mercoledì 9 dicembre 2015

LA SETTICEMIA




Il termine sepsi o setticemia indica una malattia sistemica, la risposta dell'organismo (sotto forma di SIRS, Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica) all'invasione di tessuti, fluidi o cavità corporee normalmente sterili da parte di microrganismi patogeni o potenzialmente patogeni. Le complesse interazioni tra il microrganismo infettante, il sistema immunitario dell'ospite, le risposte infiammatorie e la coagulazione influenzano l'esito nella sepsi.

Fino a poco tempo fa, la sepsi era considerata una condizione di iper-infiammazione e coagulabilità, con conseguente danno cellulare e squilibri della circolazione.

Malgrado sia meno conosciuta di altre malattie ha un tasso di mortalità cinque volte superiore all'ictus e dieci volte all'infarto. Per aumentarne la sua consapevolezza nella popolazione è stata istituita la giornata mondiale della sepsi (World Sepsi Day) il 13 settembre 2013.

La diagnosi tempestiva è fondamentale per la gestione della sepsi, come l'inizio di una corretta terapia precoce è fondamentale per ridurre la mortalità da sepsi grave.

La sepsi si instaura prevalentemente in pazienti critici, immunocompromessi e anziani. Negli Stati Uniti i nuovi casi di sepsi sono stimati essere 750.000 ogni anno, con un'incidenza che è probabilmente destinata ad aumentare dell'1,5% all'anno per l'invecchiamento della popolazione.

Sempre negli USA riguarda il 1%-2% di tutti i ricoveri e fino al 25% dei letti disponibili nelle Unità di Terapia Intensiva (ICU), rappresentando la decima più comune causa di morte, secondo i dati del 2000 dei Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie ("Centers for Disease Control and Prevention"). A causa della sua natura particolarmente aggressiva e multifattoriale, la sepsi conduce rapidamente a morte e costituisce la principale causa di decesso nelle terapie intensive non coronariche di tutto il mondo, con tassi di letalità che vanno dal 20% per la sepsi al 40% per la sepsi grave, ad oltre il 60% per lo shock settico: cumulativamente, nel mondo muoiono per sepsi circa 1400 persone al giorno.
Uno dei problemi da affrontare per una gestione adeguata del paziente settico è il ritardo nell'assegnazione del trattamento corretto che fa seguito alla diagnosi. Si è dunque recentemente creato un grande progetto di collaborazione internazionale per far conoscere la sepsi e per migliorare l'outcome del paziente settico, nominato "Surviving Sepsis Campaign". Tale organismo ha già pubblicato un articolo di revisione (review) basato sull'evidenza: sono delle linee guida sulle strategie per la gestione della sepsi grave e dello shock settico, con l'idea di pubblicare una serie completa di linee guida nei prossimi anni. L'applicazione in Italia di tali linee guida è in studio in alcuni reparti di Medicina d'Urgenza e di Terapia Intensiva; una delle più ampie casistiche europee è quella raccolta all'Ospedale delle Molinette di Torino.



L'attivazione immunitaria che causa la sepsi è una risposta infiammatoria sistemica che causa una generalizzata attivazione delle vie dell'infiammazione e della coagulazione del sangue.

Tale situazione può progredire fino allo shock settico e, anche a seguito di trattamento ottimale, può portare alla Sindrome da insufficienza multiorgano (MODS) ed eventualmente alla morte.

Condizioni e complicazioni correlate sono:

Coagulazione intravascolare disseminata (CID): grave stato patologico caratterizzato da abnormale coagulazione del sangue, che porta alla presenza disseminata di trombi ed emorragie; può essere causata anche dalla sepsi.
Necrosi tubulare acuta: porta ad insufficienza renale acuta; può derivare dall'ipoperfusione dei reni in caso di sepsi (cioè: non arriva sangue a sufficienza ai reni, e così questi smettono di funzionare).
Sindrome da insufficienza multiorgano (MODS): può essere causata anche dalla sepsi.
Meningite: infezione del tessuto che ricopre il Sistema Nervoso Centrale, ossia l'encefalo ed il midollo spinale; può essere una causa od una complicazione della setticemia, e in questo caso si parla di "sepsi meningococcica".
Endocardite: infezione della superficie interna del cuore, a contatto con il sangue; come altri quadri patologici può essere una causa od una complicazione della sepsi.
Piemia: è un tipo di sepsi che porta alla formazione di ascessi disseminati, solitamente causata da Stafilococchi.
Chetoacidosi nei pazienti affetti da Diabete mellito, soggetti allo sviluppo di iperglicemia in caso di sepsi. La chetoacidosi aggrava l'ipotensione, aumentando perciò il rischio di uno shock settico.
Entro dodici ore dal sospetto di sepsi è essenziale confermare o escludere qualsiasi fonte di infezione che richiederebbe un controllo, come infezioni del tessuto molle necrotizzante, peritonite, colangite, infarto intestinale.

La setticemia è una grave minaccia per la vita. Si tratta di un’infezione che peggiora molto rapidamente. Essa può derivare da infezioni in tutto il corpo, comprese le infezioni nei polmoni, addome e del tratto urinario. Essa può venire anche nello stesso momento in cui compaiono le infezioni delle ossa (osteomielite), del sistema nervoso centrale (meningite), o di altri tessuti.

La setticemia può iniziare con febbre, brividi, respirazione rapida e rapida frequenza cardiaca. I sintomi rapidamente progrediscono in shock con riduzione della temperatura corporea (ipotermia), bassa pressione arteriosa, confusione o altre variazioni dello stato mentale, problemi di coagulazione del sangue e macchie rosse sulla pelle (ecchimosi). Ci può essere anche una ridotta o assente diuresi.
Un esame fisico può presentare:

Bassa pressione sanguigna;
Bassa temperatura corporea o febbre;
Segni di malattie associate (come la meningite, epiglottite, polmonite o cellulite).
I test che possono confermare l’infezione includono:

Esame del sangue;
Esame delle urine;
Esame di qualsiasi lesione cutanea sospetta;
Conta piastrinica;
Test di coagulazione;
PT o PTT (Tempo di protrombina o Tempo parziale di protrombina);
Livelli fibrinogeni;
Gas nel sangue.

Se il medico sospetta che abbiate un’infezione delle vie urinarie, vorrà controllare le urine alla ricerca di segni di batteri.
Se avete una ferita che sembra infetta, l’esame di un campione delle sue secrezioni potrà essere utile per capire quale tipo di antibiotici è più indicato.
Il catarro espulso può essere esaminato per capire quale tipo di germe causa l’infezione.
Le radiografie usano radiazioni a bassa intensità e rappresentano un ottimo strumento per visualizzare i problemi dei polmoni. Le radiografie sono indolori e durano soltanto pochi minuti.
Le infezioni dell’appendice, del pancreas o dell’intestino sono visibili più facilmente con la TAC. Questa tecnologia proietta i raggi X con angolazioni diverse e li combina per elaborare immagini in sezione delle strutture interne dell’organismo. L’esame è indolore e di solito viene eseguito in meno di 20 minuti.
L'ecografia usa le onde sonore per produrre immagini visibili in tempo reale su un monitor. L’ecografia può essere particolarmente utile per diagnosticare infezioni della cistifellea o delle ovaie.
La risonanza magnetica può essere utile per diagnosticare infezioni dei tessuti molli, ad esempio un ascesso all’interno della spina dorsale. Questa tecnologia usa le onde radio e una calamita potente per produrre immagini in sezione degli organi interni.
La setticemia è una grave condizione che richiede una degenza ospedaliera, in un reparto di terapia intensiva. Fluidi e farmaci da prendere in via endovenosa servono per mantenere la pressione arteriosa costante. Servirà dell’ossigeno  e degli antibiotici per curare l’infezione. Plasma o altri prodotti del sangue possono essere dati per correggere eventuali anomalie di coagulazione.

Lo shock settico ha un alto tasso di mortalità, superiore al 50%, a seconda del tipo di organismi coinvolti. L’organismo interessato e la rapidità con cui la paziente è ricoverato in ospedale determinano il risultato. Possibili complicazioni possono essere sindrome da di stress respiratorio, shock settico e morte. La setticemia associata con i meningococci può portare a shock, collasso surrenale, e sindrome di Waterhouse-Friderichsen. Contattare un medico se:
Una persona ha la febbre, brividi, agitazione, ed è evidentemente malata;
Ci sono segni di sanguinamento sulla pelle;
Una persona malata ha cambiamenti dello stato mentale;
Se il bambino non ha ricevuto vaccinazioni.
Un adeguato trattamento delle infezioni localizzate può impedire la setticemia. Il vaccino per l’Haemophilus influenzae B (Hib) ha ridotto il numero dei casi di questo tipo di setticemia ed è un vaccino di routine raccomandato. I bambini che hanno avuto  la milza rimossa o che hanno malattie che danneggiano la milza, dovrebbero ricevere il vaccino pneumococcico. Le persone che sono a stretto contatto con qualcuno con la setticemia, preventivamente possono essere trattati con gli antibiotici.





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