domenica 20 dicembre 2015

IL PRURITO



Il prurito è un sintomo che può causare un significativo fastidio; se intenso, provoca il riflesso o il desiderio irrefrenabile di grattarsi, che a sua volta predispone ad infiammazioni ed escoriazioni, cui possono sovrapporsi infezioni secondarie dei tessuti lesi.
Esistono numerosi mediatori chimici e diversi meccanismi che concorrono ad indurre, trasmettere e mantenere tale sensazione. L'istamina, ad esempio, è uno dei mediatori più significativi: viene sintetizzata e immagazzinata nei mastociti cutanei ed è liberata in risposta a vari stimoli.
Il prurito può essere scatenato da diversi stimoli: un lieve tocco, una vibrazione o il contatto con fibre di lana. Può inoltre essere localizzato in zone circoscritte o generalizzato.
Molte malattie cutanee primitive causano prurito. Le cause più frequenti comprendono la secchezza della pelle (xerosi), la puntura di un insetto, la dermatite atopica (eczema), la dermatite da contatto (secondaria al contatto con un allergene) e l'orticaria. La pelle può essere pruriginosa anche in caso di lichen simplex cronico, psoriasi, pediculosi, scabbia e infezioni micotiche cutanee (dermatofitosi).
Il prurito può anche essere un sintomo di malattie sistemiche, con o senza manifestazioni cutanee associate. Tra le cause più comuni vi sono reazioni allergiche (a farmaci, alimenti, morsi e punture), colestasi, insufficienza renale ed epatica. Cause sistemiche di prurito meno frequenti comprendono ipertiroidismo, ipotiroidismo, diabete, dermatite erpetiforme, anemia sideropenica, linfoma di Hodgkin e policitemia vera. Durante la gestazione, il prurito può essere dovuto a tre condizioni principali: colestasi gravidica, Herpes gestationis e dermatite polimorfa della gravidanza.
Il prurito può anche essere indotto dall'impiego di certi farmaci, in grado di innescare una reazione allergica o indurre direttamente prurito mediante la liberazione di istamina. A provocare tale sintomo sono più comunemente morfina, aspirina, barbiturici, penicillina, antifungini, agenti chemioterapici e alcuni mezzi di contrasto somministrati per via endovenosa.
Altre cause di prurito sono neuropatiche (connesse a patologie del SNC o del sistema nervoso periferico; es. sclerosi multipla e infezione da Herpes Zoster) e psicogeniche (associate a malattie psichiatriche; es. depressione clinica, ansia e varie forme di psicosi).
Il prurito può essere alleviato da farmaci topici o sistemici, da scegliere in base alla causa. Inoltre, può essere utile limitare la durata e la frequenza dei bagni (da eseguirsi con acqua tiepida e detergenti delicati), evitare potenziali irritanti (es. vestiti stretti o di lana) e utilizzare emollienti/idratanti per ripristinare la funzione barriera della cute.
Dopo la scoperta delle molecole alla base del prurito, è stato ricostruito il circuito nervoso che spinge a grattarsi. La 'centralina' che lo attiva si trova nel midollo spinale e la sua scoperta, pubblicata sulla rivista Science, si deve ai ricercatori coordinati da Steeve Bourane, dell'istituto californiano Salk.

Gli scienziati hanno dimostrato che la sensazione del prurito innescata in modo meccanico, per esempio se una mosca si posa su un braccio, stimola neuroni diversi rispetto a quelli che entrano in funzione dopo una puntura di insetto. Questi ultimi infatti sono messi in azione per via chimica.

''È il primo studio che rivela la presenza di un percorso nervoso specifico per questa particolare sensazione'', spiega uno degli autori, Martyn Goulding. "Il circuito molto probabilmente si è evoluto per rilevare la presenza delle punture degli insetti sulla pelle e la sua 'iperattivazione' provoca un aumento dell'impulso di grattarsi simile a quello delle persone che soffrono di prurito cronico".

Identificato nei topi, il circuito è formato da cellule chiamate neuroni 'intermediari' che trasmettono le informazioni sensoriali della pelle, grazie a una proteina messaggera chiamata Npy. ''In futuro", dice Bourane, "potremmo modificare l'attività di questi neuroni per aiutare le persone che soffrono di prurito cronico''.

Sappiamo che non possiamo resistere, ma non il perché. Decine di studi hanno cercato di svelare il mistero. Secondo i più recenti, lo stimolo a grattarsi deriva da un’area della colonna vertebrale, il tratto spinotalamico, in cui sono presenti neuroni suscettibili alle sostanze pruriginose. Scienziati americani hanno anche identificato una molecola, chiamata Nppb, che fungerebbe da «messaggera» del prurito, inviando il segnale dalla periferia del corpo al cervello attraverso una sala di comando, chiamata corno dorsale. Al di là delle ipotesi, ci sono due certezze. Il prurito, quando non è un fatto transitorio (e in questo caso non deve destare preoccupazione) è un campanello d’allarme che non va mai sottovalutato, perché segnala che qualcosa, nel fisico o nella psiche, non va. Secondo: si tratta di un sintomo molto generico e talvolta difficile da interpretare.



Il prurito può avere tre tipi di cause: dermatologiche, quando il sintomo origina da una malattia che colpisce la pelle, neurogeniche o neuropatiche, cioè dovute a disturbi dei nervi sensoriali periferici, oppure psicogene, ossia legate ai centri del prurito localizzati nel sistema nervoso centrale. «Nel primo caso, il sintomo può essere associato a malattie molto diffuse, come eczemi, dermatiti, psoriasi, orticaria, allergie, o rare, come il lichen planus, che colpisce l’1% della popolazione», spiega Luigi Naldi, dermatologo dell’azienda ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo e presidente del Centro Studi Gised.
«Altre cause frequenti che riguardano la pelle sono: punture di insetti, eritemi solari, infestazioni da parassiti (come scabbia o pediculosi), secchezza della pelle. Quest’ultima è una condizione chiamata xerosi, tipica soprattutto degli anziani e di chi soffre di dermatite atopica, una malattia infiammatoria cronica che compare in genere da bambini. In pratica la pelle vede ridotta la sua funzione di barriera, la concentrazione d’acqua nello strato corneo si riduce e la cute reagisce desquamandosi e screpolandosi. E più la pelle si secca, più prude». Una delle cause più frequenti del prurito di origine neuropatica, invece, è la cosiddetta nevralgia post-erpetica, che segue la fase acuta dell’Herpes Zoster o fuoco di sant’Antonio (una riattivazione del virus della varicella), caratterizzata da dolore e/o prurito intenso. Anche l’artrosi, l’ernia e la sindrome del tunnel carpale, comprimendo e irritando i nervi periferici, possono dare prurito.

La terza tipologia, quella psicogena, comprende principalmente il prurito definito sine materia, cioè senza causa apparente: la pelle risulta integra e sana, gli esami sono in regola. «In circa quattro casi su dieci il prurito è una somatizzazione, cioè manifesta attraverso la pelle un disagio emotivo che non trova altra via di sfogo», chiarisce Anna Graziella Burroni, specialista in dermatologia e malattie veneree e presidente della Sidep (Società italiana di psicodermatologia). «Tipico delle personalità ansiose o depresse, il prurito psicosomatico coinvolge principalmente l’asse psiconeuroimmuno-endocrino, che collega il sistema nervoso, la produzione di ormoni e la risposta immunitaria dell’organismo. In questi casi, il dermatologo suggerisce delle strategie non solo per alleviare il prurito, ma anche per distrarre la mente dal pensiero del grattamento. Creme e pomate non agiscono solo a livello cutaneo, ma hanno anche una valenza psicologica, perché favoriscono il recupero del contatto fisico con se stessi e/o con le persone care, che possono partecipare alla terapia applicando il prodotto con un rilassante massaggio. Nei casi più seri, può essere consigliata anche una psicoterapia».

Il grattamento è un fenomeno naturale e, in parte, necessario: stimolando la liberazione di istamina da parte di cellule chiamate mastociti, da un lato attiva l’infiammazione locale che aumenta le difese della pelle, dall’altro alimenta il prurito, generando un circolo vizioso difficile da fermare. La conferma di questo meccanismo viene da uno studio condotto su topi alla Washington University School of Medicine di St. Louis (Stati Uniti), secondo cui strofinare vigorosamente la pelle, fino a indurre un lieve indolenzimento, attiva le fibre nervose che trasmettono il dolore. Il cervello reagisce rilasciando serotonina, un neurotrasmettitore utile a controllare il dolore, ma che intensifica il prurito creando una sorta di dipendenza.
C’è poi un grattamento psicologico che non ha nulla a che fare con il prurito, ma rientra nelle cosiddette attività derivate, come sbadigliare, passarsi le mani tra i capelli, accarezzarsi le orecchie. «Movimenti inconsci che segnalano un’emozione: imbarazzo, rabbia, noia, eccitazione sessuale», sottolinea Burroni.



Infine, il grattamento di riflesso: si vede qualcuno grattarsi, oppure si sente parlare di prurito, e le mani partono. Colpa dei neuroni specchio. Ma grattarsi è concesso? «Se l’atto dello strofinare la pelle procura sollievo e piacere oppure appaga un bisogno, nulla di male», risponde Naldi. «Tuttavia, quando intenso e ripetuto, può causare lesioni e ferite che espongono la pelle al rischio di infezioni. Grattarsi peggiora la situazione soprattutto negli atopici e in chi ha la pelle molto secca, perché causa un’ulteriore infiammazione. Se il fastidio è proprio insopportabile, meglio non usare le unghie e ricorrere al “rubbing”, lo sfregamento con i polpastrelli, che è meno traumatizzante».

In attesa di individuare una delle tante cause scatenanti si possono mettere in atto alcuni accorgimenti. La soglia del prurito si riduce abbassando la temperatura corporea. È importante quindi non sostare in ambienti chiusi dove l’aria è molto secca e riscaldata. Utile l’applicazione sulla pelle di compresse di cotone raffreddate (ma non umide, perché l’acqua, evaporando, secca la superficie epidermica peggiorando il problema). Anche una doccia fresca è efficace, avendo però l’accortezza di asciugarsi subito, tamponando delicatamente la pelle con un asciugamano. Se modesto, il prurito può trarre sollievo anche dall’applicazione di polveri aspersorie a base di talco e mentolo. Le creme emollienti e l’olio di mandorle dolci aiutano a lenire il fastidio, soprattutto se il prurito è associato a secchezza, e reidratano la cute. Inoltre, soddisfano un bisogno psicologico, sostituendo il rituale del grattamento con quello del massaggio.

Soluzioni molto utili, indipendentemente dalla causa scatenante, sono la fototerapia (l’esposizione controllata alla luce ultravioletta) e le varie tecniche di rilassamento, come lo yoga e il training autogeno, che distraggono dal grattamento. Per quanto riguarda i farmaci, in linea generale gli antistaminici (come desclorfeniramina, difenidramina, dimetindene, isotipendile, prometazina, tonzilamina) vanno usati quando la responsabile del prurito è l’istamina, quindi nei casi di orticaria e allergie. Negli altri casi non sono indicati, a meno che non si tratti di antistaminici sedativi, con azione calmante sul sistema nervoso centrale.
Creme, gel e pomate a base di cortisone (ormone steroideo secreto dalle ghiandole surrenali, dall’effetto antinfiammatorio) sono utili in tutti i casi di infiammazione accertata. Vanno bene per le dermatiti allergiche da contatto e irritative e, in generale, per gli eczemi e le punture d’insetto.

La capsaicina, un alcaloide derivato dal peperoncino, ha un effetto comprovato sul prurito di tipo neuropatico. Altri medicinali usati a seconda dei casi sono gli anestetici locali (benzocaina, lidocaina, procaina), che bloccano la trasmissione del prurito alle fibre nervose, gli antagonisti degli oppioidi, come naloxone e naltrexone, efficaci nel prurito generalizzato, e i neurolettici.

Il medico verifica la presenza di lesioni e altri sintomi, sia cutanei, come gonfiore, bolle, desquamazione, sia generici, per esempio febbre, sudorazione notturna, disturbi del sonno. Se la visita non è sufficiente a risalire alla causa, possono essere necessari alcuni esami di laboratorio e una biopsia cutanea. Tra gli esami del sangue, possono essere utili il dosaggio del ferro (l’anemia sideropenica è un’altra causa possibile di prurito) e una valutazione della funzione epatica e renale. Infine, vengono controllati i livelli di alcuni marcatori tumorali: certi tumori si manifestano attraverso questo sintomo».

Il prurito può essere anche una reazione al contatto o all’esposizione ad alcune sostanze: metalli come nichel, cobalto e cromo (usati per esempio nella produzione di pentole e bigiotteria), creme, prodotti di make up, tinture per capelli, saponi, vestiti in lana o tessuti sintetici. Alcuni cibi possono scatenare una liberazione di istamina: fragole, cioccolato, frutti di mare, pesce, frutta secca.






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