domenica 3 gennaio 2016

LA CIRCONCISIONE



La circoncisione è la più antica procedura chirurgica programmata del mondo. Lo storico anatomista e iperdiffusionista Grafton Elliot Smith ha suggerito che sia praticata da oltre 15.000 anni. Non vi è un chiaro consenso su come si sia diffusa in tutto il mondo. Una teoria ritiene che tale pratica sia iniziata in una zona geografica ben precisa per poi essere stata esportata altrove, altre invece sostengono che diversi gruppi culturali abbiano iniziato autonomamente. Nell'opera History of Circumcision del 1891, il medico Peter Charles Remondino suggerì che fosse iniziata come pratica per evirare, in maniera meno grave, un nemico catturato: la penectomia o la castrazione avrebbe probabilmente avuto un esito fatale, mentre una qualche forma di circoncisione lo avrebbe definitivamente segnato come sconfitto, lasciandolo però vivo per essere utilizzato come schiavo.

La storia delle migrazioni e l'evoluzione della pratica della circoncisione hanno seguito principalmente le culture dei popoli in due regioni distinte. Nelle terre a sud e ad est del Mediterraneo, iniziando con il Sudan e con l'Etiopia, la procedura è stata praticata dagli antichi Egizi e dai semiti e poi, in seguito, dagli ebrei e dai musulmani; questi ultimi l'hanno esportata fino a coinvolgere i bantu.

In Oceania, la circoncisione viene praticata dagli aborigeni australiani e dai polinesiani. Vi sono prove che sia stata praticata dai nativi americani, ma solo pochi dettagli in proposito sono disponibili.

Gli studi suggeriscono che la circoncisione fosse praticata nella penisola araba fin dal IV millennio a.C., quando i Sumeri e i Semiti si spostarono nella zona dell'odierno Iraq. La prima testimonianza storica della circoncisione proviene dall'Egitto: si tratta di una immagine scolpita nella tomba di Ankh-Mahor a Saqqara e risalente a circa il 2400-2300 a.C., che ritrae tale pratica eseguita su un adulto. La circoncisione era praticata dagli Egizi probabilmente per ragioni igieniche, ma era anche in parte legata alla loro ossessione per la purezza e veniva associata con lo sviluppo spirituale e intellettuale. Il significato ultimo della circoncisione tra gli Egizi resta oscuro, ma sembra che potesse essere considerata una pratica di grande prestigio ed importanza o un rito di passaggio all'età adulta. Veniva pertanto eseguita durante una cerimonia pubblica, in cui veniva sottolineata la continuità delle generazioni e l'elemento della fertilità. Potrebbe essere stato un segno di distinzione dell'élite: il Libro dei Morti egizio descrive come il dio del sole, Ra, abbia circonciso sé stesso.

La circoncisione trova un posto di rilievo anche nella Bibbia ebraica. La narrazione della Genesi, capitolo 17, descrive la circoncisione di Abramo, dei suoi familiari e degli schiavi, facendo di lui il primo individuo conosciuto ad essersi sottoposto alla procedura. Nello stesso capitolo, ai discendenti di Abramo viene comandato di circoncidere i loro figli l'ottavo giorno di vita. Molte generazioni più tardi, Mosè fu cresciuto nell'élite egizia, quindi la circoncisione era senza dubbio a lui familiare. Per gli ebrei del tempo, la circoncisione non era tanto un atto spirituale, ma un segno fisico della loro alleanza (berith) con Yahweh e un prerequisito per l'adempimento del comandamento di produrre prole. Oltre che promuovere la circoncisione come mandato religioso, gli studiosi suggeriscono che i patriarchi ebrei la raccomandassero anche per facilitare l'igiene del pene nei climi caldi e sabbiosi, come un rito di passaggio all'età adulta o come una forma di sacrificio di sangue.

Alessandro Magno conquistò il Medio Oriente nel IV secolo a.C., portando con sé anche i valori e la cultura greca. I Greci aborrivano la pratica della circoncisione, rendendo difficile la vita per gli ebrei circoncisi che vivevano con loro. Antioco Epifane mise fuorilegge la circoncisione, così come fece l'imperatore romano Adriano, contribuendo a provocare la rivolta di Bar Kokhba. Durante questo periodo della storia, la circoncisione ebraica si limitava alla sola rimozione di una parte del prepuzio e alcuni ebrei ellenizzati tentavano di nascondere la circoncisione allungando le parti esistenti dei loro prepuzi. Ciò fu considerato dai capi ebrei un problema serio e durante il II secolo d.C. iniziarono a cambiare i requisiti della circoncisione ebraica: venne richiesta la completa rimozione del prepuzio e sottolineata la visione ebraica della circoncisione come destinata ad essere non solo l'adempimento di un comandamento biblico ma anche un segno essenziale e permanente dell'appartenenza ad un popolo.

Il Vangelo secondo Luca fa un breve cenno della circoncisione di Gesù, ma tuttavia tale pratica non fa parte degli insegnamenti ricevuti da lui. Nelle sue lettere, l'apostolo Paolo parla della circoncisione come di un concetto spirituale, sostenendo che la procedura fisica non fosse più necessaria sia per i giudei che per i gentili convertiti al cristianesimo sulla base di quanto era stato deciso dal Concilio di Gerusalemme. Anche se non è menzionata nel Corano (scritto all'inizio del VI secolo d.C.), la circoncisione è considerata essenziale per l'Islam ed è quasi universalmente eseguita tra i musulmani.

Si ritiene che la pratica della circoncisione sia stata introdotta nelle tribù di lingua bantu dell'Africa da parte sia degli ebrei (dopo una delle loro numerose espulsioni dai paesi europei), sia dai Mori musulmani in fuga dopo la Reconquista spagnola del 1492. Le tribù bantu, nel XVI secolo, promuovevano ciò che è descritto nella legge ebraica, compresa la circoncisione, e alcuni elementi delle restrizioni dietetiche ebraiche.

Rispetto ai dettagli storici riguardanti la circoncisione in Medio Oriente, vi sono poche notizie verificabili circa tale pratica presso gli aborigeni australiani e i polinesiani. Ciò che è noto proviene da storie tramandate oralmente e dai racconti di missionari e esploratori. Per queste popolazioni, la circoncisione, è iniziata come un sacrificio di sangue e una prova di coraggio, per poi diventare un rito di iniziazione e di attestazione di virilità nei secoli più recenti. La rimozione del prepuzio veniva eseguito tramite conchiglie, e si pensa che l'emorragia venisse fermata tramite fumo di eucalipto.

Alcune popolazioni americane sono note per praticare la circoncisione. Cristoforo Colombo trovò tale pratica tra i nativi americani. Essa veniva praticata anche dagli Incas, dagli Aztechi e dai Maya. Probabilmente tale pratica iniziò presso le tribù del Sud America come un sacrificio di sangue o di mutilazione rituale allo scopo di provare il coraggio e la resistenza, e in seguito il suo utilizzo si è evoluto come rito di iniziazione.

La circoncisione è stato ritenuta solamente una procedura medica comune fino a tempi dell'epoca tardo vittoriana. Nel 1870, l'influente chirurgo ortopedico Lewis Albert Sayre, uno dei fondatori della American Medical Association, iniziò a praticarla come presunta cura in diversi casi di ragazzi che presentavano paralisi o significative difficoltà motorie. Egli riteneva che la circoncisione potesse migliorare tali problemi, in base alla teoria della "nevrosi riflessa" della malattia, con la consapevolezza che un prepuzio stretto avrebbe infiammato i nervi e causato quindi problemi sistemici. Durante gli stessi anni, la pratica della circoncisione è stata considerata anche per fini igienici: il prepuzio era ritenuto colpevole di ospitare le infezioni che causano smegma (una miscela di cellule della pelle lubrificanti). Sayre pubblicò studi sul tema e promosse fortemente tali teorie durnate numerose conferenze. I medici dell'epoca, sulla base dei lavori di Sayre, pensarono che tale pratica potesse prevenire o curare una vasta gamma di problemi, tra cui la masturbazione (ritenuta in tale epoca un grave problema in sé o comunque una reazione al fastidio indotto da piccole infezioni), la sifilide, l'epilessia, l'ernia, il mal di testa, il piede torto, l'alcolismo e la gotta. Entro la fine del secolo, sia in America che in Gran Bretagna, la circoncisione infantile era quasi universalmente raccomandata.

Dopo la fine della seconda guerra mondiale, la Gran Bretagna creò un sistema sanitario nazionale e così dovette assicurare che ogni procedura medica coperta da tale servizio fosse valida ed efficace. In un articolo del 1949 di Douglas Gairdner, Il destino del prepuzio, si sosteneva in modo convincente che i dati disponibili in quel momento mostravano che i rischi della procedura fossero superiori ai benefici noti. La circoncisione non fu quindi coperta dal sistema sanitario nazionale e i numeri di coloro che la praticavano scesero sia in Gran Bretagna che nel resto d'Europa. Nel 1970, le associazioni mediche nazionali australiane e canadesi emisero raccomandazioni contro la circoncisione infantile di routine. Negli Stati Uniti, l'American Academy of Pediatrics ha, nel corso dei decenni, rilasciato una serie di dichiarazioni in materia di circoncisione, a volte positive ed a volte negative.

Una correlazione tra circoncisione e riduzioni dei tassi di contrazione del virus HIV nei rapporti eterosessuali è stata suggerita nel 1986. L'evidenza sperimentale era necessaria per stabilire una relazione causale, quindi tre studi randomizzati controllati sono stati commissionati per ridurre l'effetto di eventuali fattori confondenti. Tali studi hanno avuto luogo in Sud Africa, Kenya e Uganda. Tutti e tre gli studi sono stati fermati in anticipo dalle rispettive commissioni di controllo per motivi etici, poiché gli uomini appartenenti al gruppo circonciso aveva un tasso più basso di contrazione dell'HIV rispetto al gruppo di controllo. In seguito, l'Organizzazione mondiale della sanità ha promosso la circoncisione per le popolazioni ad alto rischio, come parte di un programma globale per ridurre la diffusione del virus HIV, anche se alcuni hanno contestato la validità di tali decisioni. Il sito web Male Circumcision Clearinghouse fu formato da OMS, UNAIDS, FHI e AVAC per fornire indicazioni basate su prove attuali, informazioni e risorse che sostengono la circoncisione come una delle procedure da eseguire per la prevenzione dell'HIV.

In alcune culture, i maschi devono essere circoncisi poco dopo la nascita o durante l'infanzia o intorno alla pubertà, come parte di un rito di passaggio. La circoncisione è comunemente praticata nelle fedi ebraica e islamica.

La circoncisione è molto importante per l'ebraismo, con oltre il 90% dei fedeli che hanno eseguito la procedura per obbligo religioso. I fondamenti per la sua osservanza si trovano nella Torah della Bibbia ebraica, nel libro della Genesi (capitolo 17), in cui si menziona un patto tra Abramo e i suoi discendenti circa la circoncisione. La legge ebraica richiede che la circoncisione lasci il glande nudo quando il pene è flaccido ed è parte del rituale brit milà, che stabilisce che deve essere eseguita, solitamente dopo una serata di studio, da un circoncisore specialista (il mohel) l'ottavo giorno della vita di un neonato (con alcune eccezioni nel caso di cattive condizioni di salute). Durante la cerimonia viene annunciato il nome del bambino.

I convertiti al giudaismo devono essere circoncisi, mentre coloro che sono già circoncisi subiscono un rituale di circoncisione simbolica. Sebbene non sia richiesta dal giudaismo perché uno possa essere considerato ebreo, i fedeli ritengono che possono esserci gravi conseguenze spirituali negative se viene trascurato questo precetto. Con la procedura si rappresenta simbolicamente l'assunzione da parte dell'uomo della responsabilità di perfezionare l'opera del creatore, la natura stessa; a testimoniate sulla fedeltà al patto viene chiamato il profeta Elia, couli che secondo la Bibbia annuncerà la nascita del Messia, il quale è rappresentato da una sedia vuota portata nella stanza per l'occasione.

Nonostante tra i musulmani vi sia un dibattito aperto sulla questione se la circoncisione (chiamata khitan) sia o meno un obbligo religioso, essa è praticata quasi universalmente dai maschi musulmani. L'Islam basa la pratica della circoncisione sul capitolo diciassettesimo della Genesi, lo stesso capitolo biblico a cui fanno riferimento gli ebrei. La pratica non è tuttavia menzionata nel Corano, ma i credenti ritengono che sia una tradizione consolidata da parte dell'Islam e praticata dallo stesso profeta Maometto (successore di Abramo) e quindi la sua pratica è considerata una sunnah (tradizione del profeta). Per i musulmani, la circoncisione è una questione di pulizia, purificazione e controllo di sé (nafs). Non vi è accordo tra le molte comunità islamiche circa l'età in cui la circoncisione debba essere eseguita. Essa può essere effettuata subito dopo la nascita a fino a circa i quindici anni, ma l'età più frequente è tra i sei e i sette anni. La tempistica corrisponde con il completamento da parte del ragazzo della recitazione di tutto il Corano, e con l'arrivo dell'età in cui si assume la responsabilità della preghiera quotidiana o di fidanzamento. La circoncisione può essere celebrata all'interno della famiglia o come evento comunitario. La circoncisione è raccomandata, ma non obbligatoria, in caso di conversione all'Islam.

Nel Nuovo Testamento (Atti degli apostoli, 15), si afferma che il cristianesimo non richiede la circoncisione, tuttavia nemmeno la vieta. Nel 1442, i vertici della Chiesa Cattolica hanno dichiarato che tale pratica non è necessaria. I cristiani Copti praticano la circoncisione come un rito di passaggio. La Chiesa ortodossa etiope la richiede e vi è una prevalenza quasi universale tra gli uomini ortodossi in Etiopia. In Sud Africa, qualche confessione cristiana disapprova tale pratica mentre altre la richiedono ai propri fedeli.

Alcuni gruppi culturali africani, come gli yoruba e gli igbo della Nigeria, abitualmente circoncidono i loro figli neonati. La procedura è praticata anche da parte di alcuni gruppi culturali o da singole famiglie del Sudan, dello Zaire, dell'Uganda e del Sud Africa. Per alcuni di questi gruppi, la circoncisione sembra essere puramente culturale, senza che vi sia alcun particolare significato religioso o l'intenzione di distinguere gli appartenenti ad un gruppo. Per altri, tuttavia, la circoncisione può essere fatta come segno di depurazione o può essere interpretato come un simbolo di sottomissione.

Alcuni aborigeni australiani ricorrono alla circoncisione come una prova di coraggio e di autocontrollo, come parte di un rito di passaggio all'età adulta, che si traduce nella piena adesione sociale e cerimoniale. Essa può essere accompagnata dalla pratica della scarificazione del corpo, dalla estrazione dentaria e dalla subincisione del pene. La circoncisione è una delle tante prove cerimoniali richieste ad un giovane prima che si possa considerare abbastanza esperto per mantenere e tramandare le tradizioni culturali. Fortemente associata con la famiglia di un uomo, essa è parte del processo necessario per preparare un ragazzo a prendere moglie e formare la propria famiglia.

L'utilità della circoncisione, quando non è finalizzata a risolvere problemi funzionali, è oggetto di controversia. Sebbene alcune correnti nella medicina moderna sostengano questa pratica, la questione resta dibattuta e manca di analisi effettuate su un numero adeguato di soggetti e indipendentemente dalla cultura di provenienza.

Il dibattito include questioni etiche, come la liceità di circoncidere i neonati, che da adulti si trovano un corpo modificato senza volerlo. Si segnala che un tribunale finlandese ha dichiarato illegale la circoncisione infantile se non a fini terapeutici; un'analoga sentenza è stata emessa nel 2012 in Germania.

La diffusione di questa pratica negli Stati Uniti, anche quando non è indispensabile, è legata probabilmente ad alcune circostanze culturali che hanno contribuito ad accrescerne il favore tra medici e genitori. Per esempio, alcune ricerche risalenti al 1890 ritenevano d'aver dimostrato effetti benefici nella rimozione del prepuzio, pensando che la sua presenza fosse legata a casi di asma, epilessia, disfunzioni erettili, insonnia.

Guadagnarono credibilità anche alcune ricerche che mostravano una minore incidenza di cancro al pene e alla prostata nei circoncisi. Questo ha diffuso la pratica nei Paesi dell'America Centrale. È stato poi dimostrato che una buona igiene del glande (per rimuovere lo smegma) nei maschi non circoncisi basta per renderli equivalenti ai circoncisi per quanto concerne i rischi del cancro.



La circoncisione è un intervento che riguarda l'asportazione di una parte della pelle che ricopre il pene all'altezza del glande, il prepuzio. In condizioni normali il pene, fin dalla nascita, è interamente rivestito da uno strato di pelle, che si estende dalla base fino a ricoprire il glande. Sul glande il prepuzio presenta due strati, uno esterno ed uno interno: la parte interna è una mucosa che protegge la mucosa sul glande e ne conserva sensibilità ed umidità. La circoncisione consiste appunto nell'asportazione chirurgica di questo strato di pelle.

La circoncisione viene eseguita per motivi medici, religiosi e culturali. La principale motivazione per questa pratica chirurgica è quella religiosa. Un tempo si riteneva fosse anche una pratica particolarmente favorevole all'igiene, ma su questo punto stanno sorgendo ormai da molto tempo delle controversie, anche perché una corretta igiene con retrazione del prepuzio e lavaggio di eventuali secrezioni è sufficiente ad evitare infiammazioni.

La circoncisione chirurgica a scopo terapeutico è indicata in caso di fimosi (anomala ristrettezza del prepuzio), o in determinati casi di balanite o balanopostite, un'infiammazione di origine in genere batterica. In caso di frenulo corto, va valutato un intervento di frenuloplastica. Nei casi di eiaculazione precoce dovuta a motivi fisici e non psicologici, si può valutare un intervento di circoncisione.
L'intervento si effettua in day-hospital, dopo che il paziente è stato visitato da uno specialista (urologo, andrologo, eventualmente dermatologo); per il paziente adulto si ricorre ad anestesia locale, il prepuzio viene asportato con laser o bisturi. La ripresa della normale attività sessuale in genere è consigliata dopo circa un mese.

Quando il pene è in erezione il doppio strato di pelle che lo ricopre riesce a fornire la quantità di derma necessario a rivestirne la superficie aumentata, rispetto a quando è a riposo.

Una volta effettuata la circoncisione viene rimossa la pelle "eccedente" del prepuzio. Questo comporta delle conseguenze al livello del glande, che non è più protetto dal doppio strato di pelle. La sua superficie sviluppa uno strato di cheratina a funzione protettiva, che lo rende meno sensibile. Si crea anche una cicatrice anulare.
Se si considera che durante l'atto sessuale le stimolazioni maggiori provengono da prepuzio, frenulo e glande, si può capire come questa pratica abbia ripercussioni sulla vita sessuale.

Un gruppo di ricerca neozelandese ha pubblicato l’esito del suo studio su una rivista di pediatria specializzata, sostenendo che gli uomini circoncisi avrebbero meno probabilità di contrarre malattie a trasmissione sessuale come l’AIDS (HIV), l’herpes, la gonorrea, la clamydia ecc. rispetto ai non circoncisi.

Gli autori di questa ricerca, coordinati dal Dott. David Fergusson, hanno osservato 510 maschi per 25 anni e di questi 154 (30,2%) erano stati circoncisi; all’età di 21/25 anni a tutti i soggetti è stato sottoposto un questionario sulle loro abitudini sessuali e su una loro eventuale contrazione di malattie a trasmissione sessuale.

In media i soggetti hanno dichiarato di avere avuto 5,4 partner tra i 18 e i 21 anni ed 7,6 partner tra i 21 e i 25 anni. Il 77% di tutti i soggetti ha dichiarato di avere avuto rapporti non protetti e di essere indifferenti alla possibilità di contrarre un’infezione (abbastanza sconcertante di questi tempi!). Il dato tuttavia molto interessante è il seguente: tra i 18/21 anni e tra i 21 e i 25 anni i soggetti non circoncisi avevano una percentuale di rischio di contrarre infezioni maggiore di 3,1 volte rispetto ai soggetti circoncisi.

Questo rischio è risultato indipendente dalle condizioni sociali, mentre è risultato molto legato al numero di partner e al numero di rapporti non protetti. Gli autori della ricerca affermano che “se tutti i pazienti studiati fossero stati circoncisi si sarebbe verificata una riduzione del contagio del 50%”.

L’unico neo di questa ricerca risiede nel fatto che i risultati ottenuti si basano esclusivamente su risposte ad un questionario, tuttavia il suo pregio è stato quello di tenere conto dei diversi parametri in gioco nell’ottica di avere un’analisi statistica multivariata significativa.

La spiegazione del fatto che la circoncisione diminuisca il rischio di contrarre le malattie sessualmente trasmissibili è dovuta alle cellule del prepuzio, che sarebbero facilmente aggredibili da parte dei virus determinando così il contagio. Più precisamente sembra che siano i linfociti di tipo CD4+ ad essere sensibili all’infezione ed in particolare le cellule di Langerhans. Con la circoncisione queste cellule verrebbero eliminate diminuendo così il rischio di contrarre l’AIDS di circa 7 volte rispetto ai soggetti non circoncisi.

L'OMS e il Programma delle Nazioni Unite per l'AIDS/HIV (UNAIDS) affermano che la circoncisione maschile sia un intervento efficace per la prevenzione dell'HIV, ma deve essere effettuata da medici professionisti ben addestrati e in condizioni di consenso informato. L'OMS ha giudicato la circoncisione come un intervento di sanità pubblica conveniente nel rapporto costo/effetti per la prevenzione della diffusione del virus HIV in Africa, anche se non necessariamente più conveniente rispetto all'uso del preservativo. I Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie hanno stimato che la circoncisione neonatale sia valutabile positivamente nel rapporto costo/effetti per prevenire l'HIV negli Stati Uniti. La raccomandazione congiunta OMS/UNAIDS rileva, inoltre, che la circoncisione fornisce una protezione solo parziale dall'HIV e non dovrebbe comunque sostituire i metodi conosciuti di prevenzione.

I dati disponibili non indicano che la circoncisione possa fornire una protezione dall'HIV per le donne eterosessuali. Mancano, inoltre, dati relativi all'effetto che la circoncisione può avere sulla probabilità di contagio negli uomini che praticano sesso anale con partner femminili. Rimangono indeterminati anche gli eventuali benefici della circoncisione per gli uomini che hanno rapporti omosessuali.

Il Papillomavirus umano (HPV) è la malattia sessuale più comunemente trasmessa. Essa colpisce sia uomini che donne. Mentre la maggior parte delle infezioni risultano asintomatiche e vengono eliminate dal sistema immunitario, alcuni tipi di verruche genitali, se non trattate, possono favorire alcuni tipi di tumori, come le neoplasie della cervice uterina e il tumore del pene. Le verruche genitali e il tumore dell'utero sono i due problemi più comuni derivanti dall'infezione da HPV.

La circoncisione è associata ad una ridotta prevalenza dei tumori associati a infezione da HPV, il che significa che un uomo circonciso selezionato casualmente ha meno probabilità di essere trovato sofferente di tumori correlabili all'HPV rispetto ad un uomo non circonciso. Anche la probabilità di incorrere in infezioni multiple viene ridotta. Non vi è, tuttavia, una forte evidenza che indichi la riduzione del tasso di nuove infezioni da HPV, ma la circoncisione è correlata all'aumento della clearance del virus dal corpo. Ciò può spiegare il motivo di una così ridotta prevalenza dei tumori correlati all'HPV negli uomini circoncisi.

Anche se le verruche genitali sono causate dall'HPV, non esiste una relazione statisticamente significativa tra esse e la circoncisione.

I vari studi effettuati per valutare l'effetto della circoncisione sull'incidenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili sono giunti a conclusioni contrastanti. A 2006 una meta analisi ha trovato che per gli uomini circoncisi vi è una minore incidenza della sifilide, dell'ulcera molle e, probabilmente, dell'herpes genitale. Al 2010, una revisione dei dati di studi clinici ha scoperto che la circoncisione aveva ridotto l'incidenza di infezioni da HSV-2 (virus dell'herpes simplex, di tipo 2) del 28%. I ricercatori hanno trovato risultati diversi circa la protezione contro la Trichomonas vaginalis e la Chlamydia trachomatis e nessuna evidenza di protezione contro la gonorrea e la sifilide. Tra gli uomini aventi rapporti omosessuali, gli studi hanno riportato scarsi risultati a favore di una certa protezione contro infezioni sessualmente trasmissibili diverse dall'HIV, con la possibile eccezione della sifilide.

La circoncisione avrebbe un effetto protettivo contro il rischio di tumore del pene, mentre, per le partner sessuali, contro il rischio di carcinoma del collo dell'utero. Il tumore del pene, tuttavia, ha una incidenza nei paesi sviluppati di un solo caso ogni 100.000, con tassi più elevati nell'Africa sub-sahariana (per esempio, 1.6 in Zimbabwe, 2,7 in Uganda e 3.2 in Swaziland, sempre per 100.000 persone). La circoncisione infantile sarebbe correlata ad una riduzione di rischio, in particolare del carcinoma invasivo a cellule squamose. Non vi è una correlazione tra la circoncisione in età adulta e il rischio di incorrere in cancro invasivo del pene. Si ritiene che ciò dipenda dal fatto che la circoncisione sia stata fatta come trattamento del tumore del pene o di una condizione precorritrice piuttosto che come una conseguenza della stessa circoncisione.

Importanti fattori di rischio per il cancro del pene includono la presenza di fimosi e l'infezione da Virus del papilloma umano, entrambi i quali appaiono meno frequentemente in seguito alla circoncisione. Infatti la probabilità di sviluppare questa neoplasia appare uguale tra i circoncisi e i non circoncisi che non hanno mai avuto fimosi. La circoncisione è anche associata ad una prevalenza ridotta di tipi cancerogeni da HPV negli uomini e ad un ridotto rischio di cancro cervicale (che è causato da un tipo di HPV) nelle partner femminili. Poiché il tumore del pene è raro e la procedura di circoncisione non è immune da rischi, tale pratica non viene ritenuta valida, in molti stati occidentali, come una misura profilattica di prevenzione.

A causa dell'epidemia di HIV/AIDS, l'Africa subsahariana può essere considerata come un caso speciale. La constatazione che la circoncisione possa ridurre significativamente la trasmissione femmina-maschio dell'HIV ha spinto le istituzioni mediche a promuovere tale pratica come metodo aggiuntivo per il controllo della diffusione del virus HIV. L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e l'UNAIDS (2007) consigliano la circoncisione come parte di un programma globale per la prevenzione della trasmissione dell'HIV in aree con alti tassi endemici.

La circoncisione può avere un'indicazione clinica nei casi di bambini affetti da fimosi patologica e nei maschi suscettibili di balanopostite cronica e infezioni ricorrenti del tratto urinario. L'Organizzazione Mondiale della Sanità consiglia la circoncisione, come misura preventiva, per gli uomini sessualmente attivi appartenenti ai gruppi con alto rischio di contrarre l'HIV.
La circoncisione è controindicata nei bambini che presentano alcune anomalie della struttura degli organi genitali, come ad esempio l'apertura uretrale fuori luogo (nota come ipospadia ed epispadia), la curvatura della testa del pene (incordamento) o genitali ambigui, poiché il prepuzio può essere necessario per effettuare un intervento di chirurgia ricostruttiva. La circoncisione è controindicata anche nei neonati prematuri e in coloro che non sono clinicamente stabili e in condizioni generali di buona salute. Se un individuo, bambino o adulto, è noto per avere o ha una storia familiare di gravi disturbi della coagulazione del sangue (come l'emofilia), si raccomanda che il sangue sia esaminato per i fattori della coagulazione prima di iniziare l'intervento di circoncisione.

Nella circoncisione infantile, alcuni strumenti come la clamp Gomco (o Yellen), il dispositivo Plastibell e la clamp Mogen sono comunemente utilizzati negli Stati Uniti e in molti altri paesi. Questi interventi seguono la stessa procedura di base. In primo luogo, viene stimata la quantità di prepuzio da rimuovere. L'operatore, quindi, lo apre tramite l'orifizio prepuziale. Successivamente viene inserito il dispositivo di circoncisione (ciò, a volte, richiede una fenditura dorsale), che rimane in sede fino a quando il flusso di sangue si è fermato. Infine, il prepuzio viene amputato. Per gli adulti, la circoncisione viene spesso eseguita senza pinze e con dispositivi alternativi non chirurgici, come il dispositivo ad anello elastico radiale a compressione controllata.

La procedura di circoncisione provoca dolore e per i neonati questo dolore può interferire con l'interazione madre-bambino o causare altri cambiamenti comportamentali. Per questa ragione il ricorso all'analgesia è raccomandato. Il dolore che incorre in una procedura ordinaria può essere gestito grazie a metodi farmacologici e non. I metodi farmacologici, come le iniezioni localizzate o le creme analgesiche, sono ritenuti sicuri ed efficaci. Il blocco nervoso e il blocco del nervo dorsale del pene sono i metodi più efficaci nel ridurre il dolore, anche paragonati all'anestesia locale mediante lidocaina-prilocaina (EMLA). Quest'ultima si è dimostrata più efficace di un placebo. Si è notato che le creme possano causare irritazione alla pelle dei neonati con un basso peso; pertanto, per questo gruppo di neonati, ci si orienta verso le tecniche di blocco nervoso del pene.

Per i neonati, i metodi non farmacologici, come l'uso di una sedia comoda imbottita e il ciuccio al saccarosio, sono più efficaci nel ridurre il dolore rispetto ad un placebo, ma l'American Academy of Pediatrics (AAP) afferma che tali metodi siano insufficienti da soli e dovrebbero essere utilizzati come integrazione di tecniche più efficaci. Una procedura rapida riduce la durata del dolore; si è dimostrato che l'uso della clamp Mogen permetta di portare a termine la procedura in un tempo inferiore e quindi diminuire lo stress indotto dal dolore. I dati disponibili non indicano che sia necessaria una gestione del dolore post-procedurale. Per gli adulti, l'anestesia generale è un'opzione e la procedura richiede un periodo di astinenza da 4 a 6 settimane dalla masturbazione o da un rapporto per consentire alla ferita di guarire.

La circoncisione neonatale è generalmente un intervento sicuro, se eseguito da un professionista con esperienza e in condizioni asettiche. Le complicanze acute più comuni sono il sanguinamento, l'infezione e la rimozione in eccesso o in difetto del prepuzio. Queste complicazioni si verificano in meno dell'1% delle procedure e costituiscono la stragrande maggioranza di tutte le complicanze acute legate alla circoncisione che si possono registrare negli Stati Uniti. Complicanze minori sono riportate nel 3% delle procedure. Un tasso di complicanze specifico è difficile da determinare a causa della scarsità di dati e dell'incoerenza nella loro classificazione. Le complicanze sono maggiori quando la procedura viene eseguita da un operatore inesperto, in condizioni non sterili o quando il bambino è in età avanzata.

Complicanze acute significative accadono raramente, e si verificano, negli Stati Uniti, in circa 1 procedura neonatale su 500. Complicanze molto gravi sono abbastanza rare e sono spesso riportate in letteratura come casi individuali. La mortalità è stimata in 1 caso ogni 500.000 procedure neonatali condotte negli Stati Uniti.

La circoncisione non sembra poter diminuire la sensibilità del pene, danneggiare la funzione sessuale o ridurre la soddisfazione sessuale. Tuttavia, nel 2010, la Royal Dutch Medical Association afferma che "complicanze nel campo della sessualità" sono state segnalate. La procedura può inoltre comportare rischi per quanto concerne la risposta al dolore per i neonati, l'angoscia da castrazione per i ragazzi nella fase fallica e una insoddisfazione per il risultato. Per evitare danni psicologici si ritiene prudente evitare la pratica dopo il primo anno di vita e fino all'adolescenza, soprattutto se è già avvenuta in qualche forma la scoperta della masturbazione, anche nel caso in cui quest'ultima potrebbe essere la causa di alcune piccole irritazioni.

I tassi di circoncisione neonatale di routine nel corso del tempo hanno variato in modo significativo in base al paese. Negli Stati Uniti, le indagini di dimissione ospedaliera stimano valori vicini al 48,3% intorno al 1990, 61% nel 2000, ed intorno al 56,6% nel 2008. Queste stime sono inferiori ai tassi reali, in quanto non contano le circoncisioni non ospedaliere o le procedure eseguite per necessità mediche. Il Canada ha visto un lento declino a partire dai primi anni settanta, forse per via delle dichiarazioni della AAP e della Canadian Pediatric Society emesse nel 1970, che spiegavano che la procedura non era clinicamente indicata. In Australia il tasso è diminuito tra gli anni settanta e gli anni ottanta, ma è in lento aumento a partire dal 2004. Nel Regno Unito, la prevalenza è di circa il 25% nel 1940, ma è diminuita drasticamente dopo che il National Health Service (NHS) non ha più coperto le spese dell'intervento. La prevalenza in Corea del Sud è aumentata notevolmente nella seconda metà del XX secolo, passando da valori vicino allo zero, registrati attorno al 1950, a circa il 60% nel 2000, con le crescite più significativi degli ultimi due decenni di quel periodo di tempo. Questo è probabilmente dovuto all'influenza degli Stati Uniti, che hanno istituito una fiduciaria per il Paese dopo la seconda guerra mondiale.

Le istituzioni mediche possono influenzare il tasso di circoncisione neonatale in un paese, decidendo se i costi della procedura siano a carico dei genitori o devono essere coperti da assicurazione o per mezzo di un sistema sanitario nazionale. Politiche che mettono i costi a carico dei genitori portano a minori tassi di circoncisione neonatale. Il calo dei tassi nel Regno Unito è un esempio. Un altro è relativo agli Stati Uniti, dove si possono comparare i tassi dei diversi stati in cui i costi sono coperti dal programma Medicaid rispetto a quelli dove sono a carico dei privati. Modifiche ai vari indirizzi sono guidate dai risultati delle ricerche, dalla politica, dalla demografia e dalla cultura della comunità.

Esistono varie tecniche per ripristinare il prepuzio, con stiramento della pelle ("restoring"), che si allunga fino a eguagliare un pene non circonciso, e chirurgiche. Il completamento del "restoring" può richiedere anche cinque anni.

Il rapporto costo-efficacia della circoncisione è stato studiato al fine di determinare se la politica di circoncidere tutti i neonati o fornire la prestazione a prezzi agevolati, possa comportare una riduzione nella spesa sanitaria pubblica. Essendo l'AIDS una malattia incurabile e di costosa gestione, si ritiene utile studiare la possibilità che la circoncisione possa ridurre la sua diffusione in alcune parti dell'Africa con tassi endemici di HIV e bassa prevalenza di circoncisi. Diverse analisi hanno concluso che i programmi che sostengono la circoncisione per gli uomini adulti in Africa sono convenienti e in alcuni casi comportano un risparmio. Per il Ruanda, è stato dimostrato che la circoncisione ha un buon rapporto costo-efficacia per un vasto gruppo di persone di età differente, dai neonati agli adulti, con i maggiori risparmi ottenuti se la procedura viene eseguita nel periodo neonatale, per via del minor costo della procedura e per il maggior lasso di tempo in cui il rischio di infezione da HIV è inferiore. Tale pratica, utilizzata al fine di ridurre la diffusione del virus HIV, è stata trovata utile in Sud Africa, Kenya, Uganda, con un risparmio stimato sui costi di miliardi di dollari in 20 anni. Hankins et al. (2011) stima che un investimento di 1,5 miliardi di dollari nella circoncisione per adulti in 13 paesi africani ad alta priorità, produrrebbe un risparmio di 16,5 miliardi dollari.

Il rapporto costo-efficacia complessivo della circoncisione neonatale è stato studiato anche negli Stati Uniti, un contesto molto diverso rispetto all'Africa, sia per qualità e quantità delle infrastrutture di sanità pubblica, sia per disponibilità di farmaci e di tecnologia medica, oltre alla disponibilità a fare uso di tale tecnologia. Uno studio del CDC suggerisce che la circoncisione neonatale avrebbe una rilevanza economica positiva sulla società, considerando esclusivamente la sua efficacia nel diminuire il rischio di trasmissione dell'HIV nei rapporti eterosessuali. L'American Academy of Pediatrics, nel 2012, raccomandava che le spese per la circoncisione neonatale negli Stati Uniti non fossero a carico degli interessati ma fossero coperte da terzi, come il programma federale Medicaid o assicurazioni. Uno studio della Università Johns Hopkins del 2012, che ha considerato i benefici attribuiti alla circoncisione nella riduzione dei rischi da HIV, HPV, HSV-2 e IVU, ha calcolato che se il tasso di circoncisione negli Stati Uniti fosse sceso dal 55% al 10% (il tasso europeo), sarebbero aumentate le spese sanitarie di 407 dollari a maschio e di 43 dollari a femmina. Il costo della procedura è più elevato per un maschio più adulto che per un neonato.





Abbiamo creato un SITO
per Leggere Le Imago
Poni una Domanda
e Premi il Bottone il
Sito Scegliera' una Risposta a Random
Tra le Carte che Compongono il Mazzo
BUON DIVERTIMENTO
gratis

PER TABLET E PC

LE IMAGO
.

 ANCHE

PER CELLULARE


NON SI SCARICA NIENTE
TUTTO GRATIS


DOMANDA
CLIK
E
RISPOSTA

FAI VOLARE LA FANTASIA 
NON FARTI RUBARE IL TEMPO
 I TUOI SOGNI DIVENTANO REALTA'
 OGNI DESIDERIO SARA' REALIZZATO 
IL TUO FUTURO E' ADESSO .
 MUNDIMAGO
http://www.mundimago.org/
.

.

Nessun commento:

Posta un commento

Eseguiamo Siti e Blog a prezzi modici visita: www.cipiri.com .

Elenco blog Amici

  • L'ARTIGLIO DEL DIAVOLO - L'artiglio del diavolo è una pianta perenne rampicante che appartiene alla famiglia delle Pedaliacee. Il genere Harpagophytum è lo stesso del sesamo. Cre...
    1 settimana fa
  • DELUSIONE E RABBIA..... - Delusione e rabbia...tante volte nel mio cuore c'è solo questo. Una vita a lavorare sperando un domani migliore poi conosci una persona sbagliata ti spo...
    1 settimana fa
  • FARMACI come DROGHE - . Il destrometorfano (conosciuto con la sigla DMX) è un principio attivo contenuto in alcuni farmaci per la cura del raffreddore ma se assunto in grandi ...
    2 mesi fa
  • IL PIERCING FAI DA TE - Farsi un piercing da soli non è proprio un gioco da ragazzi e molto vasta è la gamma di rischi e gravi conseguenze che indurrebbero gli adolescenti a l...
    2 mesi fa
  • LA NUTRIA - Le nutrie vengono mangiate da sempre in Sudamerica. La loro carne è infatti reputata talmente prelibata che la si associa spesso a quella di lepre e con...
    2 mesi fa
  • IL CORRIDOIO DEGLI ICEBERG - L’ampio canale che va dalla Baia di Baffin, all’estremo nord, fino alla regione del Labrador e e all’isola di Newfoundland, per concludersi nell’Oceano ...
    2 mesi fa

Elenco blog amici

  • La SCHIAVITÙ dal WEB - *MOLTEPLICITÀ e DISSOLUZIONE* Lo dico per l’ennesima volta: la filosofia del pensiero plurale non ha niente a che fare con il relativismo e con lo sce...
    1 giorno fa
  • TRADIZIONI POLACCHE - La storia culturale della Polonia può essere fatta risalire al Medioevo. Nella sua interezza, essa può essere divisa nei seguenti periodi storici, filos...
    2 giorni fa
  • Stefano Rodotà, grazie professore - Le abbiamo voluto bene come a un padre Si dice “padri della patria” per indicare chi ha fatto da guida. Salutando Stefano Rodotà, dobbiamo dire addio a u...
    2 giorni fa
  • MAGNESIO - MAGNESIO: il minerale che aiuta a curare quasi tutto E’ lo scarto del sale, ma è indispensabile per l’attività di oltre 300 enzimi e svolge un ruolo fonda...
    3 settimane fa
  • Per La Tua Azienda - . [image: http://www.cipiri.com/] *Sono Web Designer , Web Master e Blogger . * *Creo il Vostro Sito Internet : * *Leggero e Responsive , **Visibile e Di...
    1 mese fa