sabato 14 novembre 2015

IL GLAUCOMA



Il glaucoma e' una malattia oculare dovuta ad un aumento della pressione all'interno dell'occhio ed e' una delle più frequenti cause di cecità nel mondo (colpisce circa il 2% dei soggetti di età superiore ai 35 anni). La cecità legata al glaucoma si può quasi sempre prevenire purchè la malattia sia diagnosticata e curata tempestivamente.

Il Glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA), che in passato veniva chiamata correntemente "Glaucoma Cronico Semplice", é di gran lunga la più frequente ed insidiosa.

Anche se esistono molti casi sporadici é oggi evidente che essa é fortemente condizionata da fattori ereditari.

L'ipertensione oculare, coadiuvata da altri fattori che aumentano la vulnerabilità dei tessuti, inizia insidiosamente il danneggiamento del nervo ottico. Un certo numero di fibre entra in sofferenza sino ad essere distrutte. Se non viene istituita in tempo la terapia adatta ne consegue una progressiva lesione del nervo ottico (papilla ottica). In questa struttura la escavazione centrale che é presente anche in molti occhi normali va via via sempre più allargandosi a spese del tessuto nervoso normale. Nelle fasi avanzate la papilla ottica appare atrofica e caratteristicamente escavata a pentola.

La malattia colpisce soprattutto pazienti di età superiore ai 40 anni ed è più frequente tra le persone nella cui famiglia si sono verificati altri casi.

Esiste una varietà più chiaramente eredo familiare della malattia che colpisce anche soggetti giovani. Fra i miopi elevati il GPAA è frequente anche in età giovanile.

Caratteristiche principali di questo tipo di glaucoma sono dunque il suo decorso insidioso senza sintomatologia, l'aumento graduale e non violento della pressione oculare, lo svilupparsi di una atrofia del nervo ottico con escavazione papillare e l'instaurarsi di progressivi difetti del campo visivo.

Il GPAA (Glaucoma Primario ad Angolo Aperto) é una malattia comunque grave, che se non viene curata può portare nel tempo lungo alla cecità, tuttavia è ben curabile sia con mezzi farmacologi che chirurgici. Se la corretta terapia viene instaurata in tempo il suo decorso viene arrestato e la funzione visiva viene conservata.

In condizioni normali all'interno dell'occhio e' presente un liquido (l'umore acqueo) che viene continuamente prodotto e riassorbito. Pertanto l'occhio si puo' paragonare ad un serbatoio con un rubinetto ed un tubo di scarico sempre aperti. Se il tubo di scarico è ostruito si avra' un aumento di pressione all'interno del serbatoio, ovvero dell'occhio.

La pressione normale è in media 16 mmHg. In base a considerazioni statistiche il limite superiore della pressione normale si considera 21 mmHg.
La presenza di una pressione intraoculare normale permette il mantenimento della forma del bulbo e il normale funzionamento dei processi fisiologici oculari.
Nell'occhio esistono meccanismi di regolazione che tendono a mantenere più o meno costante il limite della pressione intraoculare.
Nei vari tipi di glaucoma, processi patologici diversi determinano una resistenza al deflusso a livello del trabecolato e di conseguenza un aumento della pressione oculare.
In molte forme di glaucoma la ipertensione oculare raggiungi livelli elevati esercitando una compressione sulle strutture oculari sufficiente a danneggiarle. La struttura che maggiormente risente della compressione è la testa del nervo ottico (papilla ottica) nella quale si riuniscono tutte le fibre nervose provenienti dalle cellule gangliari della retina, a formare il nervo ottico. Tali fibre passano nel Forame sclerale posteriore e poi proseguono in addietro sino a raggiungere i centri visivi del cervello.



Questi concetti si applicano bene a molti tipi di glaucoma caratterizzati da pressione oculare elevata, ma richiedono una sostanziale correzione per quanto riguarda il Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (GPAA), che è la forma clinica più frequente e socialmente più importante.
In questo tipo di glaucoma la pressione oculare può rimanere per lunghi periodi a livelli non eccessivamente elevati, ed in un certo numero di casi può non superare mai quel valore di 21 mmHg che viene considerato il limite della normalità statistica.

Se fissiamo un oggetto noi percepiamo l'oggetto fissato insieme a tutto cio' che lo circonda: l'area di spazio che viene percepita costituisce il campo visivo. L'immagine per essere percepita viene trasmessa dalla retina al cervello tramite il nervo ottico che si puo' paragonare ad un cavo elettrico contenente milioni di "fili". Ciascuno di questi "fili" porta le immagini relative ad una parte del campo visivo; tutte insieme queste parti costituiscono l'immagine nella sua interezza. L'aumento della pressione danneggia irreparabilmente questi "fili". Inizialmente il danno interessa i fili che portano le immagini relative a porzioni periferiche del campo visivo: il paziente continua a vedere l'oggetto che fissa e non si accorge che l'area di spazio che globalmente percepisce si sta riducendo.
Da ultimo vengono lesi anche i "fili" che provengono da quell'area della retina con cui si fissano gli oggetti e si ha la riduzione della acuita' visiva fino alla cecita' completa.

La diagnosi di glaucoma interessa tutta la vita e di regola, una volta fatta, comporta un trattamento che dura appunto per tutta l'esistenza del paziente. Non è quindi una diagnosi che si debba porre alla leggera. Nel contempo è normalmente accettata l'ipotesi che nel momento in cui noi possiamo porre con certezza tale diagnosi in base ad un esame clinico, un consistente numero di assoni è già andato irreversibilmente perduto. La prognosi a lungo termine è influenzata anche dall'entità delle alterazioni oculari già presenti all'epoca dell'inizio del trattamento. Pertanto molti oftalmologi obiettano che è importante fare una diagnosi precoce in modo da poter iniziare il trattamento sin dalle prime fasi della malattia. Per coloro i quali hanno potuto seguire nel tempo occhi con danni gravi già presenti alla prima visita, ciò è perfettamente sensato.
Tuttavia è necessario tenere in considerazione altri dati. In occhi con una pressione intraoculare (PIO) compresa in valori normali, la progressione del danno è spesso molto lento e, prima di iniziare il trattamento un attento follow-up che certifichi un peggioramento è una alternativa ragionevole. In occhi con pressione aumentata la decisione di trattare o no sarà in funzione del livello di PIO; nonostante ciò un aumento moderato della PIO non è un'indicazione assoluta a trattare. Occhi con ipertensione oculare corrono un rischio limitato di sviluppare danni glaucomatosi e spesso possono essere tenuti sotto controllo per verificare la comparsa dei primi segni di una neuropatia prima di prendere in considerazione l'opportunità di trattare.
Ovviamente, si devono tenere in considerazione anche altri fattori e indicatori di rischio. Alcuni di essi, ad esempio l'età o la familiarità possono influenzare la decisione di trattare mentre altri possono perfino determinare la scelta del tipo di trattamento. Indagini sulla popolazione non sono state in grado di identificare con certezza nessun fattore di rischio trattabile a parte l'aumentata PIO. Ciò, non di meno non esclude la possibilità che esistano altri fattori di rischio e che essi, almeno in un limitato numero di pazienti, possano rivestire un ruolo importante.

Quando il clinico stabilisce che si è verificata una perdita di assoni e non può essere trovata alcun'altra spiegazione viene posta una diagnosi certa di glaucoma ad angolo aperto.
Questa decisione può essere fondata sia su una valutazione della struttura della papilla ottica e/o dello strato di fibre nervose, sia con la dimostrazione di una perdita di funzione. Strumenti con sistemi computerizzati di analisi delle immagini della papilla o dello strato delle fibre nervose daranno probabilmente in futuro una valutazione più accurata del nervo ottico. Per ora si tratta principalmente di strumenti di ricerca, che non sono in grado di sostituirsi ad un oftalmologo esperto nella individuazione precoce di danni glaucomatosi.

Per quanto riguarda il campo visivo la situazione è diversa. La perimetria automatizzata è stata introdotta da un sufficiente lasso di tempo e viene ora usata routinariamente in clinica. è ormai largamente accettato che la perimetria automatizzata individua deficit campimetrici di tipo glaucomatoso ad uno stadio più precoce di quella manuale. A differenza degli analizzatori papillari la perimetria automatizzata è arrivata ad uno stadio di sviluppo in grado di aggiungere dati significativi alla valutazione del campo visivo, anche per un clinico con grande esperienza. Il computer di un perimetro automatizzato può conservare in memoria i valori normali per ogni punto testato nel campo visivo, ponendoli anche in relazione all'età del paziente; inoltre può avere in memoria la variabilità normale al test per ciascun punto, sia in occhi sani che con glaucoma.
Conseguentemente, il computer può aiutare l'esaminatore mediante indicazioni sulla verosimiglianza che il punto verificato sia nella norma o quando si verifica una variazione rispetto ad esami precedenti, se questa variazione è maggiore di quella che può essere ammessa come conseguenza di una normale variabilità al test.
Comunque, l'esaminatore deve in ogni caso prendere la decisione definitiva se quel difetto è dovuto a un glaucoma, e in questo numero vengono passate in rassegna le regole di base per capire se un deficit campimetrico è di tipo glaucomatoso.

Con la importante eccezione del glaucoma acuto da chiusura d'angolo e di alcune forme secondarie, la maggior parte dei glaucomi ha andamento cronico e molto subdolo caratterizzato per lungo tempo dalla assoluta mancanza di disturbi soggettivi.

Il paziente gode di un apparente benessere e non é spinto a rivolgersi all'oculista. Questo stato di cose comporta il pericolo che una diagnosi precoce non venga fatta e che ci si accorga della presenza della malattia soltanto nelle fasi molto avanzate quando i danni irreversibili hanno già raggiunto una notevole gravità.



Per evitare questa drammatica evenienza é necessario che la malattia venga ricercata sistematicamente fra le persone che hanno maggiore probabilità di soffrirne.

Poiché nella grande maggioranza dei casi il primo segno é presenza di una ipertensione oculare il provvedimento fondamentale sarà appunto la misurazione della pressione intraoculare (tonometria). Essa sarà sempre associata alla osservazione oftalmoscopica dello stato della papilla ottica per identificare anche i meno numerosi casi di glaucoma a pressione normale.

Queste due semplici indagini, non invasive, rapide e poco costose, permetteranno di identificare i casi sospetti che saranno poi inviati ad accertamenti più approfonditi.

Una volta che sia stato avanzato il sospetto la diagnosi del glaucoma é abbastanza facile. Essa si basa su alcuni capisaldi che sono alla portata di qualsiasi buona struttura oculistica.

Il livello della pressione oculare verrà indagato mediante tonometrie eventualmente ripetute in ore diverse della giornata. il rilievo di una pressione intraoculare moderatamente elevata non giustifica di per sé la diagnosi di glaucoma vista l'esistenza di non pochi casi di ipertensione oculare innocua.
Lo stato della papilla ottica (testa del nervo ottico) verrà studiato mediante la oftalmoscopia o biomicroscopia. Oggi sono disponibili metodi di oftalmoscopia e di biomicroscopia stereoscopica che permettono l'apprezzamento fine dei caratteri della papilla. Nei centri più attrezzati esistono anche apparecchiature sofisticate che permettono di misurare i dettagli della struttura.
Eventuali perdite di una parte delle fibre nervose che confluiscono a formare il nervo ottico possono essere messe in evidenza con metodi fotografici o misurate mediante speciali strumenti che utilizzano la luce di un laser.
Lo studio del campo visivo viene eseguito mediante particolari strumenti che determinano la sensibilità delle varie zone della retina. Essi sono denominati perimetri oppure campimetri. I più moderni di essi sono computerizzati ed usano programmi capaci di misurare esattamente il grado di sensibilità di ciascuno dei punti retinici indagati. Ne risultano mappe numeriche che permettono di confrontare esami eseguiti in tempi diversi al fine di sorvegliare l'andamento della malattia.
Altre indagini permettono di valutare, se necessario, altri aspetti come lo stato dello angolo camerulare (gonioscopia), le modalità della circolazione dello umore acqueo o le risposte elettriche della retina alla stimolazione luminosa.
Sulla base di queste indagini la diagnosi di glaucoma può essere stabilita od esclusa con ragionevole certezza.

I miopi si recano periodicamente dall'oculista per il controllo dei loro occhiali.
Tutte le persone che superano i 45 anni di età vanno incontro alla presbiopia e dovranno procurarsi l'occhiale adatto.
L'unico sanitario che puo' effettuare una diagnosi precoce del glaucoma e' l'oculista. Nel corso della visita i parametri che devono essere controllati sono essenzialmente tre:
1) la pressione intraoculare. Con il tonometro puo' essere valutata la pressione all'interno del globo oculare in modo da individuare tempestivamente un eventuale aumento.
2) l'aspetto del nervo ottico. Con l'oftalmoscopio il nervo ottico puo' essere osservato direttamente dallo specialista: nel caso del glaucoma si evidenzia anche un danno iniziale
3) la perimetria computerizzata. E' un moderno metodo di indagine con cui si misura la sensibilita' retinica nelle diverse zone della retina. Cio' permette di identificare precocemente i danni e valutare l'efficacia della terapia molto meglio che con i precedenti metodi di perimetria.

Abbiamo già detto che la pressione oculare normale è compresa fra i 10 ed i 21 mm/Hg con una media di 16 mm/Hg.

Pressioni più elevate possono portare alla lesione del nervo ottico, come accade nei vari tipi di glaucoma. Non è detto tuttavia che pressioni superiori al limite della normalità statistica siano di per se necessariamente lesive. L'insorgere del danno è molto condizionato dal grado di vulnerabilità individuale del nervo ottico. In altre parole vi sono individui che possono tollerare indefinitamente senza danni pressioni piuttosto elevate, mentre altri sviluppano una lesione glaucomatosa anche a livelli di ipertensione molto modesti. Per questa ragione il riscontro di una ipertensione oculare moderata non significa che siamo in presenza di un glaucoma.

Non va tuttavia dimenticato che la ipertensione oculare é il principale fattore di rischio per il glaucoma e che il rischio aumenta progressivamente con l'aumentare del livello pressorio.

In una popolazione non selezionata si ritrova un certo numero di individui la cui pressione oculare è superiore ai 21 mm/Hg senza che siano dimostrabili danni del nervo ottico e della funzione visiva neanche in fase molto iniziale.

Questi soggetti che chiamiamo ipertesi oculari appartengono alla popolazione degli ipertesi oculari

Non é possibile, con i mezzi diagnostici attuali, prevedere quali di questi soggetti, svilupperà la malattia ed i danni ad essa legati e quali no.

Normalmente in un ambulatorio oculistico di medio livello si ha molto più spesso a che fare con pazienti diagnosticati come sospetto glaucoma, che con pazienti che realmente presentano alterazioni glaucomatose. I dati anamnestici e le diagnosi che non possono essere interpretati in modo chiaro, i pazienti ansiosi, e in taluni casi la preoccupazione dell'oculista curante di garantire una sicurezza assoluta al paziente, sono la causa del fatto che un considerevole numero di pazienti viene trattato con colliri antiglaucomatosi senza che in realtà essi soffrano di difetti accertati del campo visivo o di alterazioni glaucomatose della papilla. L'approccio che usiamo e i provvedimenti che prendiamo nel caso di persone, cui sia stato diagnosticato un sospetto glaucoma, dovrebbero indubbiamente avere lo scopo di prevenire alterazioni indotte dal glaucoma. Tuttavia, ogni paziente portatore di qualche fattore di rischio ha veramente bisogno di una terapia?

D'altra parte, molte persone sono affette da glaucoma senza esserne in realtà consce. Per lo più, essi sono portatori di uno o svariati fattori di rischio, ma non si sottopongono ad un controllo oftalmologico abbastanza tempestivamente. In molti di questi casi la diagnosi sarà posta solo dopo che un evidente peggioramento delle funzioni visive si è già instaurato.

E' ben nota la maggiore incidenza di questa malattia in soggetti di razza nera e caraibica. Tuttavia esiste un solo studio nel quale soggetti di razza nera e di razza bianca siano stati esaminati tenendo conto delle corrispondenti classi d'età e con le stesse metodiche, il cosiddetto "Baltimore Eye Survey". Questo studio ha dimostrato che il rischio di sviluppare un glaucoma per soggetti americani di razza nera era 4.3 volte maggiore rispetto a quelli di razza bianca. Di conseguenza anche un'ulteriore evoluzione della malattia è solitamente più sfavorevole nei neri. Le cause di ciò non sono chiare.

La domanda se qualcuno dei parenti soffre di glaucoma dovrebbe essere d'obbligo nelle anamnesi per glaucoma, da che è nota l'alta incidenza di glaucoma cronico semplice in taluni alberi genealogici. Il meccanismo della familiarità di per sé è ancora poco chiaro; tuttavia il rischio di sviluppare la malattia è da 3 a 6 volte più alto per chi ha parenti di primo grado con glaucoma.
Le ricerche genetiche riguardanti il glaucoma sono un campo di studio veramente promettente. Sino ad ora sono stati individuati 17 geni che potrebbero essere in causa nella genesi di vari tipi di glaucoma. Per 6 di essi è stata posta una correlazione con il GPAA, tutti gli altri invece con forme malformative per esempio la sindrome di Axenfeld e quella di Rieger, l'aniridia, la dispersione pigmentaria. Nel GPAA e nel glaucoma da pseudoesfoliazione si riscontrano mutazioni genetiche multiple. In futuro, test diagnostici sul DNA saranno verosimilmente utilizzabili non solo per valutare il rischio glaucomatoso ma anche per scegliere tra diverse opzioni terapeutiche nei singoli pazienti.

In varie ricerche si è riscontrata un'aumentata incidenza di glaucomi sia in pazienti affetti da miopia media e grave, sia in pazienti diabetici. In essi l'aumentata prevalenza rispetto alla popolazione normale è stata valutata senza tener conto del fatto che, in linea generale, i miopi e i diabetici sono più portati a farsi visitare da un oculista; pertanto è verosimile che il loro numero sia sovrastimato. Un possibile meccanismo patogenetico è un'alterazione della matrice extracellulare e del tessuto connettivale nelle strutture trabecolari. Inoltre, nei pazienti diabetici una microangiopatia contribuisce a far peggiorare la microcircolazione papillare.

Benché alcune pubblicazioni abbiano dimostrato un'associazione positiva tra PIO e pressione arteriosa, tale dato non ha potuto essere confermato da studi relativi ad ampi strati della popolazione, quali il Framingham o il Baltimore Eye Survey, con i quali esistono rilievi decisamente discordi. Uno studio ha dimostrato un'associazione stretta e statisticamente significativa tra ipertensione arteriosa non trattata e GPAA, ma d'altro canto nello stesso studio pazienti con ipertensione arteriosa trattata non erano a maggior rischio di glaucoma rispetto al gruppo di controllo. Anche se sembra ragionevole ritenere, dal punto di vista biologico, che un'ipertensione arteriosa danneggi la circolazione capillare e riduca la perfusione della papilla, le risultanze contraddittorie e la debole associazione non consentono di classificare l'ipertensione arteriosa se non come fattore di rischio debole.

Alterazioni transitorie del flusso ematico oculare - per esempio in connessione con un'emicrania od un vasospasmo periferico - sono state sospettate di essere la causa di sviluppo di un glaucoma. Sembra credibile che una cattiva perfusione della testa del nervo ottico comporti lo sviluppo di una neuropatia ottica glaucomatosa, ma non sono state riscontrate differenze nella prevalenza d'emicrania tra pazienti glaucomatosi con PIO elevata o normale e controlli sani.

La terapia può essere medica o chirurgica, come l'intervento al laser o la scleroplastica, ideata dal noto chirurgo russo Fëdorov. La prima è la più diffusa, mentre la seconda è tendenzialmente adottata solo per i casi più gravi ma la trabeculoplastica selettiva (SLT-Selective Laser Trabeculoplasty) dà i migliori risultati nei pazienti non ancora sottoposti a trattamento farmacologico[senza fonte] Di solito la terapia farmacologica è incentrata sulla somministrazione di appositi colliri mentre l'intervento consiste in una trabeculectomia (letteralmente: "taglio del trabecolato", che è il canale di fuoriuscita dell'umor acqueo). L'utilità della parachirurgica è limitata a pochi casi mentre l'SLT è indicata in tutti i casi di glaucoma ad angolo aperto.

Le aree del campo visivo perse a causa dei danni provocati al nervo ottico non possono essere recuperate con nessuna delle tre terapie. La terapia ha funzione esclusivamente conservativa o preventiva nei confronti di un ulteriore danno della visione ed evitare la cecità. Tutte e tre le terapie hanno lo stesso scopo di facilitare il deflusso dell'umor acqueo dove si è creata un'ostruzione, rimuovendola se c'è, oppure nei punti in cui è più conveniente far defluire la produzione in eccesso di umor acqueo.

La terapia medica attuale è basata essenzialmente sull'uso di colliri che hanno la funzione di ridurre la produzione di umor acqueo o aumentarne l'eliminazione; il capostipite è stato la pilocarpina, estratto da una pianta tropicale e noto fin dal 1870. Per circa un secolo è rimasto l'unico presidio ma oggi è poco usato a causa di alcuni fastidiosi effetti collaterali. Attualmente sono usati maggiormente i betabloccanti, gli inibitori dell'anidrasi carbonica (fra cui l'acetazolamide e la diclofenamide), gli alfa stimolanti e le prostaglandine con il capostipite latanoprost, in commercio dal 1997. In alcuni casi si è assistito alla riduzione della pressione oculare con la marijuana e la cocaina, droghe ancora illegali per questo problema. L'effetto farmacologico principale della cocaina a livello locale è quello di un blando anestetico e vasocostrittore, a livello del sistema nervoso centrale (SNC) è quello di bloccare il recupero (reuptake) di dopamina nel terminale presinaptico una volta che questa è stata rilasciata dal terminale del neurone nella fessura sinaptica; la rimozione della dopamina dal terminale sinaptico avviene ad opera delle proteine di trasporto che favoriscono l'assorbimento del neurotrasmettitore dall'esterno all'interno del neurone. La marijuana agisce sulla funzionalità delle proteine di trasporto, impedendo il riassorbimento di dopamina all'interno del neurone trasformandosi in thc.

L'ormone della crescita e l'oncomodulina sono due farmaci in fase di sperimentazione umana che promettono un parziale recupero della visione.

Studi del Glaucoma Research Foundation dal 1999 al 2001 hanno scoperto che quando il nervo ottico viene danneggiato, l'infiammazione seguente stimola le difese immunitarie di uomini e ratti a far muovere i macrofagi dentro l'occhio e rilasciare oncomodulina sopra il nervo della retina, fino a far ricrescere gli assoni.Rita Levi-Montalcini, ricevuto il premio Nobel nel 1986 per la scoperta del Nerve growth factor, verificò più volte che le cellule trattate in vitro con Ngf ricrescono. Coordinando un gruppo di ricercatori verificò nel 2000 la possibilità di rigenerare la cornea, nel 2008 che nei ratti un 25% della cornea trattata con Ngf non necrotizzava per un glaucoma indotto, e nel 2009 le cellule del nervo ottico umano potevano essere rigenerate. Il successo era limitato a due casi di un campione di tre pazienti alle massime dosi di collirio, in fase di glaucoma terminale, praticamente ciechi: uno si è stabilizzato, altri due da un campo completamente nero hanno iniziato ad avere ampie zone di vista, verificando che l'Ngf aumenta i filamenti dei nervi (dendriti).

La High Frequency Deep Sclerotomy è una tecnica nota dai primi anni 2000 nella cura del glaucoma ad angolo aperto e del glaucoma giovanile. La HFDS (nome scientifico ITT) è una tecnica chirurgica ab interno non invasiva che permette di abbassare la pressione del sangue all'interno dell'occhio per bloccare la malattia e fino a ridurre o eliminare i farmaci utilizzati per il glaucoma.

La sclerotomia profonda si esegue se la pressione oculare non è superiore ai 25-30 millimetri di mercurio. Negli altri casi, più gravi ma per fortuna più rari, è indicato solo l'intervento perforante. Esiste anche un altro tipo di intervento chirurgico: la Cliclodiastasi con filo di Supramid ideato da Strampelli che, a differenza dell'intervento perforante, non causa interruzioni del continuum della sclera evitando così la formazione della cosiddetta "bozza cistica" ed il rischio di possibili infezioni endooculari. Tuttavia le indicazioni all'intervento per glaucoma, e la scelta dello stesso, sono considerazioni difficili e che devono tenere conto di molte variabili e sono comunque di pertinenza del Chirurgo Oculista.









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