martedì 14 giugno 2016

TREMORI



Il tremore è uno dei più comuni movimenti involontari patologici. Si tratta di oscillazioni ritmiche di un segmento corporeo, causate dall'attivazione alternata di gruppi muscolari antagonisti tra loro.

La classificazione più recente è quella di Deuschl (1998) che distingue:

Il tremore a riposo si attenua sino a scomparire durante un movimento volontario o il mantenimento di una postura, è ritmico, a bassa frequenza (in media 5 Hz), regolare, soprattutto ai settori distali degli arti. Si riscontra in alcune patologie del sistema extrapiramidale. È tipico della malattia di Parkinson, di cui è spesso il sintomo d'esordio.
Il tremore d'azione di tipo cinetico compare durante un movimento volontario ed è tipico delle lesioni cerebellari (in questo caso ci sono altri segni cerebellari come adiadococinesia, dismetria, disartria, ecc.), mentre quello posturale ha frequenze in genere più elevate del tremore a riposo (da 5 a 20 Hz), può essere ai settori distali degli arti ma pure in quelli prossimali, capo e tronco.
Tremore fisiologico, che è presente in tutti i soggetti a livello di ogni articolazione, ma che per la sua piccola ampiezza è difficile da osservare ad occhio nudo.

Il tremore a riposo persiste quando il soggetto è immobile, seduto o disteso. Segno caratteristico della sindrome parkinsoniana e del morbo di Parkinson, coinvolge soprattutto le estremità ed è più intenso nelle mani. Il trattamento fa ricorso ai farmaci antiparkinsoniani e, nelle forme gravi, all’impianto nei nuclei sottotalamici di elettrodi di stimolazione, controllati dal paziente stesso.

Il tremore posturale compare solo quando il soggetto mantiene troppo a lungo una posizione, per esempio se gli si chiede di tenere le braccia tese davanti a sé. Il tipo più comune è il tremito fisiologico, provocato dall’emozione o favorito dagli eccitanti (caffè). Un’altra forma è il tremore dovuto all’assunzione di un farmaco (antidepressivi triciclici, litio) o a una malattia (morbo di Basedow-Flajani-Graves, ipoglicemia, alcolismo cronico). Il trattamento consiste nel diminuire o nell’eliminare il farmaco o nel trattare l’affezione sottostante. Altro tipo di tremore posturale è il tremore essenziale (cioè senza causa nota), detto senile se la sua comparsa è tardiva. Abbastanza frequente (colpisce il 2% della popolazione), nella maggior parte dei casi familiare, colpisce le estremità degli arti e spesso anche la testa; se è tanto grave da compromettere le azioni quotidiane (capacità di mangiare, vestirsi), si prescrive un farmaco ß-bloccante quale il propranololo, o un antiepilettico.

Il tremore da azione sopraggiunge quando il soggetto esegue un movimento volontario.
Può costituire la complicanza di un tremore posturale evolutosi dopo molto tempo; in altri casi, fa parte di una sindrome cerebrale (che colpisce il cervelletto o le vie nervose in connessione con esso). Il tremore predomina alla radice degli arti (spalle, anche), creando un handicap grave. Per quanto sia possibile prescrivere un farmaco antiepilettico (valproato di sodio) o antischemico (piracetam), la guarigione completa di un tremore di origine cerebellare è rara.
Nel trattamento di tremori particolarmente gravi e invalidanti, come quelli della sclerosi multipla, si può procedere all’inserimento di elettrodi di stimolazione nelle strutture sottotalamiche (come si fa nel morbo di Parkinson).



Il tremore costituisce il sintomo forse più evidente del morbo di Parkinson, una grave e piuttosto diffusa malattia neurologica caratterizzata da un tremore statico, da rigidità e rallentamento dei movimenti. Il tremore parkinsoniano è ritmico, evidente e colpisce le mani e, più raramente, la lingua. E’ presente a riposo e scompare temporaneamente quando il paziente compie un movimento volontario: non è raro vedere un paziente affetto da morbo di Parkinson tremare violentemente a riposo, ma riuscire a prendere un bicchiere colmo d’acqua e portarlo alle labbra per bere senza versarne nemmeno una goccia. Questo tremore può essere curato con una terapia chirurgica che offre risultati quasi miracolosi, ma purtroppo di breve durata: la coagulazione stereotassica. L’intervento viene effettuato con uno strumento che consente di coagulare con estrema precisione i nuclei nervosi responsabili del tremore, senza ledere le strutture cerebrali vicine.

I tremori possono avere una base organica, psichica o anche iatrogena. Tra tremori organici vi è il tremore “”intenzionale”” che si osserva durante un movimento; il tipico tremore statico o a riposo del morbo di Parkinson e tremore senile, molto evidente alle mani, presente in fase di riposo ma peggiorato dal movimento. Il tremore può essere anche di origine tossica, come nei casi di etilismo cronico (per abuso di alcool), tabagismo, abuso di tè o caffè; oppure è legato ad ipertiroidismo. Tra i tremori di origine psichica: i tremori isterici, di solito rozzi e goffi, che scompaiono quando si distoglie l’attenzione dal paziente; i tremori d’ansia fini e molto lievi, simili a quelli che si verificano nella tireotossicosi; i tremori legati all’iperemotività, accompagnati a volte da sudorazione.

Alcuni farmaci presentano il tremore tra gli effetti collaterali, come è nel caso di tremori di origine extrapiramidale e quelli che possono insorgere nel corso di una terapia al litio, i quali stanno ad indicare una evidente intossicazione farmacologica. Esiste anche una forma “”essenziale”” di tremore senza alcuna causa apparente; essa non è mai associata ad altri sintomi di lesione del sistema nervoso, è uno stato patologico non grave ma fastidioso e può colpire più membri di una medesima famiglia. Tale stato può essere migliorato somministrando vitamina B 6 e farmaci detti “”antiparkinsoniani””. La successione di oscillazioni ritmiche ed involontarie, ossia i tremori, hanno in genere un’ampiezza limitata e cessano durante il sonno.

Dissinergia cerebellare mioclonica è una patologia degenerativa cerebellare caratterizzata da tremore, spesso associato a convulsioni, mioclono e attacchi epilettici. Il tremore si manifesta alle estremità (in genere arti inferiori) per poi diffondersi gradualmente sino a coinvolgere in alcuni casi l’intero sistema motorio. Tra gli altri sintomi vi sono difficoltà a valutare le distanze, la direzione e la forza dei movimenti volontari, ipotonia muscolare, astenia e adiadococinesia. Raramente si ha deterioramento mentale.

L’eziologia è incerta, ma in alcuni casi si sono riscontrate anomalie mitocondriali; si ipotizza che la sindrome si trasmetta con ereditarietà autosomica dominante. Si manifesta in genere in età adulta, intorno ai 30 anni.



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