DEMENZA VASCOLARE

La demenza vascolare è una forma di disturbo cognitivo, provocata da un'alterata circolazione sanguigna cerebrale e dalla conseguente morte progressiva delle cellule del cervello.
Esistono vari tipi di demenza, ma tutti possono essere considerati, in generale, un progressivo e irreversibile peggioramento delle funzioni cognitive, provocato dalla morte delle cellule cerebrali.
A seguito di una demenza, vengono snaturate le capacità di memoria, di linguaggio, di giudizio, di pensiero, comportamentali ecc.

Molto spesso, la demenza vascolare è preceduta da un altro disturbo, il cosiddetto deterioramento cognitivo vascolare, il quale può essere considerato un vero e proprio segnale premonitore o uno stadio precoce della malattia.
Le demenze sono disturbi tipici dell'età avanzata. Infatti, secondo una delle più attendibili riviste scientifiche inglesi, esse riguardano il 5-7% della popolazione mondiale di età superiore ai 60 anni e, addirittura, il 30% di quella superiore agli 80 anni.
Queste percentuali sono cresciute nel corso degli ultimi decenni e tenderanno ad aumentare ancora, in quanto si vive sempre più a lungo.
La demenza vascolare non fa eccezioni ed è pienamente in linea con i valori soprariportati. Inoltre, ha una predilezione per le popolazioni asiatiche e i neri di origine caraibica, i quali, in entrambi i casi, sono assai propensi a soffrire di ipertensione (alta pressione sanguigna). È inoltre più frequente tra gli uomini che non tra le donne.
Dopo il morbo di Alzheimer, la demenza vascolare è la forma di demenza più comune al mondo.

La demenza vascolare sembra essere favorita da fattori di rischio di natura diversa: alcuni sono legati alla genetica, altri ad un cattivo stile di vita.

Fattori genetici. Ci sono popolazioni più predisposte di altre a soffrire di ipertensione; questa è uno dei principali fattori di rischio dell'ictus, pertanto anche di demenza vascolare. Va inoltre segnalato che, per quanto riguarda la malattia dei piccoli vasi sanguigni, pare che essa derivi da una mutazione genetica che altera la struttura e il calibro della parete vasale. Quest'ultima condizione patologica è nota anche con il nome di CADASIL (acronimo di Arteriopatia Cerebrale Autosomica Dominante con Infarti Sottocorticali e Leucoencefalopatia).

Cattivo stile di vita. Avere un'alimentazione sbagliata, essere in sovrappeso, fumare e non mantenere sotto controllo la pressione sanguigna: sono tutti fattori che espongono enormemente a ictus, aterosclerosi e a molte malattie cardiovascolari e neurodegenerative.

La demenza vascolare è talvolta innescata da angiopatia cerebrale amiloide, che comporta l'accumulo di placche betamiloide nelle pareti delle arterie cerebrali, con conseguente rottura o ostruzione dei vasi. Poiché le placche amiloidi sono una caratteristica della malattia di Alzheimer, la demenza vascolare può verificarsi come conseguenza. Tuttavia, l'angiopatia amiloide può apparire anche in persone senza una condizione di demenza preliminare e alcune placche beta-amiloidi sono spesso presenti in persone anziane cognitivamente normali.

La demenza vascolare è la seconda più comune forma di demenza che si riscontra negli anziani degli Stati Uniti e dell'Europa, ma è la forma più comune anche in alcune parti dell'Asia. La prevalenza della malattia è di 1,5% nei paesi occidentali e circa il 2,2% in Giappone, dove rappresenta il 50% di tutte le demenze, mentre in Europa tale valore è tra il 20% e il 40% e del 15% in America Latina. L'incidenza della demenza è 9 volte superiore nei pazienti che hanno avuto un ictus. Il 25% dei pazienti con ictus sviluppa una nuova insorgenza di demenza entro 1 anno dell'evento. Il rischio relativo di demenza è del 5,5% entro 4 anni da un ictus.

Uno studio ha trovato che, in particolare negli Stati Uniti, la prevalenza di demenza vascolare in tutti gli individui di età superiore a 71 anni è del 2,43%, mentre un altro ha riscontrato che la prevalenza delle demenze raddoppia ogni 5,1 anni di età in più.

La demenza vascolare, o secondaria, dipende da lesioni ischemiche che hanno condotto alla distruzione di parte del tessuto cerebrale.

È frequentemente associata ad arteriosclerosi.

I fattori di rischio per la demenza vascolare sono l'età, l'ipertensione, il tabagismo, l'ipercolesterolemia, il diabete mellito, le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari.

Altri fattori di rischio includono l'origine geografica, la predisposizione genetica e precedenti ictus. Attraverso la terapia farmacologica o chirurgica si può tentare di limitare la possibilità di insorgenza di nuovi ictus al fine di ridurre il rischio di sviluppare la demenza multi-infartuale.

I diversi tipi di demenza sono molto simili e quindi difficili da differenziare clinicamente, pur avendo diverse cause organiche (in particolare la demenza di Alzheimer).  I pazienti affetti da demenza vascolare presentano un deterioramento cognitivo acuto o progressivo, dopo uno o più eventi cerebrovascolari. I sintomi della demenza possono progredire gradualmente o a "a scalino" dopo ogni piccolo ictus.

I picchi di incidenza avvengono tra la quarta e la settima decade di vita e l'80% ha una storia di ipertensione. I pazienti sviluppano progressivi segni e sintomi cognitivi, motori e comportamentali. Una percentuale significativa può anche sviluppare sintomi affettivi. Questi cambiamenti si verificano in genere per un periodo di 5-10 anni. Se i lobi frontali sono interessati, che succede con una certa frequenza, i pazienti possono presentarsi come apatici. Ciò è spesso accompagnato da problemi di attenzione, orientamento e incontinenza urinaria. Sebbene l'ateroma delle principali arterie cerebrali è tipico nella demenza vascolare, i vasi più piccole e arteriole sono principalmente colpite.

Le malattie genetiche rare che danno luogo a lesioni vascolari del cervello hanno altri modelli di presentazione. Come regola generale, tendono a presentarsi in più giovane età e hanno un decorso più aggressivo. Inoltre, le malattie come la sifilide portano a danni arteriosi e ictus insieme all'infiammazione batterica del cervello.

Diversi criteri diagnostici specifici possono essere utilizzati per diagnosticare la demenza vascolare, tra cui i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV), quelli della classificazione ICD, decima edizione (ICD 10), quelli del National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), quelli dell'Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Center criteria e la scala delle ischemie di Hachinski.

Possono essere osservati segni di lateralizzazione come emiparesi, bradicinesia, iperreflessia, riflessi estensori plantari, atassia, paralisi pseudobulbare e difficoltà nell'andatura e nella deglutizione.

I segni sono in genere gli stessi riscontrabili nelle altre demenze, ma comprendono principalmente il declino cognitivo e disturbi della memoria, di una gravità sufficiente per interferire con le attività della vita quotidiana e con la presenza di segni neurologici focali (ad esempio, emiparesi, deficit sensoriali, emianopsia, segno di Babinski, etc. ) accompagnati da reperti caratteristici diuna malattia cerebrovascolare rilevati sull'imaging cerebrale (tomografia computerizzata o risonanza magnetica). I pazienti presentano deficit irregolari nei di test cognitivi. Nei casi più gravi o in coloro che hanno avuto infarti in punti importanti come l'area di Wernicke o l'area di Broca, possono essere presenti disartria e afasia.

Nella malattia dei piccoli vasi, i lobi frontali vengono spesso colpiti. Il riscontrarsi di apatia all'inizio della malattia è più suggestivo di demenza vascolare rispetto alla malattia di Alzheimer in cui solitamente si verifica nelle fasi successive. Di conseguenza, i pazienti con demenza vascolare tendono a ad avere prestazioni peggiori rispetto ai malati di Alzheimer nei compiti del lobo frontale, come la fluenza verbale. Essi possono anche presentare un rallentamento generale della capacità di elaborazione e compromissione del pensiero astratto.

È consigliabile effettuare esami per stabilire il deficit cognitivo e questi comprendono esami del sangue (per l'anemia, carenza di vitamina, tireotossicosi, infezioni, ecc), una radiografia del torace, un elettrocardiogramma e un certo numero di test di imaging biomedico, possibilmente una tomografia computerizzata e una risonanza magnetica, preferibilmente con tecniche di neuroimaging funzionale. Se sono disdisponibili, una Tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT) e la tomografia ad emissione di positroni (PET) possono essere utilizzati per confermare una diagnosi di demenza multi-infartuale in combinazione con valutazioni che coinvolgono l'esame dello stato mentale. In una persona già sofferente di demenza, la SPECT sembra essere superiore a differenziare la demenza multi-infartuale dalla malattia di Alzheimer, in confronto con i tradizionali tentativi per differenziare i processi utilizzando test neurologici e l'analisi della storia medica. I progressi nella tecnologia hanno portato alla proposta di nuova criteri diagnostici.

L'esame del sangue di screening comprende generalmente l'emocromo, test di funzionalità epatica, test di funzionalità tiroidea, profilo lipidico, VES, proteina C reattiva, la sifilide sierologia, livelli sierici di calcio, glicemia a digiuno, l'urea ed elettroliti, vitamina B12, acido folico.

Un esame superficiale del cervello può rivelare lesioni evidenti e danni alle arterie. L'accumulo di varie sostanze, come i depositi lipidici e sangue coagulato, appaiono all'esame microscopico. La materia bianca è la più colpita, con evidente atrofia e perdita di tessuto, in aggiunta alla calcificazione delle arterie. Microinfarti possono anche essere presenti nella materia grigia (corteccia cerebrale), a volte in gran numero. In rare occasioni, infarti all'ippocampo o al talamo sono la causa della demenza.

L'obiettivo della gestione è la prevenzione di ulteriori lesioni cerebrovascolari. Questo include la somministrazione di farmaci antiaggreganti e il costante controllo dei principali fattori di rischio vascolare, come l'ipertensione, l'ipercolesterolemia, il fumo e il diabete mellito.

In generale i casi di demenza comprendono anche il rinvio ai servizi di comunità, il processo decisionale in materia di questioni legali ed etiche (ad esempio, la guida di autoveicoli e le capacità legali) e la considerazione dello stress a cui saranno sottoposti gli assistenti del paziente (caregiver).

Gli inibitori della colinesterasi, quali la galantamina, hanno dimostrato di essere utili in diversi studi randomizzati e controllati. Tuttavia il loro uso non è ancora stato concesso autorizzato per questa indicazione.

I sintomi comportamentali e affettivi sono particolarmente importanti in questo gruppo di pazienti e meritano un'attenzione particolare. Questi problemi, se si sviluppano, tendono ad essere resistenti

al trattamento psicofarmacologico convenzionale e, in molti casi, portano al ricovero in ospedale e il bisogno di una cura permanente.

Il trattamento con l'ozonoterapia si è rivelato in grado di migliorare il microcircolo prevenendo e arrestando la degenerazione.

Per i pazienti con demenza vascolare, a 5 anni il tasso di sopravvivenza è del 39% rispetto al 75% per i pari di età. A differenza della malattia di Alzheimer, che indebolisce il paziente al punto in cui intervengono infezioni batteriche come la polmonite, la demenza vascolare è una causa diretta di morte per via di una possibile fatale interruzione di fornitura di sangue al cervello.

La prognosi per la demenza vascolare solitamente non è molto promettente. I sintomi possono iniziare improvvisamente con l'insorgenza della malattia e peggiorare progressivamente con il verificarsi di ogni piccolo ulteriore ictus. Anche se può sembrare che le persone con demenza vascolare migliorino nel tempo, la loro condizione, spesso diminuisce costantemente. Una condizione in rapido deterioramento può portare a morte da un ictus, da malattie cardiache o da infezione. Agopuntura, ozonoterapia, terapia vitaminica, fitoterapica in aggiunta ad un'alimentazione che privilegi frutta e e verdura possono arrestare il processo di degenerazione; importante l'allenamento sia fisico, sia mentale.

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