterio A sé i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.

Esistono ulteriori criteri (D, E ed F) che servono per diagnosi differenziali o per escludere la schizofrenia nel caso in cui sia stato diagnosticato il disturbo schizoaffettivo o un disturbo dell'umore grave (come la depressione maggiore con manifestazioni psicotiche); oppure in caso di grave disturbo dell'età evolutiva, o disturbi neurologici dovuti a condizioni mediche generali, o i sintomi che siano effetto dell'uso di sostanze stupefacenti o farmaci.

Un esame medico generale e neurologico può rendersi necessario per escludere patologie mediche che, raramente, possono produrre psicosi simili alla schizofrenia, come, ad esempio, disturbi metabolici, infezioni sistemiche, sifilide, infezione da HIV, epilessia o lesioni cerebrali. Le indagini non sono generalmente ripetute per le recidive, a meno che non vi sia una specifica indicazione medica o eventuali effetti indesiderati dovuti ai farmaci antipsicotici.



La prevenzione della schizofrenia è difficile perché non vi sono indicatori affidabili per il successivo sviluppo della malattia. Non vi sono prove conclusive circa l'efficacia degli interventi precoci per prevenirla. Tuttavia vi sono alcune evidenze che l'intervento precoce nei pazienti con un episodio psicotico possa migliorare risultati a breve termine, ma si riscontra poco beneficio da queste misure dopo cinque anni. Il tentativo di evitare la schizofrenia in fase prodromica è di incerto successo. La psicoterapia cognitivo-comportamentale può ridurre il rischio di sviluppare psicosi nei soggetti ad alto rischio.

Il trattamento primario della schizofrenia prevede l'uso di farmaci antipsicotici, spesso in combinazione con un supporto psicologico e sociale. L'ospedalizzazione può essere necessaria solo per gravi episodi e può essere decisa volontariamente o, se la legislazione lo permette, contro la volontà del paziente. L'ospedalizzazione a lungo termine è rara, soprattutto dal 1950 in poi, anche se si verifica ancora. Le terapie di supporto comprendono i centri di accoglienza, le visite routinarie da parte di sanitari dedicati alla salute mentale della comunità, il sostenimento dell'occupazione e la creazione di gruppi di sostegno. Alcune evidenze indicano che un regolare esercizio fisico comporti un effetto positivo sulla salute fisica e mentale delle persone con schizofrenia.

Le terapie del passato, come le applicazioni elettroconvulsivanti e l'insulinoterapia, non hanno mai dato risultati apprezzabili e sono sempre meno impiegate. La TEC (terapia elettroconvulsivante) è tuttavia ancora utilizzata nelle forme particolarmente resistenti ai farmaci, sebbene in condizioni molto più controllate di quanto non si facesse in passato.

Il trattamento psichiatrico di prima linea per la schizofrenia è l'assunzione di farmaci antipsicotici in grado di ridurre i sintomi positivi della psicosi in circa 7-14 giorni. Gli antipsicotici, tuttavia, non riescono a migliorare significativamente i sintomi negativi e la disfunzione cognitiva. L'uso a lungo termine riduce il rischio di recidiva.

La scelta di quale antipsicotico utilizzare si basa sulla valutazione dei benefici, dei rischi e dei costi. Si può discernere su quale classe di antipsicotici sia migliore, differenziando tra tipici o atipici. Entrambi hanno uguale frequenza di ricadute quando vengono utilizzati a basse dosi. Vi è una buona risposta nel 40-50% dei casi, una risposta parziale nel 30-40%, e una resistenza al trattamento (fallimento della risposta in termini sintomatologici dopo sei settimane di trattamento con due o tre antipsicotici diversi) nel 20% delle persone. La clozapina è un farmaco efficace per coloro che rispondono poco agli altri preparati, ma presenta un effetto collaterale potenzialmente grave: l'agranulocitosi (ridotto numero di globuli bianchi) nel 1-4% dei casi.

Gli antipsicotici tipici presentano effetti collaterali più spesso riguardanti il sistema extrapiramidale, mentre gli atipici sono associati a un più alto grado di rischio di sviluppare obesità, diabete e sindrome metabolica. Alcuni atipici, come la quetiapina e il risperidone sono associati a un più alto rischio di morte rispetto all'antipsicotico tipico perfenazina, mentre la clozapina è associata con il più basso rischio di decesso tra tutti. Non è chiaro se gli antipsicotici più recenti riducano le possibilità di sviluppare la sindrome neurolettica maligna, una malattia neurologica rara ma molto grave.

Per gli individui che non sono disposti, o non sono in grado, di assumere regolarmente farmaci, possono essere utilizzate preparazioni di antipsicotici a lunga durata d'azione, al fine di ottenere il controllo dei sintomi. Essi riducono il rischio di recidiva in misura maggiore dei farmaci assunti per via orale. Se ciò viene utilizzato in combinazione con gli interventi psicosociali, può migliorare a lungo termine l'adesione al trattamento.

Tra le terapie farmacologiche di supporto, recenti lavori scientifici confermano un ruolo per l'assunzione di acido folico come precursore chiave per la sintesi dei principali mediatori chimici della patologia psichiatrica; nonché come modulatore delle anormalità nella trasmissione glutaminergica, e nelle frequenti alterazioni della funzione mitocondriale presenti in corso di schizofrenia. Infine, è notoriamente usato per la correzione dei deficit dei folati presenti in corso di schizofrenia. Anche l'acetilcisteina è stata sperimentata con risultati preliminari promettenti.

Un certo numero di interventi psicosociali possono risultare utili nel trattamento della schizofrenia, tra cui: la terapia familiare, il trattamento assertivo della comunità, l'occupazione assistita, la psicoterapia cognitivo-comportamentale, interventi economici e psicosociali al fine di limitare l'uso di sostanze e per la gestione del peso. La terapia familiare o assertiva di comunità, che coinvolge l'intero sistema familiare dell'individuo, può ridurre le recidive e le ospedalizzazioni. Le prove che la terapia cognitivo-comportamentale sia efficace per prevenire le ricadute e ridurre i sintomi è minima. La teatroterapia e la terapia artistica non sono state ben studiate.

La schizofrenia è una condizione che comporta elevati costi sia umani, sia economici. La condizione si traduce in un'aspettativa di vita ridotta di 12-15 anni rispetto alla popolazione generale, soprattutto a causa della sua associazione con l'obesità, a stili di vita sedentari, al tabagismo e a un aumento del tasso di suicidi che, tuttavia, riveste un ruolo minore. Questa differenza nella speranza di vita è aumentata tra gli anni settanta e anni novanta, e tra gli anni 1990 e primo decennio del XXI secolo non è sostanzialmente cambiata neppure in un sistema sanitario con accesso aperto alle cure (come in Finlandia).

La schizofrenia è una delle principali cause di disabilità, con la psicosi attiva classificata come la terza condizione più invalidante dopo la tetraplegia e la demenza e davanti alla paraplegia e alla cecità. Circa tre quarti delle persone con schizofrenia hanno disabilità in corso con recidive e 16,7 milioni di persone nel mondo sono considerate con disabilità moderata o grave a causa di questa condizione. Alcune persone guariscono completamente e altre riescono comunque a integrarsi bene nella società. La maggior parte delle persone affette da schizofrenia riescono a vivere in modo indipendente con il sostegno della comunità. Nelle persone con un primo episodio di psicosi, un buon risultato a lungo termine si verifica nel 42% dei casi, un risultato intermedio nel 35% e un risultato scarso nel 27%. Il decorso per la schizofrenia appare migliore nei paesi in via di sviluppo rispetto al mondo sviluppato. Queste conclusioni, tuttavia, sono state messe in discussione.

Si riscontra un tasso di suicidi maggiore associato alla schizofrenia, ritenuto essere del 10%; tuttavia un'analisi più recente su studi e statistiche ha rivisto al ribasso la stima portandola al 4,9%. Più spesso i suicidi si verificano nel periodo successivo all'insorgenza della condizione o con il primo ricovero ospedaliero. Spesso (dal 20 a 40% dei casi) vi è almeno un tentativo di suicidio. Vi sono una serie di fattori di rischio, tra cui il sesso maschile, la depressione e un elevato quoziente d'intelligenza.

In studi effettuati in tutto il mondo, si è rilevata una forte associazione tra il tabagismo e la schizofrenia. L'uso di sigarette è particolarmente elevata nei soggetti con diagnosi di schizofrenia, con stime che vanno dall'80% al 90% di fumatori abituali tra i pazienti schizofrenici, rispetto al 20% nella popolazione generale. Coloro che fumano tendono a farlo molto e in aggiunta fumano sigarette ad alto contenuto di nicotina. Alcune evidenze suggeriscono che la schizofrenia paranoide possa avere una prospettiva migliore rispetto agli altri tipi di schizofrenia per la vita indipendente e per la vita lavorativa.




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