sabato 5 marzo 2016

LE EMORROIDI



La prima menzione conosciuta della patologia legata alle emorroidi, risale a un papiro egiziano, datato intorno al 1700 a.C., che consiglia: "...Dovevi tu dare una ricetta, un unguento di grande protezione, le foglie di acacia, a terra, triturate e cotte insieme. Stese su una striscia di lino e poste nell'ano, così che si riprenda subito." Nel 460 a.C., il Corpus Hippocraticum discute un trattamento analogo con una più moderna legatura elastica: "Le emorroidi e in modo simile si possono trattare trafiggendole con un ago e legandole con del filo di lana molto spesso e non fomentare fino a quando non scendono e lasciare sempre uno dietro; quando le condizioni del paziente sono migliorate, sia messa una linea di Helleborus." Vi sono descrizioni della malattia emorroidaria anche nella Bibbia.

Aulo Cornelio Celso (25 a.C. - 14 d.C.) descrisse le procedure di legatura e di escissione e ne discusse le possibili complicanze. Galeno sostenne che recidendo la connessione delle arterie alle vene si potesse avere una riduzione del dolore e della diffusione della gangrena. Il Sushruta Samhita, (IV - V secolo), usò parole simili a quelle di Ippocrate, ma sottolineò la necessità di un'adeguata pulizia della ferita. Nel XIII secolo, i chirurghi europei, come Lanfranco da Milano, Guy de Chauliac e Henri de Mondeville, fecero notevoli progressi e svilupparono nuove tecniche chirurgiche.

È difficile determinare quanto le emorroidi sintomatiche siano diffuse nella popolazione, soprattutto perché molte persone colpite non si fanno visitare, preferendo ricorrere all'automedicazione o tacere dei propri disturbi. Tuttavia alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato come le emorroidi sintomatiche si presentino in almeno il 50% della popolazione statunitense in qualche momento durante la vita, e come circa il 5% della popolazione ne sia affetto. L'incidenza nei due sessi è approssimativamente uguale. L'insorgenza prima dei 20 anni d'età è del tutto inusuale, mentre tassi di picco si verificano tra i 45 e i 65 anni di età. Dopo i 65 anni si registra invece una lieve flessione. Il disturbo si presenta più comunemente nella razza caucasica piuttosto che nei soggetti afro-americani e nelle persone con un più alto status socio-economico. Tuttavia questi dati potrebbero essere falsati da una maggiore attenzione al proprio stato di salute di questa sottopopolazione piuttosto che riflettere una maggiore prevalenza. Studi effettuati nel Regno Unito (interessamento variabile dal 13% al 36%) e Austria (40% circa) hanno sostanzialmente confermato la rilevanza del fenomeno anche in queste popolazioni.

Molti ne soffrono, pochi ne parlano. Vergogna e paura fanno ricorrere al medico solo nei casi estremi. Il fastidioso disturbo, invece, si può prevenire e curare senza soffrire troppo. È inutile minimizzare: le emorroidi sono un bel problema. Provocano dolore, condizionano le normali attività quotidiane e rendono nervosi. Senza contare i tabù psicologici: ci si vergogna a parlarne perfino con il medico e, di fronte all’eventualità di una visita, s’inorridisce. Eppure sono molte le persone che ne soffrono. Che cosa siano è presto detto: si tratta di piccoli cuscinetti vascolari (tessuto nel quale si intrecciano numerosi vasi sanguigni) posti nell’ano, che aiutano il ricambio sanguigno e che in particolari situazioni si ingrossano provocando dolore.
Più nello specifico, le emorroidi sono dilatazioni della parete di vene situate nel tessuto del tratto terminale del retto e dell’ano.

Le emorroidi possono essere interne o esterne, a seconda della loro collocazione. Le emorroidi interne si formano sopra gli sfinteri anali che controllano l’apertura del retto, al di sotto della membrana mucosa, e quindi non possono essere apprezzate visivamente dall’esterno, se non applicando una forte pressione o nel corso di movimenti intestinali, che ne permettono la protrusione. Le emorroidi esterne si formano all’altezza degli sfinteri e sono sottocutanee; di solito sporgono in modo visibile e il loro colore è rosso-bluastro. Il più delle volte hanno consistenza morbida, ma quando si forma un coagulo diventano dure al tatto.

Esistono diversi fattori che causano la formazione di emorroidi. Innanzitutto c’è sempre una tendenza delle vene che si trovano nella parte terminale del retto a subire una distensione, a causa della pressione sanguigna, per lunghi o brevi periodi.
Di conseguenza le vene si gonfiano, il flusso ematico diventa più lento e possono formarsi coaguli di sangue. La pressione esercitata può essere relativamente modesta, come durante la nascita di un bimbo, ma il più delle volte può durare a lungo e la sua persistenza è dovuta a fattori generali come l’obesità, o a fattori patologici temporanei come stitichezza prolungata. Le emorroidi possono essere un sintomo precoce di tumore e non sono rare in caso di malattie cardiache che comportano un rallentamento della circolazione. Molto più frequentemente però le emorroidi risultano essere l’estrema conseguenza di una debolezza congenita delle pareti vasali in generale e, in particolare di quelle della zona perianale.



C’è chi incappa nella malattia e la porta avanti fino alle estreme conseguenze che impongono l’intervento chirurgico; altri invece vengono colpiti episodicamente con manifestazioni che poi regrediscono da sole. Un esempio tipico di questa seconda situazione sono le donne in gravidanza, periodo nel quale è più facile che le emorroidi si presentino. In genere, però, sono più gli uomini a soffrire di emorroidi, mentre è più raro nei giovani.
Le abitudini alimentari sono tra le cause più frequenti: pasti non regolari, cibi troppo piccanti, abuso di alcolici, eccesso di spezie, cioccolata e alimenti difficili da digerire provocano stipsi ostinate (stitichezza) che, a loro volta, creano difficoltà nella espulsione durante la defecazione provocando l’inturgidimento delle emorroidi.

Esistono quattro gradi della malattia:

emorroidi interne;
emorroidi interne che cominciano ad affacciarsi;
emorroidi esterne che possono essere reintrodotte (certe volte il paziente lo fa da solo);
emorroidi esterne che non si possono riportare all’interno e sono accompagnate da perdita di muco.
Il male da emorroidi è invece provocato da quello che comunemente si chiama strozzamento emorroidiario. In realtà, è una trombosi vascolare: la vena attraverso la quale fluisce il sangue dalla emorroidi, si chiude impedendo la circolazione sanguigna. Così i cuscinetti si gonfiano. Non è quindi lo sfintere dell’ano che strozza l’emorroidi, come erroneamente si pensa. Quando si verifica la trombosi (o strozzamento) i dolori raggiungono la loro massima intensità. Per portare sollievo, in casi di emergenza occorre ricorrere all’incisione, che può ovviamente essere praticata solo in ospedale. In questo modo si fa fuoriuscire il coagulo che si è formato e, momentaneamente, il problema del dolore è risolto. La malattia, però, non è risolta e può dunque ripresentarsi in qualunque momento.

Dolori quando si va di corpo, oppure ogni volta che ci si siede, sono i segnali principali delle emorroidi che, a volte, provocano anche sanguinamento: perdite di sangue rosso vivo che ha origine nelle parti più estreme e lontane del canale intestinale (più il sangue è scuro più viene dall’interno dell’intestino). La comparsa del sangue può avvenire a prescindere dalla defecazione, oppure alla fine della stessa o, ancora, può colorare le feci.

Spesso comunque le emorroidi non causano alcun disturbo, e in questo caso sono chiamate “emorroidi cieche”. Spesso determinano un senso di pressione avvertito nella regione anale, e anche prurito, bruciore o dolori lancinanti specialmente se sono infiammate. Questi sintomi normalmente si aggravano quando il paziente sta defecando.

Può anche verificarsi un’emorragia subito prima o durante la defecazione in seguito a movimenti rettali, con perdite di sangue rosso chiaro nelle feci. In caso di disturbi anali, come le emorroidi, appunto, o le ragadi, apparentemente di scarso livello clinico, ma che interferiscono con lo svolgimento di una vita sana e normale, è assolutamente consigliabile consultare un medico specialista piuttosto che cimentarsi con terapie di tipo domestico e popolare che verosimilmente non hanno alcun effetto ai fini della guarigione.

Il concetto tradizionale che le emorroidi fossero vene varicose è ormai superato. Thomson nel 1975 le identificò infatti come cuscinetti vascolari dalla posizione relativamente costante (anteriore destro, posteriore destro, laterale sinistro) che con la loro presenza determinano una forma raggiata del canale anale, che appare così stellato e suddivisibile in tre parti.

Le emorroidi giocano un ruolo molto importante nella continenza fecale. Esse, al termine della defecazione, si riempiono rapidamente di sangue e contribuiscono, a riposo, al 15-20% della pressione di chiusura anale. Inoltre agiscono a protezione dei muscoli dello sfintere anale, durante il passaggio delle feci.

Secondo una teoria patogenetica le vene emorroidarie superiori, prive di valvole, vedono aumentare costantemente la pressione al loro interno ogni qualvolta si assume la posizione eretta, e perciò, con il tempo, vengono inevitabilmente a dilatarsi. Questa visione è suffragata dalla relativa rarità della comparsa di emorroidi nei quadrupedi e dall'alta incidenza del disturbo nelle donne gravide. In gravidanza infatti si viene a determinare un aumento della pressione addominale che secondariamente si riflette in una compressione, quindi in un aumento della pressione, a carico delle vene pelviche. Anche l'aumento della pressione addominale legato allo sforzo della defecazione di feci dure e voluminose comporterebbe, alla lunga, aumento di pressione nelle vene emorroidarie, la loro dilatazione e l'insorgenza della malattia emorroidale. Questo meccanismo non appare però esaustivo, mancando di spiegare per quale motivo in molti casi le emorroidi compaiano all'inizio della gravidanza, quando l'utero non è ancora marcatamente dilatato. Inoltre il sanguinamento dalle emorroidi appare rosso vivo, macroscopicamente simile a quello di tipo arterioso, quando ci si aspetterebbe un sanguinamento più scuro, tipico di una vena congesta. Ciò in qualche modo suggerisce che le emorroidi siano una rete vascolare assai ricca e complessa (per la quale è stato utilizzato anche il termine di "corpo cavernoso del retto") con una vasta possibilità di comunicazioni (shunt) artero-venose, le stesse riscontrate da Thomson nel lavoro del 1975, già segnalate da altri autori.

Si ritiene che quando le strutture di sostegno e supporto cedono, la muscosa del retto prolassi verso il basso, trascinando i cuscinetti vascolari anali. La malattia emorroidaria è la conseguenza di questo spostamento verso il basso dei cuscinetti anali. Ciò può avvenire con il ripetuto passaggio di feci, in particolare in quei soggetti che presentano un'elevata pressione anale a riposo, la quale si associa a un insufficiente rilassamento dello sfintere interno nel corso della defecazione: ciò contribuisce alla congestione e ingorgo dei cuscinetti vascolari emorroidari. Le strutture vascolari perciò crescono eccessivamente di dimensione (iperplasia vascolare), si può verificare una reazione infiammatoria che colpisce la parete del vaso e il tessuto connettivo, che determina verosimilmente una lesione ischemica della mucosa e facilita l'insorgenza di una trombosi vascolare, permettendo così lo spostamento della mucosa e la sporgenza attraverso l'ano: le emorroidi divengono così sintomatiche. A ulteriore riprova di un ruolo del cedimento delle strutture di sostegno nella patogenesi della malattia emorroidaria recenti studi hanno evidenziato un grave disordine del metabolismo del collagene in questi pazienti, pur rimanendo non ancora chiaro se questo disordine sia correlato a fattori esogeni o endogeni.

La prognosi a lungo termine è generalmente buona, anche se alcune persone possono accusare ricorrenti episodi sintomatici. Solo una piccola percentuale necessita di un intervento chirurgico.



La diagnosi di malattia emorroidaria si formula tipicamente grazie a un visita medica. Un esame visivo dell'ano e della zona circostante può essere in grado di diagnosticare le emorroidi esterne o un prolasso. Un esame rettale può essere effettuato per individuare eventuali tumori del retto, polipi, un'ipertrofia prostatica o la presenza di un ascesso. Questo esame può non essere possibile senza un'adeguata sedazione a causa del dolore, anche se la maggior parte delle emorroidi interne non appaiono dolorose. La conferma visiva delle emorroidi interne può richiedere un anoscopio, uno strumento dotato di un tubo cavo con una luce posta a un'estremità. Vi sono due tipi di emorroidi, interne ed esterne, che si differenziano per via della loro posizione rispetto alla linea pectinea. Alcuni pazienti possono presentare contemporaneamente forme sintomatiche di entrambe. Se il dolore è presente, la condizione più probabile è che vi sia una ragade anale o delle emorroidi esterne piuttosto che emorroidi interne.

Se le emorroidi patologiche vengono trascurate e non s'instaura un adeguato trattamento medico, possono dare luogo a conseguenze più gravi fino allo sviluppo di complicanze, come ad esempio la trombosi emorroidaria, l'anemia dovuta alle ripetute emorragie, i processi flebitici e lo sviluppo di ragadi anali. Non esiste un rapporto diretto tra emorroidi sintomatiche e patologia neoplastica.

Il trattamento conservativo consiste tipicamente nell'aumentare l'assunzione di fibre alimentari e di fluidi per mantenere l'idratazione, di assumere anti-infiammatori non steroidei (FANS) e, in aggiunta, viene consigliato il riposo. L'assunzione maggiore di fibre ha dimostrato di migliorare i risultati e può essere ottenuta con una modifica della dieta o grazie al consumo di integratori alimentari.

Mentre molti agenti topici e supposte sono disponibili per il trattamento delle emorroidi, vi sono poche prove per sostenerne il loro uso. Preparati contenenti steroidi non devono essere usati per più di due settimane in quanto possono causare assottigliamento della pelle. La maggior parte degli agenti comprendono una combinazione di principi attivi. Questi possono includere una crema come vaselina oppure ossido di zinco, un analgesico come la lidocaina e un vasocostrittore come l'adrenalina. Possibile anche l'impiego di preparazioni contenenti dobesilato o mesalazina. I flavonoidi sono di discutibile beneficio con potenziali effetti collaterali. In caso di gravidanza i sintomi, solitamente, si risolvono dopo il parto e quindi il trattamento viene ritardato fino a quel momento per determinare se è ancora necessario.
Anche la medicina tradizionale cinese propone il ricorso a una varietà di erbe per il trattamento del sanguinamento emorroidale. Tuttavia una recente "review" comprendente 9 studi effettuati su 1.822 pazienti non ha fornito una sufficiente evidenza dell'efficacia di un simile approccio. Alcune di queste erbe (Radix Sanguisorbae, Radix Rehmanniae, Fructus Sophorae, Radix Angelicae Sinensis, Radix Scutellariae e altre) potrebbero avere una qualche efficacia nell'attenuare alcuni sintomi causati dal disturbo.

Un certo numero di procedure ambulatoriali possono essere praticate. Generalmente sono considerate sicure, ma molto raramente possono verificarsi effetti collaterali gravi, come sepsi perianale.

La legatura elastica è generalmente il trattamento di prima linea raccomandato nei pazienti che presentano un grado tra 1º e 3º della malattia. Si tratta di una procedura in cui vengono applicati elastici sulle emorroidi interne, almeno 1 cm al di sopra della linea pectinea, con lo scopo di interrompere la perfusione sanguigna. Entro 5-7 giorni, le emorroidi cadono. Se la banda è posizionata troppo vicino alla linea pectinea, si ha un forte dolore subito dopo l'applicazione. Il tasso di successo dell'intervento è stimato intorno all' 87% mentre le complicanze avvengono nel 3% dei casi.
La scleroterapia comporta l'iniezione nelle emorroidi di un agente sclerosante, come il fenolo. Ciò comporta che le pareti delle vene collassino e che le emorroidi raggrinziscano. Il tasso di successo, a quattro anni dopo il trattamento, è di circa il 70%.
La crioterapia selettiva è una metodica ambulatoriale che coniuga la legatura elastica del nodulo emorroidario con la crioterapia. In questo modo, utilizzando una adeguata apparecchiatura a controllo digitale delle temperature, alla punta dello strumento si induce una necrosi guidata e circoscritta che nell'arco di circa 10 giorni porta alla colliquazione del nodulo trattato e alla guarigione del nodulo stesso, senza il rischio di ledere la parete del retto, provocando cicatrici stenosanti o lesioni al muscolo dello sfintere.
Alcune tecniche di cauterizzazione hanno dimostrato di essere efficaci per le emorroidi, ma sono generalmente utilizzate solo quando altri metodi falliscono. Questa procedura può essere effettuata utilizzando l'elettrocauterizzazione, la radiazione infrarossa, la chirurgia laser. La cauterizzazione all'infrarosso può essere un'opzione per il grado 1º o 2º della malattia. Nei pazienti con grado 3º o 4º della malattia, i tassi di recidiva sono piuttosto importanti.

Vi sono diverse tecniche chirurgiche che possono essere utilizzate quando la gestione conservativa e le procedure ambulatoriali non sortiscono effetti. Tutte sono associate a un certo grado di complicanze, tra cui: sanguinamento, infezione, stenosi anale e ritenzione urinaria causata della vicinanza al retto ai nervi che servono la vescica. Vi può essere anche un leggero rischio di creare incontinenza fecale, con tassi riportati che variano tra lo 0 e il 28%.

Il terrore dell’intervento è innanzitutto legato ai tabù relativi a quella parte del corpo così intima, ma anche al fatto che un tempo le operazioni erano davvero dolorosissime.
Fortunatamente, in questi anni la chirurgia ha consentito di mettere a punto metodiche assai meno dolorose. Dopo l’operazione, che dura pochi minuti, la ferita viene protetta con garza o microtamponi che poi si dissolvono da soli. E così è superato anche il fastidio del vecchio tampone che, in passato, creava ulteriori fastidi e dolori.
Il dolore post operatorio si supera dunque bene con sedativi e lassativi e anche la degenza in ospedale può essere ridotta al minimo: in una giornata con un’anestesia solo locale, si effettua l’operazione e si torna a casa propria. Occorrerà poi un breve periodo di attenzione e medicamenti per mantenere la zona operata il più asettica possibile.

L’assistenza deve comunque mirare ad alleviare i sintomi fino a quando la trombosi non si risolve. Tra i provvedimenti da prendere possono esservi la degenza a letto con arti inferiori sollevati rispetto al tronco per favorire il ritorno venoso, la somministrazione di analgesici e di sedativi, una corretta igiene anale e l’uso di blandi lassativi.

Successivamente all’attacco acuto di emorroidi possono essere presi in considerazione i semicupi (vasche per immergersi attualmente in disuso), le diete povere di scorie, con evacuazione delle formazioni trombaliche per le emorroidi esterne o l’emorroidectomia per quelle interne.

L'emorroidectomia escissionale è l'asportazione chirurgica delle emorroidi, ed è utilizzata principalmente solo nei casi più gravi. È associata a un significativo dolore post-operatorio e solitamente richiede da 2 a 4 settimane per il recupero. Tuttavia, vi è un maggior beneficio a lungo termine rispetto alla legatura elastica nei pazienti con emorroidi di grado 3º. È il trattamento consigliato nei pazienti con emorroidi esterne trombotiche, se effettuato entro 24-72 ore.
Dearterializzazione emorroidaria transanale (metodo THD, acronimo derivante dall'inglese transanal hemorrhoidal dearterialization) Doppler guidata: è un trattamento minimamente invasivo che si avvale di un segnale Doppler per individuare con precisione l'afflusso di sangue arterioso. Le arterie sono poi legate e il tessuto prolassato viene suturato nella sua posizione normale. Ha un tasso di recidiva leggermente più alto, ma presenta meno complicanze rispetto a un'emorroidectomia.
Prolassectomia con emorroidopessi (stapled hemorrhoidopexy), nota anche come emorroidopessi con suturatrice meccanica, è una procedura chirurgica utilizzata in particolare per il trattamento di emorroidi di 2º o 3º grado. L'intervento non comporta la rimozione di tessuto emorroidario, ma piuttosto del tessuto di sostegno lasso, allentato e anormalmente espanso che ha permesso alle emorroidi di prolassare verso il basso. Asportato il tessuto in eccesso i cuscinetti emorroidari e il tessuto rimanente sono tirati indietro fino nella loro corretta posizione all'interno del canale anale. Una suturatrice circolare fissa la posizione. L'intervento è generalmente meno doloroso ed è associato a una guarigione più rapida rispetto alla completa rimozione delle emorroidi. Tuttavia, la possibilità di recidiva di emorroidi sintomatiche è maggiore rispetto ad altri interventi ed è per questo motivo che non è consigliata per il grado 4º della malattia. L'intervento di resezione può essere eseguito per via transanale e non richiede incisioni esterne, pertanto non lascia cicatrici visibili. In caso di emorroidi di grado 3º avanzato o grado 4º è necessario ricorrere alla procedura di Longo, descritta per la prima volta nel 1993 dal chirurgo italiano Antonio Longo e rapidamente adottata in tutta Europa. Evitando l'insulto chirurgico sulla zona perianale sensibile, si ha l'indiscutibile vantaggio di ridurre notevolmente il dolore post operatorio del paziente.
Dearterializzazione emorroidaria Doppler-guidata con laser (tecnica HeLP - Hemorrhoidal Laser Procedure): l'intervento viene eseguito senza alcun tipo di anestesia (solo lieve sedazione) e consiste nella chiusura, attraverso l'utilizzo di un laser a diodi da 980 nm di lunghezza d'onda, delle arteriole che irrorano direttamente il plesso venoso emorroidario, che va quindi incontro a una progressiva riduzione di volume delle vene emorroidarie responsabili della malattia con loro successiva chiusura. La completa obliterazione delle vene emorroidarie avviene in un arco di tempo variabile dai 30 ai 45 giorni. Vengono chiusi tutti e 12 i rami responsabili dell'afflusso ematico alle emorroidi senza rischi per la parete dell'intestino in quanto la loro funzione è solo quella di trasportare il sangue ai plessi venosi emorroidari.
Gli interventi chirurgici per patologie ano-rettali sono spesso gravati da un'alta incidenza di effetti collaterali e pertanto risulta di fondamentale importanza assicurare ai pazienti operati un adeguato follow-up al fine di prevenire probabili complicanze, quali la mancata riparazione dei tessuti e le sovrainfezioni.

L'utilizzo di una soluzione salsobromoiodica (fertomcidina U) nel post-operatorio proctologico si è dimostrata efficace e sicura nella riduzione del dolore postoperatorio, nella più rapida cicatrizzazione delle ferite chirurgiche e nel miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

Un certo numero di misure preventive vengono raccomandate, tra cui evitare la stitichezza e diarrea attraverso una dieta ricca di fibre, l'assunzione di molti fluidi e l'esercizio fisico. Inoltre viene consigliato di evitare sforzi nel tentativo di defecare, di diminuire il peso in coloro che sono in sovrappeso e di evitare il sollevamento di carichi pesanti.




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